Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).
Образувано е по касационна жалба от директора на РЗОК Бургас чрез пълномощника Р. Пейкова— гл. юрисконсулт против решение № 7401/08.10.2024 г. по адм.дело № 1198/2024 г. по описа на Административен съд – Бургас, с което е отменена Писмена покана № 02/РД-25-5455/04.07.2024 г., изх.№29-02-1060/05.07.2024 г. на директора на РЗОК Бургас, издадена на основание чл.76а, ал.3 от ЗЗО, за възстановяване на неоснователно получени суми в общ размер на 1633,20 лв. и е осъдена РЗОК Бургас, гр.Бургас, да заплати на МБАЛ „ЛАЙФ ХОСПИТАЛ“ ЕООД, гр.Бургас, сумата от 650 лв. - разноски по делото. Поддържат се доводи за неправилност на решението - отменителни основания по чл. 209 т. 3 АПК, поради което се иска отмяната му. Претендира за разноските по делото. Прави възражение за прекомерност на адвокатското възнаграждение на ответника.
Ответникът, МБАЛ „ЛАЙФ ХОСПИТАЛ“ ЕООД, гр.Бургас чрез адв.М.Желева, БАК, в писмен отговор взема становище за неоснователност на жалбата. Претендира за присъждане на адвокатско възнаграждение.
Представителят на Върховна касационна прокуратура дава заключение за неоснователност на жалбата.
Върховен административен съд, шесто отделение намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК и разгледана по същество за неоснователна по следните съображения:
Производството пред административния съд е образувано по жалба на дружеството срещу цитираната писмена покана. С нея на основание чл. 76а, ал. 2 ЗЗО е постановено връщане на неоснователно получени суми от лечебното заведение. Касае се за пациент, хоспитализиран в рамките на 30 календарни дни по една и съща КП в две различни лечебни заведения. Първата хоспитализация е била в МБАЛ Бургасмед ЕООД (от 07.02.2024 до 12.02.2024г.), а 19 дни след това се е наложило втора хоспитализация - в МБАЛ Лайф Хоспитал ЕООД (от 02.03.2024 до 07.03.2024г.), като в хипотезата на чл. 386, ал. 1 от НРД за МД за 2023-2025 г. е постановено връщане на сумата от второто лечебно заведение.
Съдът е разгледал по същество жалбата, която приел за основателна и отменил писмената покана. Установено е от приложената преписка, че при извършената проверка на двете хоспитализации в двете лечебни заведения не са констатирани нарушения при хоспитализацията, лечението и дехоспитализацията. Административният орган при това положение не е изложил мотиви защо приема, че следва да се възстанови сумата за лечението при втората хоспитализация, а не от първата и при съобразяване на съдебната практика в такива сходни случаи е отменил писмената покана изцяло.
Решението е правилно.
Разпоредбата на чл. 386, ал. 1 от НРД за МД за 2023-2025 г. предвижда, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Така цитирана уредбата налага извода, че не се заплаща лечение, което е извършено в нарушение на правилата на медицинското обслужване съгласно НРД, индивидуалния договор и закона, което нарушение се предполага в наложилия се кратък срок на повторна хоспитализация по същата КП. За целта следва да се извърши и проверка на двете хоспитализации, за да се установи къде е извършено нарушението.
В нарушение на чл. 35 от АПК, органът не е изяснил всички факти и обстоятелства от значение за случая - за това дали са били допуснати нарушения на относимите разпоредби на ЗЗО, Закона за здравето и НРД за МД за 2023-2025 г., включително на изискванията за хоспитализация и лечение, дали са спазени изискванията по КП и добрата медицинска практика, включително при изписването на пациента, и не е изложил надлежни по смисъла на закона мотиви защо се приема в случая, че е налице неоснователно получена сума от втората хоспитализация на пациента, която лечебното заведение следва да върне, а не от първата, извършена в друго лечебно заведение. По този начин остава неизяснен въпросът кое лечебно заведение е допуснало нарушението и в какво се състои то, т. е. не е установено кое от леченията не е проведено в съответствие с изискванията за поведение по клиничната пътека и поради това не подлежи на заплащане.
За да приложи правилно материалния закон, административният орган следва да установи съществуването на всички онези фактически основания, които законодателят е заложил като изисквания за извършване на медицинска дейност, в това число и извършването на проверка за изпълнение на диагностично - лечебния алгоритъм по съответната клинична пътека и при двете наложили се в рамките на 30 дни хоспитализации на здравноосигуреното лице.
Твърдението, че е представен протокол с констатация, че при първата хоспитализация не е допуснато нарушение на НРД е необосновано. В протокола за неоснователно получени суми е посочено, че хоспитализацията в МБАЛ Бургасмед ЕООД от 07.02.2024 до 12.02.2024г. е документирана в Протокол № 681. По административната преписка е представен Протокол № 681/31.05.2024 г. за проверка на МБАЛ Бургасмед ЕООД, но същия е издаден след протокола за проверка № 677 от 30.05.2024 г. и протокола за неоснователно получени суми № 678 от 30.05.2024 г. съставен на МБАЛ Лайф Хоспитал ЕООД, поради което не може да се установи дали се касае именно за този документ. Независимо от това изложената констатация, че по ИЗ 1886 от 07.02.2024 г. не са констатирани нарушения, не е достатъчно, за да се приеме, че е извършена дължимата проверка по чл. 386, ал. 1 от НРД за МД за 2023-2025 г. При тази проверка трябва да се извърши преценка при коя от хоспитализациите са били налице индикациите за извършването й, спазени ли са били медицинските критерии за хоспитализация и дехоспитализация, довършен ли е от изпълнителите на медицинска помощ диагностично-лечебният алгоритъм на съответната клинична пътека, как са осъществени медицинските дейности и доколко извършването им е било необходимо, за да бъде заплатен само един от случаите на хоспитализация по клиничната пътека. След като се е наложила повторна хоспитализация, то или при първоначалната не е било проведено дължимото лечение или при повторната не са били налице индикации за хоспитализация. Този въпрос не е изяснен от административния орган. Административното производство в случая е проведено при сериозно нарушаване на процесуалните правила, а писмената покана е издадена в нарушение на изискването за изясняване на всички факти и обстоятелства от значение за случая (чл. 35 АПК), което е довело до неправилно прилагане на материалния закон.
Предвид изложеното решението е правилно и като такова следва да бъде оставено в сила. Мотивите съм него се споделят на основание чл. 221, ал. 2 пр. последно АПК.
С оглед изхода на спора неоснователна е претенцията на касатора за присъждане на съдебни разноски. Такива се дължат на ответника по касация в размер на 600 лв., като възражението за прекомерност е неоснователно.
Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2 пр. първо АПК Върховен административен съд шесто отделение
РЕШИ
ОСТАВЯ В СИЛА решение № 7401/08.10.2024г. по адм.дело №1198/2024г. по описа на Административен съд – Бургас
ОСЪЖДА РЗОК Бургас, гр.Бургас, да заплати на МБАЛ „ЛАЙФ ХОСПИТАЛ“ ЕООД, гр.Бургас, ж.к. “Изгрев“, бул.“Димитър Димов“, Панорамен път, с ЕИК 147138653, сумата от 600 лв. (шестстотин лева) - разноски по делото
Решението е окончателно.