Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).
Образувано е по касационна жалба на Университетска многопрофилна болница за активно лечение „Дева Мария“ ЕООД, подадена чрез пълномощник адвокат Е. Кокаларова, срещу решение № 8870/08.11.2024 г., постановено по адм. дело № 294/2024 г. по описа на Административен съд гр. Бургас, с което е отхвърлено оспорването по жалба на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Дева Мария” ЕООД против писмена покана №РД-25-13251/12.12.2022 г., издадена от директора на РЗОК-Бургас, за възстановяване на суми, получени без правно основание в размер на 318 518.04 лева. и са присъдени разноски. В касационната жалба са наведени доводи за неправилност на решението поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. По подробно изложените в жалбата съображения касаторът моли решението да бъде отменено, както и издадения административен акт и в условията на евентуалност делото да бъде върнато на първоинстанционния съд за ново разглеждане от друг състав.
Ответникът – директор на Районна здравноосигурителна каса гр. Бургас, подаден чрез процесуален представител П. Демирева, от 21.01.2025 г. в писмено становище изразява становище за неоснователност на касационната жалба и моли решението да бъде потвърдено като правилно. Претендират се разноските по делото за юрисконсултско възнаграждение
Представителят на Върховната касационна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба.
Върховният административен съд, шесто отделение намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК от страна с правен интерес. Разгледана по същество е основателна.
С обжалваното решение, Административен съд – Бургас е приел, че оспореният административен акт е издаден от компетентен орган - директор на РЗОК- Бургас, в предписаната от закона писмена форма и съдържа изискуемите реквизити, в т.ч. фактически и правни основания, и ясна разпоредителна част. При извършената служебна проверка съдът не е констатирал съществени нарушения на административнопроизводствени правила. Приел е, че административния акт съответства на материално-правните норми на чл.20 ал.2 от НРД за медицински дейности за 2020-2022 г. (НРД) (отм.), както и, че през посочения период изпълнителят на болнична помощ не е отговарял на нормативно предвидените условия за извършване на дейност по посочените клинични пътеки, като не е изпълнено изискването на т. 1, от Приложение № 17 и 17а „Клинични пътеки“ от НРД лабораторията, с която е сключен договорът, да бъде разположена в една и съща сграда с болницата или в рамките на болницата, поради което е налице приетото от административния орган основание за възстановяване на получените суми.
Решението е неправилно.
Установено е от фактическа страна, че е била издадена писмена поканата на 12.12.22 г. по 23 бр. истории на заболяването (ИЗ) по КП № 151, 4 бр. ИЗ по КП № 171, 24 бр. ИЗ по КП 175, 8 бр. ИЗ по КП № 187, 16 бр. ИЗ по КП № 193, 22 бр. ИЗ по КП № 194, 2 бр. Из по КП № 199.1, 22 бр. ИЗ по КП № 199.2, 45 бр. ИЗ по КП № 201, и 16 бр. ИЗ по КП № 202, за обща сума 318 518.04 лева. За да приеме, че посочената сума е получена без основание административният орган е приел, че за отчетените през периода 01.12.2021 г. – 18.07.2022 г. ИЗ по посочените КП са налице на задължителните звена, медицинска апаратура, оборудване, с изключение на Отделение/лаборатория по клинична патология. Констатирано е от проверяващите лица, че със Заповед АД № 777/30.11.2021 г. на управителя на УМБАЛ „Дева Мария“ ЕООД временно е преустановена дейността на лабораторията, считано от 01.12.2021 г., поради ремонт и реконструкция на сградния фонд, и същата е възстановена, считано от 19.07.2022 г., въз основа на Заповед АД № 581/19.07.2022 г. При тези данни е прието, че не е изпълнено изискването на алгоритъма на съответната клинична пътека за налични и функциониращи на територията на лечебното заведение изпълнител на болнична помощ задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване. Посочено е, че в алгоритмите на КП императивно било въведено изискване за сключване на договора и изпълнение на клиничните пътеки да е налице задължително звено, разположено на територията на лечебното заведение-лаборатория / отделение по клинична патология. Посочено е, че наличието в лечебното заведение на необходимите структурни звена, функционираща и изправна медицинска апаратура и оборудване, посочени в алгоритмите на съответните КП, АПр и КПр, за които то кандидатства, е условие за сключване на договора с НЗОК с Глава XIX „Болнична помощ“, Раздел I „Специални условия за сключване и изпълнение на договори за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, амбулаторни процедури и клинични процедури“, а съгласно чл. 20, ал. 2 от НРД за медицинските дейности 2020- 2022 г. общите и специалните условия по ал.1 следва да са налице през цялото време на действие на вече сключения договор.
По делото е допусната комплексна съдебно-медицинска експертиза, която е изяснила разликите между клинична лаборатория и лаборатория по хистопатология.
Правният спор в конкретния случай е до тълкуването и правилното прилагане на изискванията на Раздел I „Условия за сключване на договор и за изпълнение на КП“ по процесните клинични пътеки и конкретно изискването за задължителни звена, налични и функциониращи на територията на ЛЗ изпълнител на болнична помощ. По делото е безспорно установено, че през периода 01.12.2021 г. – 18.07.2022 г. на територията на УМБАЛ „Дева Мария“ ЕООД не е функционирала съществуващата в ЛЗ цито-хистопатологична лаборатория. Съгласно представената заповед на управителя на ЛЗ, дейностите осъществявани от тази лаборатория е следвало да се възлагат на договорни партньори МДЛ „Лина“ ЕООД и УМБАЛ Бургас АД. По делото не е установено и доказано, някоя от звената или отделенията на тези договорни партньори, представляващи Отделение/лаборатория по клинична патология, да е функционирало на територията на УМБАЛ „Дева Мария“ ЕООД. В тази връзка е неоснователно позоваването на касатора на разпоредбата на чл.262 ал.1 т.8 от НРД, тъй като предвидената в тази правна норма възможност е обусловена от лечебния алгоритъм. В случая изискването на процесните КП е задължителното звено, дори когато допустимо възлагането на дейността на друго ЛЗ е да е разположено на територията за изпълнителя на дейност по съответната КП.
Разпоредбата на чл. 262, ал. 1, т. 2 от НРД за МД 2020-2022 г. (отм.) гласи, че страна по договор с НЗОК за оказване на БМП по КП, АПр и КПр може да бъде лечебно заведение по чл. 15, което отговаря на общите условия по чл. 20, ал. 1, т. 1, букви "а", "б" и "в", както и на следните специални условия: в лечебното заведение са разкрити необходимите структурни звена, посочени в приложения № 17, 18 и 19 на съответните КП, АПр и КПр, за които то кандидатства, когато тези структурни звена са клиники и/или отделения със специалностите, по които са разкрити, фигурират в разрешението за осъществяване на лечебна дейност със съответното ниво на компетентност съгласно ЗЛЗ. В чл. 292 от НРД за МД 2020-2022 г. (отм.) е дадено описание на основните компоненти, задължителни за изпълнение на клиничните пътеки от лечебните заведения, за да бъде спазен реда и условията за оказването на болнична медицинска помощ. В т. 5 условията за сключването на договор и изпълнение на КП в б.“а“ включват задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, необходими за изпълнение на алгоритъма на КП. А в чл.292 т.6 са посочени индикации за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация, включващи: а) индикации за хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за заболяването, диагностично доказани и аргументиращи необходимостта от хоспитализация; б) диагностично-лечебен алгоритъм: диагностично-лечебният алгоритъм е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение, както и фармако-терапевтичните ръководства (съгласно чл. 264, ал. 1, т. 4 ЗЛПХМ), за тези които са приети.
Неправилно както административният орган, така и първоинстанционния съд са приели, че липсата на задължително звено, предвидено като условие за сключването на договор по съответната КП представлява неизпълнение на ДЛА по същата КП. В разпоредбата чл. 292 от НРД за МД 2020-2022 г. (отм.) са разграничени елементите на съответната КП, представляващи задължителни звена и ДЛА, като предпоставки за сключване на съответния административен договор за предоставяне на МП, поради което липсата на съответното задължително звено е основание за прекратяване на договора с ЛЗ по съответните КП, съгласно чл.99 ал.1 т.3 чл. 292 от НРД за МД 2020-2022 г. (отм.) Административен съд – Бургас неправилно е приложил материалния закон относно значението и спецификата на извършения предварителен административен контрол преди сключване договора между лечебното заведение и НЗОК, досежно предварителното изрично одобряване на всяка една процедура от страна на НЗОК преди нейното извършване. В случая след като е сключен договор за окозване на МП по съответните КП, следва да се направи извод, че е извършен предварителен административен контрол преди сключването на договора. Това има за цел да обезпечи сключването на валиден законосъобразен договор между лечебното заведение и НЗОК (РЗОК), като органът провери предварително дали са изпълнени всички изисквания относно наличието на задължителните звена за изпълнение на съответната КП. Ако при предварителната проверка или последваща такава се установи, че не са налице условията, съгласно нормативната уредба, както в специалното законодателство, така и в общото, административният орган е следвало да откаже сключване на договор, респективно да прекрати същия. В настоящия случай НЗОК е сключила договор по отношение на процесните клинични пътеки и е потвърждавала извършването на лечението по тях. Налага се извода, че преценката за използваните от здравното заведение задължителни звена е свързана с правото на същото да извършва дейност по съответната клинична пътека, а не с алгоритъма на лечението. В случая не се и твърди, че ползваната външна лаборатория от здравното заведение е повлияло на лечението на пациентите или че не е било проведено лечение в съответствие с изискванията на клиничната пътека.
Това е така, тъй като дори да са налице основания за прекратяване на договора с НЗОК и в случай на неговото прекратяване, съгласно чл.101 ал.1 от НРД за МД 2020-2022 г. (отм.), тово обстоятелство не освобождава НЗОК от задължението да заплати на изпълнителя на МП извършените дейности до прекратяването на договора по представени отчетни документи. Следователно наличието на основание за прекратяване на договора с ИМП, като неизпълнение на изискването за спазване на специалните условия по Раздел I от Глава деветнадесета на НРД за МД 2020-2022 г. (отм.), не е основание да се приеме, че липсва основание за заплащане на предоставената от същото лечебно заведение медицинска помощ.
Основанията въз основа на които НЗОК може да откаже заплащането на предоставена болнична медицинска помощ са посочени в Раздел IX Глава деветнадесета на НРД за МД 2020-2022 г. (отм.), като сред тях не е липса на задължително звено за оказване на МП на територията на ЛЗ. В този смисъл не са налице основанията по чл.76а от ЗЗО, за да се приеме, че ЛЗ е получило суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД.
Липсата на фактически основания за издаване на акта е нарушение на изискванията за форма, тъй като лишават както адресата, така и контролната инстанция от възможност да прецени фактите, а оттам и приложимия закон. Неспазването на административнопроизводствените правила по чл. 35, чл. 36 от АПК е съществено и води до нарушаване на принципа по чл. 7 от АПК. Доказването в административния процес е дейност по издирване и установяване на правнозначимите факти – тоест на фактите, които биха допринесли за изясняването и правилното решаване на спора. Разпоредбата на чл. 35 АПК е една от импликациите на принципа за участие за страните, както и за постигане на обективната истина. Нормата на чл. 35 АПК създава насрещно задължение на административния орган да приеме и разгледа обясненията и възраженията на заинтересованите лица. Тази превантивна защита се намира в пряка връзка с разпоредбите на чл. 34 АПК и се явява тяхно логическо продължение, както и във връзка с принципа на истинност, установен в разпоредбата на чл. 7 АПК. Не на последно място, значение има и фактът, че пълното изясняване на фактическата обстановка има определящо значение за коректната правна квалификация на всеки конкретен случай и хипотеза. Административният орган не е обсъдил всички необходими доказателства и възражения на лечебното заведение преди издаване на процесната покана, като именно негова е тежестта да установи фактическите и правни основания за издаването й.
Предвид изложеното, обжалвания съдебен акт е неправилен, като постановен при нарушение на материалния закон и необоснован – налице са касационни основания по чл. 209, т. 3, предл. 1 и 3 от АПК и като такъв следва да бъде отменен и вместо него да бъде постановено друго, по съществото на спора, с което писмената покана да се отмени.
С оглед изхода на спора, своевременно заявената от касационния жалбоподател претенция за присъждане на разноски, представляващи внесена държавна такса от 200 лв. по сметка на ВАС. Заплатената държавна такса по сметка на ВАС над размера от 200 лв., който размер е дължимият от жалбодателя по силата на чл. 227а, ал. 4 АПК е недължима r същият може да иска връщането й от Председателя на ВАС.
Водим от горното и на основание чл. 222, ал. 1 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,
РЕШИ:
ОТМЕНЯ Решение № 8870/08.11.2024 г., постановено по адм. дело № 294/2024 г. по описа на Административен съд гр. Бургас и вместо него ПОСТАНОВЯВА:
ОТМЕНЯ по жалба на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Дева Мария” ЕООД, писмена покана № РД-25-13251/12.12.2022 г., издадена от директора на РЗОК-Бургас.
ОСЪЖДА РЗОК Бургас да заплати на „УМБАЛ-Дева Мария” ЕООД с ЕИК 200800019, сторените разноски за касационната инстанция в размер на 200,00 (двеста) лева.
Решението не подлежи на обжалване.