Производството по делото е по реда на чл. 208 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).
Образувано е по подадена касационна жалба от „Многопрофилна болница за активно лечение - Здраве - Велинград” ЕООД, гр. Велинград ЕИК 200143491 чрез пълномощника адвокат Семерджиева против решение № 4901/19.12.2024 г., постановено по адм. дело № 557/2024 г. по описа на Административен съд – Пазарджик, с което е отхвърлена жалбата срещу Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание №13/РД-25ПП-26/29.04.2024г. издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) гр. Пазарджик. Изложени са оплаквания за неправилност на решението поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Според касатора при формиране на извода си, че писмената покана е издадена при спазване на процесуалните правила и материалния закон не е взел предвид разпоредбите на чл. 76а и чл.76б от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), доказателствата по делото за нивото на компетентност на лечебното заведение и заключението на съдебно-техническата експертиза. Като поддържа доводи за незаконосъобразност на писмената покана моли обжалваното съдебно решение да бъде отменено и да бъдат присъдени разноските за две инстанции.
Ответникът директор на РЗОК гр. Пазарджик, чрез процесуалния си представител юрисконсулт Гънина с подаден писмен отговор оспорва касационната жалба като неоснователна. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение.
Прокурорът от Върховна касационна прокуратура дава мотивирано заключение за неоснователност на касационната жалба.
Касационната жалба е процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК, от надлежна страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК.
След като я разгледа по същество, Върховният административен съд, шесто отделение, я намира за неоснователна по следните съображения:
Предмет на контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е издадената от директора на РЗОК – Пазарджик Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание №13/РД-25ПП-26/29.04.2024г, с която Многопрофилна болница за активно лечение - Здраве - Велинград” ЕООД, гр. Велинград поканена да възстанови сума в общ размер на 29 376 лева за отчетена медицинска помощ по КП № 220.2 с основна оперативна процедура с КСМП код 46410-04 - Операция на два и повече от два пръста (лъчи) на ръка, чието изпълнение е извън предмета на договор с НЗОК № 13/РД-29-430/07.11.2023г., за които е установено неспазване на условията по чл.33, т.1 и т.2, чл.381, ал.1, т.1 от НРД за МД 2023- 2025г. във връзка с чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО.
По делото от фактическа страна е установено, че със Заповед № 13/РД-24-71/20.02.2024г. на Директора на РЗОК – Пазарджик е наредено да бъде извършена проверка на „МБАЛ – Здраве - Велинград” ЕООД, със задача „Контрол по изпълнение на договорения пакет за болнична помощ в съответствие с общите и специални условия на НРД за МД за 2023-2025г. по индивидуалния договор № 13/РД-29-430/07.11.2023г. за оказване на БМП по КП/АПрг“ и „Контрол по изпълнение на индивидуалния договор № 13/РД-29-430/07.11.2023г. по време на хоспитализацията на ЗОЛ“. За извършената проверка е съставен Протокол №13/РД-24-71-1/18.03.2024г. Издаден е Протокол за неоснователно получени суми за неоснователно получени суми №13/РД-24-71-2/18.03.2024г., с който е констатирано, че от страна на „МБАЛ – Здраве- Велинград“ ЕООД се дължи възстановяване на суми, получени без правно основание, съгласно чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО. Констатирано е, че в 17 случая за периода от 27.09.2023г до 19.01.2024г ЗОЛ са приети за лечение и то е отчетено по КП № 220.2 с основна оперативна процедура с КСМП код 46410-04 - Операция на два и повече от два пръста (лъчи) на ръка, чието изпълнение е извън предмета на договора с НЗОК № 13/РД-29-430/07.11.2023г. Обосновано е неспазване на условията по чл.33, т.1 и т.2, чл.381, ал.1, т.1 от НРД за МД 2023- 2025г., вр. чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО, поради което изпълнителят на медицинска помощ следва да възстанови получената сума без правно основание за всеки отделен случай в размер на 1 728 лв., на обща стойност 29 376 лева.
Приети са като доказателства заявление от МБАЛ „Здраве - Велинград” ЕООД гр. Велинград № 13/29-02-1431/27.09.2023г. за сключване на нов индивидуален договор с приложен опис на КП и АПр, както и писмо вх. № 13/29-02-1431#2/20.10.2023г. с коригиран списък на клиничните пътеки, в който относно КП № 220.2 е посочено, че лечебното заведение ще я изпълнява с ограничение само на процедури с кодове по КСМП, сред които не фигурира код 46410-04.
Към преписката е приложен и отговор на директора на РЗОК Пазарджик във връзка с писмо на управителя на лечебното заведение изх.№ 13-2902-381/13.03.2024г, че невписването на код 46410-04 в предмета на индивидуалния договор не представлява техническа грешка.
Протоколите са редовно връчен на лечебното заведение и срещу тях в законоустановения 7-мо дневен срок постъпило писмено възражение с вх. №13/29-02-442#1/26.03.2024г. В процесната писмена покана възражението е обсъдено и прието за неоснователно.
За потвърдената писмената покана е обоснована законосъобразност поради издаване от компетентен орган, в рамките на правомощията му, в предписаната от закона форма и при липса на съществени нарушения на административнопроизводствените правила, при спазване на материалните разпоредби и целта на закона относно основанието за издаване на поканата. Прието е, че касаторът не е изпълнил задълженията си по чл. 33, т.1 и т. 2 от НРД за МД 2023-2025, като е извършил хирургични процедури и лечение на пациенти с код 46410-04 като е отчитал този код в информационната система на НЗОК, за което е получил съответното заплащане при липса на договорена медицинска дейност с код 46410-04. Този извод е базиран на събраните по делото писмени доказателства и приетите заключения на съдебномедицинска и съдебно-техническа експертизи.
Решението е валидно, допустимо и правилно.
Законосъобразен е изводът на съда, базиран на анализ на клаузите на НРД за МД 2023-2025г, на чл. 1, ал. 1 от индивидуалния договор № 13/РД-29-430/07.11.2023г в сила от 01.09.2023г, на описанието на КП 220.2 „Оперативни процедури в областта на раменния пояс и горния крайник с голям обем и сложност при повече от един пръст (лъч)“ към Приложение № 17 от НРД за МД 2023-2025г и представените по делото писмени доказателства, че описаните в процесната писмена покана процедури са отчетени по КП № 220.2 с основна оперативна процедура с КСМП код 46410-04 „Операция на два и повече от два пръста (лъчи) на ръка“, чието изпълнение е извън предмета на договора. Правилно и обосновано е прието, че не са спазени изискванията на чл. 381, ал.1, т.1 от НРД за МД 2023-2025, според която НЗОК заплаща на изпълнител на БМП за случай по КП при наличие на условието отчетената КП да е включена в предмета на договора между НЗОК и изпълнителя на БМП и да е извършена от специалисти, посочени в приложение № 1 към договора по съответната КП. След като е заплатена медицинска дейност по КП, която не е договорена за плащане от НЗОК, тя се явява недължимо платена, т.е. получените средства са без правно основание и подлежат на възстановяване по реда на ЗЗО и НРД. Безспорни, но ирелевантни за преценката за дължимост на сумите са обстоятелствата, че с оглед приетото заключение на съдебномедицинската експертиза пациентите са приети и лекувани, съгласно медицинския стандарт и алгоритъм, както и че болничното заведение е от III-то ниво на компетентност.
Съгласно чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, посочен като правно основание в Писмена покана с изх. №13/РД-25ПП-26/29.04.2024г. на директора на РЗОК Пазарджик, в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Хипотезата на чл. 76б от ЗЗО предвижда също възстановяване на сумите, получени без правно основание, но когато това е станало вследствие на нарушение на този закон - ЗЗО или НРД, като на нарушителя се налага и наказание определено в този закон – ЗЗО, или в НРД. Няма законово задължение в ЗЗО, когато при проверката са констатира нарушение на ЗЗО и/или НРД органът да изпълни задължително процедура по чл. 76б от ЗЗО, още повече, че няма забрана да се възползва от основанието по чл. 76а от ЗЗО. В тази връзка изложените доводи в касационната жалба относно издаването на писмената покана преди влизане в сила на наказателно постановление са неотносими към предмета на спора.
Неоснователни са възраженията на касатора, че съдът не е коментирал установената чрез експертиза възможност медицинската дейност с код 46410-04 да се отчита без поява на грешка. В съдебното решение е посочено, че след 01.11.2022г., съгласно указанията на НЗОК, лечебните заведения са длъжни да отчитат медицинските процедури по оказаната болнична медицинска помощ само със седемцифрени кодове по КСМП, изброени в НРД за МД. От експертното заключение е видно, че при отчитане на дейност с въвеждане на код, включен в НРД, не се появява грешка. След като касаторът е отчитал дейност с код, който е част от НРД, няма как информационната система на НЗОК да отчете грешка. В случая е безспорно, че е отчетеният код на дейност 46410-04 фигурира в НРД и отговаря на КП № 220.2, но е извън предмета и обхвата на индивидуалния договор. С оглед на това с процесната писмена покана на лечебното заведение законосъобразно е предписано да заплати посочените в нея неоснователно получени суми. Не се констатират и наведените в касационната жалба оплаквания за нарушения при издаването й относно срока по чл.26, ал.7 от Инструкцията по приложението на чл. 72, ал.2-8 от Закона за здравното осигуряване, който не е преклузивен.
Оплакването за необоснованост на съдебния акт също не може да бъде споделено. Необосноваността като касационно основание опорочава формирането на вътрешното убеждение на съда в насоките, които не са нормирани от закона. Такива са грешките при прилагане на правилата на логическото мислене, на опитните правила, на каузалните връзки между явленията и др. Грешки от такова естество не са допуснати от решаващия съд. Фактическата обстановка е точно установена и подведена под вярната правна квалификация, като формираните изводи се основават на събраните доказателства.
По изложените съображения за обжалваното съдебно решение не са налице касационни основания за отмяна и то следва да бъде оставено в сила.
При този изход на спора на касатора не се дължат разноски. Ответникът има право на такива за юрисконсултско възнаграждение пред касационната инстанция в размер на 50лв на основание чл.143, ал.3 от АПК във връзка с чл.228 от АПК в съответствие с чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ и чл. 25а, ал.3 от Наредба за заплащането на правната помощ. Разноските за първата инстанция са присъдени от Административен съд Пазарджик, които се дължат на Националната здравноосигурителна каса - юридическото лице, в структурата на което е ответният административен орган (§1, т.6 ДР на АПК).
Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,
РЕШИ:
ОСТАВЯ В СИЛА решение № 4901/19.12.2024 г., постановено по адм. дело № 557/2024 г. по описа на Административен съд Пазарджик.
ОСЪЖДА „Многопрофилна болница за активно лечение - Здраве - Велинград” ЕООД, ЕИК 200143491 със седалище и адрес на управление гр. Велинград, бул. „Съединение“ № 49 да заплати на Национална здравноосигурителна каса сумата 50 (петдесет) лв за юрисконсултско възнаграждение.
Решението е окончателно.