Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).
Образувано е по касационни жалби против решение № 23845 от 18.11.2024 г. по адм. д. № 4234/2024 г. по описа на Административен съд София град.
Касационната жалба, подадена от Национална здравноосигурителна каса (НЗОК) гр. София чрез главен юрисконсулт Б. Шкодрева, е против частта от решението, с която НЗОК е осъдена да заплати на"Специализирана болница за активно лечение по акушерство и гинекология - Майчин дом" („СБАЛАГ – Майчин дом“) ЕАД сумата от 48120лв. за изпълнената, отчетена и заявена от болницата за плащане медицинска помощ по КП № 168.1 на 6 бр. пациенти поради неизпълнение на договор № 22-2459 от 25.02.2020г. за оказване на болнична помощ по КП и извършване на амбулаторни и клинични процедури; сумата от 11 128,65 лв. мораторна лихва върху главницата от 48120лв. на основание чл.86 ЗЗД, считано от 26-то число на месеца, следващ отчетния, до завеждането на иска, както и законната лихва върху същата главница от датата на подаване на исковата молба – 25.04.2024г. до окончателното плащане. Изложени са доводи за отменително основание по чл.209, т.3 от АПК. Оспорва се изводът на съда, че Вътрешни правила за дейността на комисията в ЦУ на НЗОК и реда за разглеждане на заявления за заплащане на КП № 168 (168.1 и 168.2), утвърдени от управителя на НЗОК, са нищожни. Поддържа се, че разрешенията за заплащане на КП № 168.1 по чл.351, ал.10 от Национален рамков договор за медицински дейности (НРД за МД) 2020-2022г са съобразени с утвърдените бюджетни средства за съответната календарна година и че лечебните заведения регулярно са информирани за невъзможността НЗОК да заплати дейност по КП 168.1 извън договорените обеми за годината. Твърди се, че по отношение на всяка от пациентките с извършени оперативни интервенции, за които искът е уважен, не са били налице основания за плащане на дейността. От съда се иска да отмени решението в обжалваната част и да постанови друго, с което да отхвърли исковата претенция в тази част. Претендира присъждане на разноски за касационната инстанция.
Ответникът „СБАЛАГ – Майчин дом“ ЕАД гр. София, чрез процесуалния представител адвокат Д. Попова в представен писмен отговор и в съдебно заседание оспорва жалбата като неоснователна.
Касационната жалба, подадена от „СБАЛАГ – Майчин дом“ ЕАД гр. София, чрез процесуалния представител адвокат Драгомирова, е против частта, от решението, с която е върнат предявения иск от „СБАЛАГ – Майчин дом“ ЕАД, срещу НЗОК за заплащане на изпълнената, отчетена и заявена от болницата за плащане медицинска помощ по КП № 168.1 на 14бр. пациенти в размер на 112 280лв, ведно със законната лихва за забава, поради неизпълнение на договор № 22-2459 от 25.02.2020г. за оказване на болнична помощ по КП и извършване на амбулаторни и клинични процедури. В жалбата са изложени оплаквания за неправилност на решението поради нарушение на материалния закон и необоснованост. Според касатора съдът правилно е ценил утвърдените от управителя на НЗОК Вътрешни правила, за нищожни, но неправилно е приел, че искът е недопустим поради бездействието на ищеца да оспори изричния или мълчалив отказ на управителя на НЗОК по подадените заявления по реда на чл. 145 и сл. от АПК, което не може да бъде преодоляно чрез предявяване на осъдителен иск по чл. 128, ал.1, т.3 от АПК. Моли за отмяна на решението и постановяване на друго за уважаване на обективно съединените искове за сумите 112 280 лв главница, 30 728лв лихви и законната лихва върху главницата от датата на предявяване на иска, както и за присъждане на разноски за двете съдебни инстанции.
Ответникът по тази касационна жалба НЗОК гр. София, чрез пълномощника си главен юрисконсулт Шкодрева я оспорва като неоснователна и моли обжалваното с нея решение да бъде оставено в сила. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение за касационната инстанция.
Прокурорът от Върховна касационна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на подадената от НЗОК касационна жалба. Намира за основателна касационната жалба на „СБАЛАГ – Майчин дом“ ЕАД гр. София и предлага съдебното решение в тази част да бъде отменено като се постанови ново, с което да се уважи исковата претенция.
Върховният административен съд, Шесто отделение, намира касационните жалби за процесуално допустими, като подадена от надлежни страни по смисъла на чл.210, ал.1 АПК и в срока по чл.211, ал.1 АПК.
Разгледани по същество, касационната жалба на НЗОК се явява неоснователна, а тази на „СБАЛАГ – Майчин дом“ ЕАД гр. София - основателна.
С обжалваното решение № 23845 от 18.11.2024 г. по адм. д. № 4234/2024 г. по описа на Административен съд София град е :
- Върнат предявеният иск от „СБАЛАГ – Майчин дом“ ЕАД, срещу НЗОК с искане касата да бъде осъдена да заплати изпълнената, отчетена и заявена от болницата за плащане медицинска помощ по КП № 168.1 на 14бр. пациенти в размер на 112 280лв, ведно със законната лихва за забава, поради неизпълнение на договор № 22-2459 от 25.02.2020г. за оказване на болнична помощ по КП и извършване на амбулаторни и клинични процедури и е прекратено производството по делото.
- НЗОК е осъдена да заплати на Националната здравноосигурителна каса да заплати на „СБАЛАГ – Майчин дом“ ЕАД сумата от 48120лв. за изпълнената, отчетена и заявена от болницата за плащане медицинска помощ по КП № 168.1 на 6 бр. пациенти поради неизпълнение на договор № 22-2459 от 25.02.2020г. за оказване на болнична помощ по КП и извършване на амбулаторни и клинични процедури; сумата от 11 128,65 лв. мораторна лихва върху главницата от 48120лв., считано от 26-то число на месеца, следващ отчетния, до завеждането на иска; законната лихва върху същата главница от датата на подаване на исковата молба – 25.04.2024г. до окончателното плащане, както и сумата от 7700 лева за направени разноски по делото.
От фактическа страна е установено, че между страните по делото е сключен договор с НЗОК № 22-2459/25.02.2020г. за оказване на болнична медицинска помощ по КП, извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури съгласно пакета от здравни дейности по Наредба № 9 от 2019г., подробно описани в чл.1 от договора. В чл. 40 от договора е посочена цената за оказване на медицинска помощ по всяка от тези пътеки, като за КП № 168 същата е 8000лв. С допълнително споразумение № 6 от 02.09.2020г. тази стойност е изменена на 8020лв. За описаните в исковата молба пациентки са подадени заявления за заплащане на медицинска помощ по КП № 168.1, извършена в периода 27.07.2021г. – 19.09.2022г. За всички 20 случая лечебното заведение е издало дебитни известия за плащане на стойност 8020лв. всяко, след като тези суми не са били включени в получените месечни известия за одобрените за плащане суми от НЗОК.
Първоинстанционният съд е приел, че в случая не е налице спор по изпълнение на договор, а спор по прилагането на подзаконов нормативен акт – НРД за МД за 2020-2022г, с чл. 351, ал.11 от който (обн. в ДВ, бр. 7 от 24.01.2020г.) е въведен разрешителен режим в ЦУ на НЗОК за извършване на дейности по КП № 168, по която са процесните хоспитализации. Обосновава, че искът в частта от 1-я до 14-я случай е недопустим, тъй като за тези пациенти е налице влязъл в сила отказ на управителя на НЗОК по подадените от ищеца заявления за плащане и бездействието му да ги оспори не може да бъде преодоляно чрез предявяване на осъдителен иск по чл. 128, ал.1, т.3 от АПК. Позовава се на съдебна практика в този смисъл.
В частта от 15-я до 20-и случай искът е приет за допустим и основателен. За тези случаи са събрани доказателства за издадени разрешения за извършване на дейността по КП № 168. За 15-та – 18-та хоспитализации според съда необосновано и незаконосъобразно не е заплатено проведеното болнично лечение в периода м. 01.2022 г.- м.02. 2022 г. , макар оперативните интервенции да са извършени преди или в деня на даване на разрешението по чл. 351, ал.10 от НРД. По мнението на решаващия съдебен състав издадените разрешения на управителя на НЗОК са условие за разплащане, но не и за извършване на оперативното лечение, което става по преценка на лекуващия екип. Идентични са мотивите за 19-та хоспитализация, за която има издадено разрешение за плащане и оперативната интервенция е извършена след изтичане на 30 дни от издаване на разрешението. Въведеният срок на валидност от 30 дни с чл.9 от Вътрешните правила, утвърдени от приети от управителя на НЗОК, съдът намира за неприложим с оглед нищожността на Вътрешните правила като приети от некомпетентен орган. Отказът за реално плащане по 20-та хоспитализация е счетен за незаконосъобразен доколкото има издадено разрешение за плащане и установената липса в медицинската документация на предоперативна епикриза при последващ контрол не е достатъчно основание за неплащане. Изводите за дължимост на плащанията по основание се базират на събраните писмени доказателства и заключението на съдебномедицинската експертиза, а тези по размер – на заключението на съдебно-счетоводната експертиза.
Решението с характер на определение, с което искът на лечебното заведение в размер на 112 280лв, ведно със законната лихва за забава е върнат като недопустим, е неправилно.
Съгласно чл. 45а, ал. 1 ЗЗО, административният договор с физически или юридически лица по чл. 45 (какъвто е индивидуалният договор между страните по делото) се сключва, изменя и прекратява съгласно закона, националните рамкови договори и анексите към тях, приети по реда на този закон. Нормата на чл. 45а, ал. 4 ЗЗО предвижда, че договорите, сключени между Националната здравноосигурителна каса, съответно Регионална здравноосигурителна каса, по чл. 45 с физически или юридически лица са административни договори.
В случая, противно на становището на първоинстанционния съд, спорът по предявените обективно съединени искове е относно изпълнението на договорни задължения, а не относно прилагане на административноправни норми.
В разпоредбата на чл.366, ал.10 от НРД е предвидено ежедневно подадената по електронен път информация да се обработва в информационната система на НЗОК. След окончателната обработка за календарен месец в срок до 15,00 ч. на седмия работен ден, следващ отчетния месец, РЗОК изпраща по електронен път на изпълнителя на БМП месечно известие, съдържащо одобрената и отхвърлената от заплащане дейност, лекарствени продукти и/или медицински изделия, заплащани от НЗОК извън стойността на КП/АПр/КПр, и съответните основания за отхвърляне, както и информация за стойностите за: заплащане на неизползваеми остатъчни количества от лекарствени продукти, отразени в приложение № 8е от Наредба № 4 от 2008 г., възстановяване по реда на Механизма по чл. 369. Съгласно чл. 366, ал. 12, т.5 от НРД за МД 2020-2022г, основание за отхвърляне от заплащане по подадените в електронен вид заявления за плащане по ал. 10 е наличие на основание за незаплащане, установено в чл. 348 и 351.
С нормата на чл. 351, ал.10 от НРД за МД 2020-2022 г (обн. в ДВ, бр. 7 от 24.01.2020г.) е въведен разрешителен режим в ЦУ на НЗОК за извършване на дейности по КП № 168. Волеизявлението на управителя на НЗОК не представлява индивидуален административен акт, годен за оспорване по съдебен ред, защото не инкорпорира властническо волеизявление и от него автоматично не произтичат непосредствени правни последици предвид регламентирания в НРД механизъм на заплащане на медицинските дейности чрез издаване на фактури след получаване на месечно известие от РЗОК, съдържащо одобрената и отхвърлената от заплащане дейност. В подкрепа на такъв извод е отсъствие на предвидена в закона процедура за издаване на акт за отказ за заплащане на суми за отчитане и заплащане на договорена дейност по оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки, който при това да подлежи на обжалване по административен ред. Правната характеристика на разрешението на управителя на НЗОК по чл. 351, ал.10 от НРД за МД 2020-2022г го отличава от самостоятелните актове за плащане на финансова помощ, предвидени като обжалваеми в Закона за управление на средствата от Европейските фондове при споделено управление и в подзаконовите нормативни актове по прилагане на Закона за подпомагане на земеделските производители, на които се позовава първоинстанционният съд. Неплащането на отчетени медицински дейности на ЗОЛ е юридически факт, който сочи на неудовлетворено притезание за частно вземане и неговото реализиране, и не може да бъде приравнено на административен акт - отказ. Доколкото не става въпрос за налагане на санкция или за покана за връщане на неоснователно получени суми, то съгласно правилото на чл.19 а, ал.1 и 2 АПК вр. чл.80 ЗЗО споровете за изпълнение на административни договори се решават по исков ред от компетентния според местната подсъдност административен съд.
В тази връзка неправилно е прието от съда, че искът е недопустим само поради пропуск на лечебното заведение да оспори отказа по чл. 351, ал.10 от НРД за МД 2020-2022г за разрешаване на плащане за дейности по КП № 168.
Изложеното налага отмяна на решението в частта, с която исковата молба е върната и връщане на делото на друг състав на съда за разглеждане по същество на претенцията на лечебното заведение за плащане медицинска помощ по КП № 168.1 на 14 пациенти в размер на 112 280лв, ведно със законната лихва за забава, поради неизпълнение на договор № 22-2459 от 25.02.2020г. за оказване на болнична помощ по КП и извършване на амбулаторни и клинични процедури.
В останалата част обжалваното съдебно решение е валидно, допустимо и правилно.
По делото не се спори, а и се установява от събраните доказателства, че за всички 20 процесни случаи на пациенти от „СБАЛАГ – Майчин дом“ ЕАД са подадени заявления до НЗОК за разрешение, касаещо медицинска дейност по КП № 168.1 в периода 27.07.2021г. – 19.09.2022г. За посочените в исковата молба от 15-та до 20 - та пациентка са издадени разрешения за заплащане на дейността.
Следва да се има предвид, че на 17.05.2022г е добавено второ изречение в разпоредбата на чл. 351, ал.10 от НРД за МД 2020-2022г като е въведено правилото, че дейността по КП № 168.1 и № 168.2 се заплаща след получаване на разрешение от управителя на НЗОК. Следователно преди тази дата е било възможно такъв вид медицински дейности по КП № 168 да бъде извършен преди да е дадено разрешението от НЗОК като контролът е възложен на РЗОК. Извършването на дейности по КП № 168, в частност на оперативна интервенция с високотехнологична апаратура незабавно или в планов ред, е по преценка на лекуващия екип. Това следва и от индикациите за хоспитализация и лечение по раздел ІІ на КП № 168, според които дейността се осъществява незабавно или се планира за изпълнение в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и определения диагностично-лечебен план. Разрешение на управителя на НЗОК не е предвидено като условие за болничното лечение или оперативната интервенция.
От писмените доказателства по делото, включително заключението на съдебномедицинската експертиза, безспорно се установява, че дейността за пациентки № 15-20, чието заплащане се претендира, е в предметния обхват на договора с НЗОК, реално е извършена и е редовно отчетена при спазване клаузите на НРД и индивидуалния договор, а проведеното лечение по КП № 168.1 е медицински оправдано. Предвидените във Вътрешните правила за дейността на комисията в ЦУ на НЗОК и реда за разглеждане на заявления за заплащане на КП № 168, утвърдени от управителя на НЗОК, срокове (за валидност на разрешението, за извършване на интервенцията и др) не са от естество да обусловят отказ за плащане на извършена и надлежно отчетена медицинска дейност. Настоящият състав на ВАС не споделя становището на първоинстанционния съд за тяхната нищожност. За целите на настоящото производство те обаче не следва да бъдат прилагани по силата на чл.17, ал.2 от ГПК във връзка с чл.144 от АПК, тъй като в противоречие с позитивното право съдържат формални изисквания, препятстващи оказването на навременна, достъпна и качествена медицинска помощ.
Възражението на НЗОК за надвишени обеми на договорената за извършване дейности по КП № 168.1 не е обсъждано от съда, но по същество е неоснователно и недоказано. Според заключението на съдебномедицинската експертиза в приетите като доказателства уведомителни писма от НЗОК до лечебното заведение се съдържат данни за броя на достигнатите случаи за съответните месеци, като в част от тях има информация за достигнат обем по същата КП за следващия месец, но за пациентките, лекувани през процесните месеци 07.,08.,09.,11. и 12.2021г. и 07. и 09.2022г., няма данни за достигнати обеми в уведомителните писма. На вещото лице не е предоставена информация за достигнатите обеми към момента на извършване на лечението на всяка от 20-те пациентки.
От друга страна, съгласно чл. 51 ЗЗО, само медицинската помощ извън обхвата на чл. 45 ЗЗО и договореното в националния рамков договор не се закупува от НЗОК, т.е. не съществува законодателна пречка да бъде заплатена доказано извършена медицинска помощ в обхвата на чл. 45 ЗЗО, която е на стойност, надвишаваща определената месечна такава за конкретния изпълнител на БМП. Бюджетът на НЗОК трябва да гарантира пакета от здравни дейности като ангажимент на държавата към здравноосигурените лица в какъвто смисъл е и произнасянето на КС по конст. дело № 15/23 от 11.04.2024 (Обн., ДВ, бр. 36 от 2024 г.), с което е обявена за противоконституционна разпоредбата на чл. 55а, ал. 2 ЗЗО.
Лечебното заведение се явява изправна страна по договорното правоотношение, доколкото по делото е доказано реалното извършване за процесните месеци на твърдяната дейност по клинична пътека от предметния обхват на договора, в полза на здравноосигурени лица, при спазване на изискванията по договорите за оказване и качество на медицинската помощ и при надлежното й отразяване в изпратените по електронен път в информационната система на НЗОК ежедневни отчети. С оглед на изложеното, в несъответствие с прокламираното в чл. 52, ал. 1 КРБ право на достъпна медицинска помощ и безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон и като последица - в противоречие с изискването (и потребността на здравноосигурените лица) от достъпна и навременна медицинска помощ, определящо пълноценната реализация на конституционно защитеното съдържание на правото на здравно осигуряване и на правото на здраве, на „СБАЛАГ – Майчин дом“ ЕАД не е заплатено за извършените оперативни интервенции по хоспитализации № 15-20 от исковата молба.
По 20-та хоспитализация в хода на съдебното производство е установено наличие на предоперативна епикриза от 20.09.2022г., приложена към ИЗ. Правилно е прието от съда, че това единствено основание, на което НЗОК се позовава, не отрича правото на получаване на цената за извършената медицинска дейност.
Като е достигнал до правни изводи за основателност на обективно съединените искови претенции за главница в размер на 48120лв. и за мораторна лихва върху главницата в размер на 11 128,65 лв., първоинстанционният съд е постановил решението си в съответствие и при правилно приложение на материалния закон. Размерите на претенциите са определени при съобразяване с писмените доказателства и въз основа на приетото без оспорване заключение на съдебно-счетоводна експертиза. За обжалваното съдебно решение в тази част не са налице касационни основания за отмяна и то следва да бъде оставено в сила, включително относно присъдената сума от 7700 лв за направени разноски.
При този изход на спора на касатора „СБАЛАГ – Майчин дом“ ЕАД гр. София се дължат разноски за адвокатско възнаграждение за осъществената правна помощ от адвокат Д. Попова в размер на 10 080лв в касационното производство, а останалите направени разходи от лечебното заведение и НЗОК следва да се преценяват от първоинстанционния съд при новото разглеждане на делото по силата на чл.226, ал.3 от АПК.
Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,
РЕШИ:
ОТМЕНЯ решение № 23845 от 18.11.2024 г. по адм. д. № 4234/2024 г. по описа на Административен съд София град В ЧАСТТА, с която е върнат предявеният иск от „СБАЛАГ – Майчин дом“ ЕАД, гр. София срещу Национална здравноосигурителна каса с искане касата да бъде осъдена да заплати изпълнената, отчетена и заявена от болницата за плащане медицинска помощ по КП № 168.1 на 14бр. пациенти в размер на 112 280лв, ведно със законната лихва за забава, поради неизпълнение на договор № 22-2459 от 25.02.2020г. за оказване на болнична помощ по КП и извършване на амбулаторни и клинични процедури и е прекратено производството по делото.
ВРЪЩА делото на същия съд и състав за ново разглеждане в тази част.
ОСТАВЯ В СИЛА решение № 23845 от 18.11.2024 г. по адм. д. № 4234/2024 г. по описа на Административен съд София град в останалата част.
ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса да заплати на СБАЛАГ „МАЙЧИН ДОМ“ ЕАД гр. София сумата от 10 080 (десет хиляди и осемдесет) лв, направени разноски по делото.
Решението е окончателно.