Производството е по реда на глава дванадесета от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).
Образувано е по касационна жалба на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), действаща чрез процесуалния представител главен юрисконсулт Пейкова, против решение № 3969 от 21.10.2024 г., постановено по административно дело № 156/2024 г. по описа на Административен съд – Пазарджик, с което е: 1) осъдена НЗОК да заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед“ ЕООД, ЕИК 201889501, обезщетение в размер на 10 953.60 лв., ведно със законна лихва в размер на 141.43 лв. (за периода 26.12.2023 г. – 28.01.2024 г.), както и ведно със законната лихва считано от 29.01.2024 г. до окончателното изплащане на сумата, като обезщетението представлява дължимата цена на извършена медицинска дейност по три законосъобразно извършени лечебни процедури по КП (клинична пътека) № 13, документирани с ИЗ (история на заболяването) № 11527, ИЗ № 11584 и ИЗ № 11833, съгласно сключен договор № 021372/24.10.2023 г. с НЗОК за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване амбулаторни и клинични процедури; 2) отхвърлен искът на „Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед“ ЕООД, ЕИК 201889501, против НЗОК за заплащане на законна лихва в размер на 196.10 лв. върху главницата от 10 953.60 лв. за периода от 06.12.2023 г. до 25.12.2023 г., за сумата над уважения размер от 141.43 лв.; 3) осъдена НЗОК да заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед“ ЕООД, ЕИК 201889501, разноски по делото в размер на 465 лв.; 4) осъдена НЗОК да заплати на Административен съд - Пазарджик остатъка от дължимата държавна такса за образуване на делото в размер на 421 лв.
В касационната жалба са изложени доводи за неправилност на решението в частите му, с които НЗОК е осъдена, вследствие нарушение на материалния закон, съществени нарушения на съдопроизводствените правила и необоснованост - отменителни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Иска се отмяна на обжалваното съдебно решение в атакуваната му част. Претендира се присъждане на направените разноски и юрисконсултско възнаграждение. Релевирано е възражение за прекомерност на претендирания адвокатски хонорар, ако същия е над минималния размер съгласно наредбата.
Ответникът - „Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед“ ЕООД, чрез пълномощника адвокат Шивачева, в писмен отговор изразява становище за неоснователност на касационната жалба и правилност на оспореното с нея решение. Моли жалбата да бъде оставена без уважение, а решението да се остави в сила. Претендира и присъждане на сторените разноски за адвокатско възнаграждение.
Прокурорът от Върховната касационна прокуратура дава заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба и правилност на атакувания с нея съдебен акт, като предлага оставянето му в сила.
Върховният административен съд, шесто отделение, счита касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.
След като провери решението по реда на чл. 218 от АПК, настоящият съдебен състав намира касационната жалба за основателна.
Производството пред административния съд е образувано по искова молба от „Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед“ ЕООД срещу Националната здравноосигурителна каса за присъждане на сумата в общ размер на 11 149.70 лв., от които главница 10 953.60 лв. и законна лихва 196.10 лв. (за периода от 06.12.2023 г. до 28.01.2024 г., т.е. от датата на генериране на фактурите от НЗОК в информационната система до предявяване на исковата молба), както и законна лихва от 29.01.2024 г. до окончателното изплащане на сумата. Ищецът твърди, че сумата му се дължи за извършена медицинска дейност по КП № 13 „Диагностика и интензивно лечение на новородени с дихателна недостатъчност, първа степен на тежест“, документирана с ИЗ № 11527, ИЗ №11584 и ИЗ № 11833.
Въз основа на събраните доказателства първоинстанционният съд е приел за установена следната фактическа обстановка:
Между НЗОК като възложител и „Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед“ ЕООД като изпълнител е сключен договор № 021372/24.10.2023 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни/клинични процедури с НЗОК, вкл. и по КП № 13 „Диагностика и интензивно лечение на новородени с дихателна недостатъчност, първа степен на тежест“. Видно от протокол № 1572/18.12.2023 г., на основание заповед № РД-25-1781/11.12.2023 г. на директора на РЗОК – Бургас е извършена тематична проверка на лечебното заведение със срок на провеждане до 25.01.2023 г. По т. 3 е установено, че за пациенти с номера на ИЗ № 11527, № 11584 и № 11833, всички хоспитализирани по КП № 13, от лечебното заведение не е извършено изследване 91910-41 – йонограма, което е част от задължителната процедура изследване на кръв. Проведените изследвания – 91910-33 /изследване на натрий и калий/ и 91910-43 /изследване на калций/ не могат да заместят изследването „йонограма“, тъй като последната съдържа изследвания още на магнезий, хлориди и фосфор, поради което гореописаните медицински дейности не следва да бъдат заплатени.
За да уважи подадения иск Административен съд – Пазарджик е посочил, че по осъществените диагностични процедури по трите ИЗ не е налице нарушение от страна на лечебното заведение и е спазен диагностично–лечебният алгоритъм (ДЛА) на КП № 13. Съдът се е позовал на заключението на назначената от него съдебно-медицинска експертиза, извършена от вещо лице – лекар-неонатолог, което е кредитирал като компетентно и обосновано. Според вещото лице в алгоритъма на КП № 13 процедурата 90.59–91910-41 – йонограма, е задължителна, като в процесния случай по отношение и на трите ИЗ „Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед“ ЕООД е извършила изследване на K, Na, Ca, Chl с оглед най–често срещаните електролитни отклонения в неонаталния период. Посочено е още в заключението му, че в КП № 13 не е упоменато конкретно кои йони трябва да бъдат изследвани, поради което тестът за йонограма може да включва изследване на различни елементи, според преценка на лекуващия лекар.
Атакуваното по настоящото дело решение е валидно и допустимо - то е постановено по иск касателно административен договор (в случая по смисъла на чл. 45а, ал. 4 от ЗЗО), спорът по изпълнението на който съгласно чл. 128, ал. 1, т. 3 и чл. 19ж, ал. 1 от АПК се решава от компетентния административен съд, в случая Пазарджишкия.
Основателен обаче е доводът на касатора, че то е неправилно поради нарушение на материалния закон.
Диагностично-лечебният алгоритъм на всяка клинична пътека е задължителен за изпълнение от страна на лечебните заведения, оказващи болнична медицинска помощ по сключен индивидуален договор с НЗОК, респ. спазването му е основание да им бъде заплатена извършената медицинска дейност по съответната КП, а неспазването обуславя правомощието на директора на съответната РЗОК да потърси платените неоснователно суми, съответно да откаже заплащане на незаконосъобразно извършени лечебни процедури.
В чл. 405, ал. 10, вр. с чл. 405, ал. 12 от НРД за МД за 2023-2025 г. изрично са изброени основанията за отхвърляне на плащане, като в конкретния случай спорът е правен и се концентрира върху това дали за ЗОЛ с ИЗ № 11833; № 11527 и № 11584 са изпълнени всички задължителни процедури по диагностично–лечебният алгоритъм на КП № 13, по която пациентите са хоспитализирани, и по–конкретно дали в изследването „йонограма“ задължително се включва изследване на всички шест елемента – калий, калций, магнезий, натрий, фосфор и хлор.
Неправилен е изводът на първоинстанционният съд, че в алгоритъма на КП № 13 не е уточнено кои точно елементи са задължителни за извършване и лекарите имат право на преценка, кои йони да изследват и в конкретния случай тази преценка е правилна, и съответно, че липсата на изследвания за магнезий и фосфор не представлява нарушение на ДЛА на КП № 13, нито на медицинските стандарти за диагностика и интензивно лечение на новородени с дихателна недостатъчност, първа степен.
ДЛА на КП № 13 е заложен в приложение № 17 към НРД за МД за 2023-2025 г. и се счита за изпълнен, ако са приложени и отчетени три основни диагностични процедури, едната от които е с код 58500-00 или 13311-00, втората е изследване на кръв 91910-04; 91910-12/91910-05; 91910-41/91910-19 и задължително изследване за ФКУ, ВНХ и хипотиреоидизъм – 919110-01 еднократно, в рамките на престоя в лечебното заведение, както правилно е приел първоинстанционният съд.
Чрез провеждане на изследването „йонограма“ се измерват основните йонни съставки на кръвта (електролити), а именно – Калий (К), Калций (Ca), Магнезий (Mg), Натрий (Na), Фосфор (P), Хлор (Cl). То е задължителна част от ДЛА на КП № 13 „Диагностика и интензивно лечение на новородени с дихателна недостатъчност, първа степен на тежест“, в която липсва диференциация на различните йони, които следва да бъдат изследвани, както и не е предоставено право на преценка на лекуващия лекар съобразно конкретното състояние на пациента, дали да изследва всички или само някои от цитираните по–горе елементи.
В конкретния случай безспорно е установено, че на трите ЗОЛ са проведени изследвания на кръвта 91910-04 ПКК осем показателя, 91910-05 – диференциално броене, 91910-12 – глюкоза, 91910–19–С – реактивен протеин, 91910-33 – натрий и калий, 91910-34 – калций и изследване за хлор, т. е. от основните електролити не са изследвани фосфор и магнезий, който безспорно са част от изследването „йонограма“, извод, който се споделя от първоинстанционния съд и от вещото лице.
Дори да се приеме, че ДЛА на КП № 13 допуска преценка на лекуващия лекар относно това кои йони да изследва, то в медицинската документация по конкретните ИЗ липса обосновано медицинско мнение, защо не се е наложило изследването „йонограма“ да бъде проведено изцяло за трите ЗОЛ, т.е. и за магнезий и фосфор, който безспорно са част от обсъжданото изследване.
Предвид изложеното решението следва да бъде отменено в обжалваната му част и вместо него да бъде постановено друго по съществото на спора, с което искът се отхвърли като неоснователен.
При този изход на спора няма основание да бъде уважено искането на ответника по касация за присъждане на сторените деловодни разноски, а трябва да бъде уважена своевременно заявената акцесорна касаторова претенция за присъждане на направените разноски в хода на съдебното производство и на юрисконсултско възнаграждение. Поради това сума в общ размер от 400 лв. следва да бъде присъдена в полза на НЗОК (платима от лечебното заведение), от която 200 лв. заплатени като държавна такса по касационното оспорване, и по 100 лв. на инстанция юрисконсултско възнаграждение за осъществената защита пред двете съдебни инстанции, реализирана от надлежно упълномощената главен юрисконсулт Пейкова, на основание чл. 143, ал. 3 във връзка с чл. 228 от АПК, и в съответствие с чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ.
Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2 , изр. 1, предл. 2 и чл. 222, ал. 1 от АПК, Върховният административен съд в тричленен състав на шесто отделение,
Р Е Ш И :
ОТМЕНЯ решение № 3969 от 21.10.2024 г., постановено по административно дело № 156/2024 г. по описа на Административен съд – Пазарджик, в частите му, с които е: осъдена Националната здравноосигурителна каса да заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед“ ЕООД, ЕИК 201889501, обезщетение в размер на 10 953.60 лв., ведно със законна лихва в размер на 141.43 лв. (за периода 26.12.2023 г. – 28.01.2024 г.), както и ведно със законната лихва считано от 29.01.2024 г. до окончателното изплащане на сумата, като обезщетението представлява дължимата цена на извършена медицинска дейност по три законосъобразно извършени лечебни процедури по КП № 13, документирани с ИЗ № 11527, ИЗ № 11584 и ИЗ № 11833, съгласно сключен договор № 021372/24.10.2023 г. с НЗОК за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване амбулаторни и клинични процедури; осъдена Националната здравноосигурителна каса да заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед“ ЕООД, ЕИК 201889501, разноски по делото в размер на 465 лв.; осъдена Националната здравноосигурителна каса да заплати на Административен съд - Пазарджик остатъка от дължимата държавна такса за образуване на делото в размер на 421 лв.
Вместо него ПОСТАНОВЯВА:
ОТХВЪРЛЯ иска на „Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед“ ЕООД, със седалище и адрес на управление гр. Пещера, [улица], ЕИК 201889501, предявен срещу Националната здравноосигурителна каса, седалище и адрес на управление гр. София, [улица], БУЛСТАТ [номер], за присъждане на сума в общ размер на 11 149.70 лв., от които главница 10 953.60 лв. и законна лихва 196.10 лв. за периода от 06.12.2023 г. до 28.01.2024 г., както и законна лихва от 29.01.2024 г. до окончателното изплащане на сумата.
ОСЪЖДА „Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед“ ЕООД, със седалище и адрес на управление гр. Пещера, [улица], № 1, ЕИК 201889501, да заплати в полза на Националната здравноосигурителна каса със седалище и адрес на управление гр. София, [улица], БУЛСТАТ [номер], деловодни разноски за производството пред двете съдебни инстанции в размер на 400 (четиристотин) лева.
Решението е окончателно и не подлежи на обжалване.