Производството по делото е по реда на чл. 208 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).
Образувано е по касационна жалба от директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - Бургас чрез пълномощника главен юрисконсулт Б. Василева срещу решение № 4473 / 24.11.2024г по адм. д. № 831 по описа за 2024г на Административен съд Пазарджик, с което по жалба от Многопрофилна болница за активно лечение „Бургасмед“ (МБАЛ „Бургасмед") ЕООД, гр. Пещера е отменена Писмена покана № 02/РД-25-6826 от 02.07.2024 г., издадена от Заместник - директора на РЗОК – Бургас. В жалбата се поддържат оплаквания за постановяване на съдебния акт при наличие на всички отменителни основания по чл. 209, т.3 от АПК. Оспорва се изводът на съда, че административният акт е издаден в нарушение на чл.35 от АПК. Касаторът обосновава законосъобразността му с точно прилагане на чл. 76а от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), чл. 386, ал. 1 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2023 - 2025 г. (НРД за МД за 2023-2026 г.) и мотивиране на изпълнителите на болнична помощ да извършват медицинските дейности в съответствие с утвърдените медицински стандарти и правилата за добра медицинска практика. Направено е искане за отмяна на решението и се претендира присъждане на разноски и юрисконсултско възнаграждение.
Ответникът УМБАЛ „Бургасмед" ЕООД гр.Пещера не изразява становище по касационната жалба.
Прокурорът от Върховна касационна прокуратура дава мотивирано заключение за неоснователност на касационното оспорване. Предлага съдебното решение да бъде оставено в сила.
Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал.1 АПК, в срока по чл. 211, ал.1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал.2 от АПК е неоснователна.
С решение 4473 / 24.11.2024г по адм. д. № 831 по описа за 2023г Административен съд Пазарджик е отменил по жалба на МБАЛ „Бургасмед" ЕООД гр.Пещера писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание № 02/РД-25-6826 от 02.07.2024 г., издадена от Заместник - директора на РЗОК – Бургас.
По делото е установено от фактическа страна, че със Заповед № РД-25-682 от 13.05.2024 г, на основание чл. 20, ал. 1, т. 2, чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, глава 20 и 21, и параграф 9 от НРД за МД за 2023-2025 год., Заместник -директорът на РЗОК Бургас, съгласно Заповед № РД – 09 – 44 от 22.07.2021 г, е наредил да се извърши проверка на МБАЛ „Бургасмед“ ЕООД със срок до 28.06.2024 год., вид и обхват – тематична, място на проверката – в лечебното заведение и по документи, с поставени задачи: 1. Контрол относно спазване на изискванията на НРД 2023 – 2025 год. и ЗЗО по отношение на дейността за месец април 2024 год. по Приложение № 2; 2. Внезапен контрол по време на предоставяне на болнична помощ в отделение по хирургия; 3. Контрол по писма от Управителя на лечебното заведение. 4. Контрол по доклади и справки от РЗОК – Бургас. Проверката е приключена със съставянето на Протокол № 701 от 05.06.2024г. и Протокол за неоснователно получени суми № № 702 от 05.06.2024 г.
Видно от констатациите в Протокол № 701 от 05.06.2024 г, ЗОЛ Т. Т. М. е хоспитализирана от 12.03.2024 год. до 15.03.2024 год. с ИЗ № 5264 в УМБАЛ „Бургас“ АД с изпълнен диагностично-лечебен алгоритъм на КП № 1 и от 13.04.2024 год. до 16.04.2024 год. с ИЗ № 5009 в МБАЛ „Бургасмед“ ЕООД по същата КП, а ЗОЛ Г. Г. П. е хоспитализирана от 01.04.2024 год. до 04.04.2024 год. с ИЗ № 6803 в УМБАЛ „Бургас“ АД, с изпълнен диагностично-лечебен алгоритъм на КП № 41.2 и от 09.04.2024 год. до 12.04.2024 год. с ИЗ № 4811 в МБАЛ „Бургасмед“ ЕООД,
В протокол за неоснователно получени суми № 702 от 05.06.2024 г. е посочено, че изпълнителят дължи възстановяване на суми получени без правно основание съгласно чл. 76 а от ЗЗО по Договор № 021372 от 24.10.2023 год. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури с НЗОК и извършване на клинични процедури по НЗО. Цитирано е като правно основание чл.386, ал. 1 от НРД за МД 2023-2025 г. и е прието, че сумата в размер на 836,00 лева по КП № 1 и сумата в размер на 974,16 лева по КП №№ 41.2 са заплатени неоснователно на МБАЛ „Бургасмед“ ЕООД гр. Пещера и следва да бъдат възстановени. Срещу протокола е подадено възражение от лечебното заведение, което не е прието и от Заместник -директора на РЗОК Пазарджик е издадена оспорената писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, № 02/РД-25-6826 от 02.07.2024 г, според която лечебното заведение следва да възстанови суми по сключен Договор № 021372 от 24.10.2023 г за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК в общ размер на 1810,16 лева.
За да отмени писмената покана, съдът е приел, че административният орган е допуснал нарушение на чл. 35 от АПК като не е изяснил фактите и обстоятелствата от значение за случая и в писмената покана и останалите изготвени в административното производство актове липсват мотиви и съображения относно избора на лечението, заплащането на което е прието за неоснователно. Според съда административният орган трябва да изследва историята и критериите, довели до нуждите за хоспитализация, т.е. да извърши комплексен медицински анализ на анамнезата на пациента и обективното му състояние, довело до хоспитализацията по една и съща клинична пътека, като се вземат предвид придружаващи заболявания и усложнения, настъпили вследствие на друго лечение, което не е проведено по приетия алгоритъм или други показатели, след което да установи, че не е имало нужда от повторна хоспитализация на двете лица. Тъй като такива констатации не са изложени в оспорената писмена покана, за възстановяване на получените суми по двете КП относно проведените лечения на двете здравноосигурени лица не е налице условието те да са получени без правно основание от лечебното заведение.
Решението е валидно, допустимо и правилно.
Първоинстанционният съд е установил и обсъдил относимите факти, които са обусловили издаването на административния акт. Съдебната проверка по чл. 168 АПК относно законосъобразността на оспорената писмена покана е извършена на всички основания по чл. 146 АПК. Мотивите на първоинстанционния съд се споделят от настоящия съдебен състав и не следва да бъдат повтаряни, поради което по силата на чл. 221, ал. 2, изречение второ от АПК касационната инстанция препраща към тях.
В отговор на касационните оплаквания следва да се отбележи, че съдът е констатирал липса на мотиви в процесната покана защо органът приема, че следва да се възстанови сумата за лечението при втората хоспитализация. При съобразяване на съдебната практика в сходни случаи административният съд правилно е отменил писмената покана изцяло. Съгласно чл.386, ал. 1 от НРД за МД 2023-2025 г, когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата клинична пътека в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по клиничната пътека след провеждане на проверка, освен ако в клиничната пътека е предвидено друго. Правната норма изисква да не се заплаща лечение, което е извършено в нарушение на правилата на медицинското обслужване съгласно НРД, индивидуалния договор и закона, което нарушение се предполага в наложилия се кратък срок на повторна хоспитализация по същата КП. Няма нормативно основание да се приеме, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му в друго лечебно заведение недължимо платени се явяват средствата на лечебното заведение за болнична помощ, в което е била втората хоспитализация. В тези случаи административният орган е длъжен да извърши проверка в съответствие със законоустановените му правомощия относно спазване на изискванията на съответната клинична пътека за извършване на медицинската дейност при всяка от хоспитализациите. Не може безкритично да бъде възприето, че единствено изтеклият срок от дехоспитализацията е критерий за липса на основание за получаване на сумата по съответната КП, защото здравословното състояние на всеки един пациент е динамично и зависи от много фактори, а лечебното заведение не може да откаже прием при наличие на индикации за това. Проверката на извършените медицински дейности е необходима именно с оглед преценката за основателност на заплатената сума за извършеното лечение по съответната КП, тъй като плащане се дължи само на изправното лечебно заведение.
Твърденията в касационната жалба не се свързват с некачествено предоставена медицинска помощ при двете хоспитализации, но след като по силата на НРД само на едно лечебно заведение е дължима стойността на КП, органът трябва да изложи мотиви кой от двамата изпълнители е получил без основание заплащане за осъщественото лечение на пациента. Само когато пациентът е бил дехоспитализиран и впоследствие хоспитализиран по една и съща КП в същото лечебно заведение в рамките на 30 дни, полученото два пъти плащане безусловно е неоснователно получено и подлежи на възстановяване по реда на чл. 76а от ЗЗО. Когато обаче не се установи нарушение при двете хоспитализации в различни лечебни заведения, както се поддържа от касатора в настоящия случай, правната и медицинската логика налагат извод, че е имало нужда от всяка от тях за постигане на адекватно медицинско обслужване на здравно осигурено лице, за което се дължи заплащане от НЗОК за извършеното лечение. В заключение, правилно е прието от съда, че при издаване на писмената покана е допуснато съществено нарушение на правилата за мотивиране, което е достатъчно за отмяна на оспорения административен акт като незаконосъобразен по смисъла на чл.146, т.2 от АПК.
При тези съображения и след като при извършена служебна проверка на съдебното решение настоящата инстанция не констатира пороци, съставляващи касационни основания за отмяната му, то следва да бъде оставено в сила.
С оглед изхода на спора акцесорната претенция за присъждане на разноски от страна на касационния жалбоподател е неоснователна, а предвид липсата на заявена такава от ответника, разноски не му се следват.
Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 1-во АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,
РЕШИ:
ОСТАВЯ В СИЛА решение № 4473/ 24.11.2024г по адм. д. № 831 по описа за 2024г на Административен съд Пазарджик.
РЕШЕНИЕТО е окончателно.