Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/.
Образувано е по касационна жалба на и.д. директора на Районна здравноосигурителна каса- Търговище /РЗОК- Търговище/, чрез пълномощника гл. юрисконсулт Ц. Йосифова, против Решение № 95/17.01.2025 г., постановено по адм.дело № 328/2024 г. по описа на Административен съд- Търговище, с което е отменена, по жалба на ЛЗ „Н.- Амбулатория за индивидуална практика за специализирана извънболнична дентална помощ по орална хирургия“ ЕООД, Заповед за налагане на санкции № РД-09-56/26.06.2024 г., издадена от Директора на РЗОК- Търговище и са присъдени разноски.
В касационната жалба са изложени съображения за неправилност на решението поради нарушение на материалния закон и съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. По подробно изложени в касационната жалба съображения, се иска отмяна на оспореното съдебно решение. Претендира се присъждане на направените съдебно-деловодни разноски.
Ответникът – ЛЗ „Н.- Амбулатория за индивидуална практика за специализирана извънболнична дентална помощ по орална хирургия“ ЕООД, с ЕИК 207508170, гр. Търговище, чрез адв. Иванов, с представения писмен отговор оспорва касационната жалба като неоснователна, като счита съдебното решение за правилно и законосъобразно, и моли да бъде оставено в сила.
Представителят на Върховна касационна прокуратура дава мотивирано заключение за неоснователност на касационното оспорване.
Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК и срещу подлежащ на инстанционен контрол съдебен акт, поради което е процесуално допустима.
След като провери решението по реда на чл. 218 от АПК, настоящият съдебен състав намира касационната жалба за основателна, по следните съображения:
Не е спорно, че между НЗОК и ЛЗ „Н.- Амбулатория за индивидуална практика за специализирана извънболнична дентална помощ по орална хирургия“ ЕООД е сключен договор № 250456/01.11.2023 г. за оказване на специализирана извънболнична дентална помощ /СИДП/ на здравноосигурените лица /ЗОЛ/, на осн. НРД за дентални дейности между НЗОК и БЗС за 2023-2025 г.
Със Заповед № РД-11-256/06.06.2024 г. на Директора на РЗОК- Търговище е наредено на контрольори в отдел ДКИМДП, РЗОК- Търговище да извършат планова проверка в периода от 06.06.2024 г. до 14.06.2024 г. на ЛЗ „Н. – АИПСИДПОХ“ ЕООД. За резултатите от извършената проверка е съставен Протокол № РД-11-256/7/13.06.2024 г., съдържащ фактически констатации на проверяващите лица относно отчетени, но неизвършени дейности от д-р П. Г., съставляващи нарушения на действащия НРД за денталните дейности за 2023-2025 г., за което впоследствие е издадена оспорената Заповед за налагане на санкции № РД-09-56/26.06.2024 г., с която на основание чл. 59, ал. 13, изр. първо във вр. с чл. 59, ал. 11, т. 1, предл.първо, буква „а“ от ЗЗО и чл. 159, ал. 1 от НРД за денталните дейности за 2023-2025 г. и чл. 49, ал. 1, т. 1 и ал. 3 от Договор № 250456/01.11.2023 г. на ЛЗ е наложена санкция „прекратяване на договора - частично по отношение на д-р П. Г.“.
По делото е разпитана свидетелката С. Х., като за случая същата дава показания, че спрямо ЗОЛ А. Д. М. на 25.05.2024 г. е действително извършена денталната дейност по амб. лист № 241516001508/30.05.2024 г. с код 102 „Специализиран обстоен преглед“ от д-р Г., но предвид субективното състояние на пациента /леко алкохолно опиянение/ и предвид липсата на представена на тази дата здравноосигурителна книжка, с уговорка да бъде представена на 30.05.2024 г., тази дентална дейност е била отчетена тогава /на по-късната дата/, въпреки неявяването на ЗОЛ.
По искане на жалбоподателя пред административния съд, с оглед доказване на твърденията за действително извършена дентална дейност по отношение на ЗОЛ В. Л. А., документирана с код 102, с код 510, две дентални дейности с код 520 и с код 544, по делото е допусната съдебно-медицинска експертиза, заключението на която не установява несъмнено извършването на денталните дейности спрямо ЗОЛ А. от д-р П., каквото именно последният цели да докаже.
С обжалваното съдебно решение Административен съд- Търговище отменя, по жалбата на „Н. – АИПСИДПОХ“ ЕООД, Заповед за налагане на санкции № РД-09-56/26.06.2024 г. на директора на РЗОК-Търговище, като приема, че оспорената заповед е издадена от материалнокомпетентен орган, в законоустановената форма, при спазване на всички съществени административнопроизводствени правила. По отношение на съответствието на акта с материалния закон при съвкупната преценка на всички събрани по делото доказателства съдът приема, че не са налице предпоставките за налагане на санкция относно т. 1 и 2 от обжалваната заповед.
Подложеното на касация решение е валидно и допустимо, но неправилно.
Първоинстанционният съд е събрал и анализирал относимите към правния спор доказателства, преценил е кой е приложимият материален закон, но поради неправилното му тълкуване и прилагане, е извел погрешен извод за материална незаконосъобразност на оспорения пред него административен акт.
Посочените в оспорената заповед нарушения са надлежно установени и правилно квалифицирани от административния орган, а наложената за извършването им санкция частично прекратяване на Договор № 250456/01.11.2023 г. за оказване на специализирана извънболнична дентална помощ“ е в съответствие с НРД за МД за 2023-2025 г.
Разпоредбата на чл. 59, ал. 11, т. 1, б. „а“ от ЗЗО, посочена като правно основание за издаване на санкцията по т. 1 и т. 2 от заповедта регламентира, че директорът на съответната РЗОК налага санкция „прекратяване на договора“ с изпълнителите на медицинска помощ или налага финансова санкция, определена в действащия НРД, при отчитане на дейност, която не е извършена, както и при извършване и отчитане на медицинска дейност, за която няма съответни медицински индикации, установено по реда на чл. 72, ал. 2 ЗЗО, от изпълнител на извънболнична дентална помощ по определен пакет - частично, по отношение на лекаря по дентална медицина, който не е извършил тази дейност. Аналогична е нормата на чл. 159, ал. 1 от НДР за ДД за 2023-2025т. В чл. 59, ал. 13 от ЗЗО нормативно е предвидено управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, да прекратява изцяло или частично договорите с изпълнителите на медицинска и/или дентална помощ в случаите по ал. 11, т. 1 и 2, а в случаите по ал. 11, т. 3 и 4 налага финансова санкция съгласно действащия НРД. Директорът на РЗОК няма право на преценка коя санкция да наложи, ако е установено нарушение по чл. 11, т. 1 от ЗЗО, т.е. действа в условията на обвързана компетентност, както е в конкретния случай.
При извършената планова проверка безспорно е установено, че при двете ЗОЛ е отчетена, но неизвършена дейност от д-р П. Г., като съответно по т. 1 от Заповедта е констатирано, че спрямо ЗОЛ А. Д. М. е документирана дентална дейност с код 102 „Специализиран обстоен преглед“, а по т. 2 спрямо ЗОЛ В. Л. А. е документирана дентална дейност с код 102, с код 510, две дентални дейности с код 520 и с код 544. В тази връзка неправилно са ценени показанията на разпитаната свидетелка поради нейната заинтересованост, с оглед служебната й зависимост от ЛЗ, а и предвид констатираните противоречия относно сочените от нея в тези показания и в обясненията на д-р П. Г. основания и причини за несвоевременно оформената документация относно твърдяната действително извършена дентална дейност по т.1 от оспорената заповед. Неправилно е възприето и заключението на съдебномедицинската експертиза като достатъчно за доказване на сочената от ЛЗ като извършена дентална дейност на ЗОЛ В. А., поради несъответствието му с отразеното в анкетната карта от ЗОЛ и липсата на констатации за извършени конкретно от д-р Г. дентални дейности спрямо ЗОЛ.
При съвкупната преценка на всички събрани по делото доказателства, настоящият касационен състав приема за доказани и необорени по надлежния ред от жалбоподателя пред административния съд фактическите констатации на органа, изложени от т. 1 и т. 2 от оспорения акт. Описаното от фактическа страна, в посочените точки на заповедта, съставлява отчетени дентални дейности като извършени за заплащане на ЛЗ от РЗОК, за които се установява, че не са извършени на двете ЗОЛ. Последното е достатъчно за наличието на хипотеза по чл. 59, ал. 11, т. 1, б. „а“ от ЗЗО. Така описаното в посочените точки на оспорената Заповед, от обективна страна деяние на ЛЗ „Н.- Амбулатория за индивидуална практика за специализирана извънболнична дентална помощ по орална хирургия“ ЕООД е съставомерно по чл. 59, ал. 11, т. 1, б. „а“ от ЗЗО, вр. чл. 159, ал. 1 от НРД за дентални дейности за 2023-2025 г., във връзка с чл. 49, ал. 1, т. 3 и ал. 3 от Договор № 250456/01.11.2024 г. и обосновава от фактическа и правна страна налагането на ЛЗ на санкция по чл. 59, ал. 13 от ЗЗО.
Обратно на приетото от първоинстанционния съд за несъответствието на заповедта с целта на закона, настоящата инстанция приема, че предвид принципа за съразмерност, установен в чл. 6 от АПК, издадената заповед е съобразена с целта на закона, тъй като е недопустимо заплащането на медицински дейности, които не са извършени от изпълнителя на медицинска помощ. Извършването на недължимо плащане води до ощетяване на публичния финансов ресурс, от една страна, а от друга – до нарушаване правата на здравноосигурените лица.
Предвид изложеното следва да се приеме, че като е отменил обжалваната пред него заповед, Административен съд - Търговище невярно е преценил фактите по спора и не е приложил коректно материалния закон, поради което постановеното от съда решение трябва да бъде отменено, а жалбата на ЛЗ „Н.- Амбулатория за индивидуална практика за специализирана извънболнична дентална помощ по орална хирургия“ ЕООД срещу заповедта на директора на РЗОК – Търговище - следва да бъде отхвърлена като неоснователна.
При този изход на спора е основателно искането на касатора за присъждане на сторените деловодни разноски, което следва да се уважи в размер на 300 лв., от които 200 лв. държавна такса и 100 лв. юрисконсултско възнаграждение за касационната инстанция.
Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, изр. 1, предл. 2 и чл. 222, ал. 1 от АПК, Върховният административен съд, състав на шесто отделение
РЕШИ:
ОТМЕНЯ Решение № 95/17.01.2025 г. по адм. д. № 328/2024 г. по описа на Административен съд - Търговище и вместо него ПОСТАНОВЯВА:
ОТХВЪРЛЯ жалбата на ЛЗ „Н.- Амбулатория за индивидуална практика за специализирана извънболнична дентална помощ по орална хирургия“ ЕООД, ЕИК 207508170, гр. Търговище срещу Заповед за налагане на санкции с № РД-09-56/26.06.2024 г., издадена от директора на РЗОК – Търговище.
ОСЪЖДА ЛЗ „Н.- Амбулатория за индивидуална практика за специализирана извънболнична дентална помощ по орална хирургия“ ЕООД, ЕИК 207508170, гр. Търговище да заплати на НЗОК сумата от 300 /триста/ лева, представляващи направени по делото разноски.
Решението е окончателно и не подлежи на обжалване.