Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).
Образувано е по жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - Силистра, чрез процесуален представител В. Ц. П. против Решение №1288/18.11.2024 г. по адм. дело №203/2024 г. на Административен съд – Силистра, с което е отменена Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-1309-38/27.05.2024 г., издадена от директора на РЗОК - Силистра, присъдени са разноски. Изложени са мотиви за неправилност на съдебното решение поради нарушение на материалния закон и необоснованост – касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Моли решението да бъде отменено, като се постанови друго по същество на спора, с което да се отхвърли оспорването.
Ответникът - „МБАЛ – Силистра“ АД, чрез процесуален представител адв. Д. Чернев, в писмен отговор, оспорва касационната жалба като неоснователна и претендира за нейното отхвърляне, а решението като правилно да се остави в сила.
Представителят на Върховна касационна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба.
Върховният административен съд, шесто отделение намира, че касационната жалба е процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК от надлежна страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК и срещу акт подлежащ на касационно оспорване. Разгледана по същество, жалбата е неоснователна.
От фактическа страна, съдът е установил, че „МБАЛ – Силистра“ АД има сключен договор с НЗОК №ДП-1906-1/20.10.2023 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътека и/или извършване на амбулаторни процедури с НЗОК и/или извършване на клинични процедури с НЗОК. Със Заповед №РД-0911-50/16.02.2024 г., директорът на РЗОК – Силистра е разпоредил да бъде извършена проверка на „МБАЛ – Силистра“ АД на осъществени медицински дейности, обективирани в съответна документация за преценка на изпълнение на болнична медицинска помощ по съответни клинични пътеки.
Резултатите от проверката са били обективирани в протокол за неоснователно получени суми №РД-1305-9/07.03.2024 г. Установено е нарушение на чл. 374, ал. 1, т. 1, б.“б“ от НРД за МД 2023 – 2025 г. Направен е извод, че лечебното заведение не е извършило пълния обем от пакета медицински дейности и здравни грижи, включени в клиничната пътека КП №39, в чиято стойност се включват и две ежедневни визитации, при които се извършва медицински запис на протичане на заболяването (декурзус) по ИЗ №7691, 13427, 13426, 576 ЗА 2023 г. и 2024 г. Установено е, че изплатената сума от 5616.00 лева следва да бъде върната като получена без правно основание. Срещу същия протокол е било подадено възражение.
На лечебното заведение е била издадена писмена покана №РД-1309-38/27.05.2024 г., с която за извършеното нарушение на чл. 374, ал. 1, т. 1, б.“б“ от НРД за МД 2023 – 2025 г., се определят суми за възстановяване в размер на 5616.00 лева. Административен съд – Силистра е приел, че административният акт е издаден от компетентен орган, в предвидената от закона форма и е мотивиран. Установено е, че проверката по чл. 72, ал. 2 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) е извършена от неовластени лица, които не притежават съответната компетентност, в рамките на предоставените им правомощия, което се явява нарушение на процесуалния закон, води и до неправилно приложение на материалноправните норми, не е съобразено с целта на закона, и е основание процесната заповед да бъде отменена.
Решението е валидно, допустимо и правилно.
Административното производство е започнало въз основа на заповед №РД-0911-5-/16.02.2024 г. на директора на РЗОК - Силистра, с която е разпоредил извършването на проверка на „МБАЛ – Силистра“ АД и е определил нейния обхват – НРД за МД 2020 – 2022 г. и НРД за МД 2023 – 2025 г. Обхватът на проверката е от 19.02.2024 г. до 23.02.2024 г. и касае проверка на финансовата и медицинска документация в изпълнение на разпоредбите на ЗЗО, НРД за МД за 2020-2022г., НРД за МД за 2023 г. - 2025 г. По делото няма спор, че длъжностните лица контрольори, натоварени да извършат проверката, нямат образователно-квалификационна степен магистър по медицина (лекар). Това изискване е предпоставка за извършване на проверка в хипотезата на чл. 73, ал. 1, т. 7 ЗЗО, която норма регламентира правото на контролните органи по чл. 72, ал. 2 да проверяват съответствието на дейността на изпълнителите с критериите за достъпност и качество на медицинската помощ, посочени в НРД в съответствие с чл. 59в ЗЗО. В конкретната хипотеза възложената от органа проверка касае законосъобразното водене на медицинската документация във връзка с проведеното лечение на ЗОЛ в писмената покана, поради което изискването за притежаване на образователно-квалификационна степен магистър по медицина (лекар), не е необходимо за изброените в заповедта длъжностни лица - контрольори.
При осъществения контрол за законосъобразност съдът правилно е приел, че актът противоречи на изискването на чл. 146, т.4 АПК, извършвайки контрол по същество, поради което първоинстанционното решение не е неправилно. При издаване на процесната писмена покана органът не е изпълнил изискването на чл. 146, т. 2 АПК, тъй като се констатира липса на изложени в акта фактически основания, които да обосновават приложението на нормата на чл. 374, ал.1, т.1, б."б" от НРД за МД за 2023-2025 г. и да сочат на осъществен състав на нарушение, поради което на основание чл. 76а, ал.1 от ЗЗО, стойността по КП №39 "Диагностика и лечение на бронхопневмония и бронхит при лица над 18-годишна възраст" по посочените ИЗ, да бъде възстановена.
При тези съображения и след служебна проверка на съдебното решение, настоящата инстанция не констатира пороци, съставляващи касационни основания за отмяната му и същото, като правилно, следва да бъде оставено в сила.
С оглед изхода на спора, своевременно направеното искане за присъждане на разноски от ответника по касация е частично основателно. Направените разноски пред първоинстанционния съд са му били присъдени. За касационната инстанция следва да му бъдат присъдени разноски в размер на 860 (осемстотин и шестдесет) лева съгласно договор за правна помощ и съдействие от 10.12.2024 г.
Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,
РЕШИ:
ОСТАВЯ В СИЛА Решение №1288/18.11.2024 г. постановено по адм. дело №203/2024 г. по описа на Административен съд – Силистра.
ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса да заплати на „МБАЛ – Силистра“ АД, ЕИК 118501906, сумата от 860 (осемстотин и шестдесет) лева, представляваща разноски за един адвокат за касационната инстанция.
Решението е окончателно.