Производство по реда на глава дванадесета от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).
Образувано е по касационна жалба на Национална здравноосигурителна каса (НЗОК), представлявана от управителя, чрез пълномощник гл. юрисконсулт В. Лазаров, срещу решение № 785/23.01.2025 г., поправено с решение № 2743/21.03.2025 г. постановени по адм. дело № 484/2024 г. по описа на Административен съд гр. Пловдив, с което е осъдена НЗОК да заплати на УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД, сумата от 9588,34 лева, представляваща обезщетение за осъществена медицинска дейност по договор №161331/25.02.2020г. за оказване на медицинска помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури с РЗОК-Пловдив, по който е предоставена болнична помощ по 4 бр. ИЗ (№ 37011, 51757, 56445 и 56670 от 2023г.) в периода м.06.2023г.- м.08.2023г., ведно със законната лихва върху сумата от 07.03.2024 г. до окончателното изплащане и е осъден НЗОК да заплати на УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД, сумата от 1150,00 лева представляващи направени от ищеца разноски в производството.
По съображения, относими към касационните основания за неправилност по чл. 209, т. 3 от АПК – нарушение на материалния закон и съществено нарушение на съдопроизводствените правила, се иска отмяна на оспорения съдебен акт и връщане на делото за ново разглеждане от друг състав на съда. Възведена е и претенция за присъждане на направените по делото разноски. В условията на евентуалност е направено възражение за прекомерност на адвокатското възнаграждение на насрещната страна.
Ответникът по касация - УМБАЛ "Свети Георги" ЕАД, гр. Пловдив, чрез процесуален представител адвокат Р. Владимирова, изразява становище за неоснователност на касационната жалба и правилност на обжалваното съдебно решение. Моли жалбата да бъде отхвърлена, а решението да се потвърди. Претендира и присъждане на направените разноски за настоящата инстанция.
Прокурорът от Върховната касационна прокуратура дава заключение за допустимост и основателност на касационната жалба. Счита, че не са изпълнени от страна на УМБАЛ "Свети Георги" ЕАД задълженията по сключения договор за оказване на болнична помощ, като не е подадена своевременно информация. Предлага да бъде отменено решението и отхвърлена жалбата.
Върховният административен съд, шесто отделение, счита касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.
След като провери решението по реда на чл. 218 от АПК, настоящият съдебен състав намира касационната жалба за неоснователна.
Производството пред първоинстанционния съд е образувано по предявен от УМБАЛ "Свети Георги" ЕАД иск против Националната здравноосигурителна каса за заплащане на сума в размер на от 9588,34 лева, относно предоставена болнична помощ по 4 бр. ИЗ (№ 37011, 51757, 56445 и 56670 от 2023г.). По делото е установено, че през периода ищецът и ответникът са имали действащ договор №161331/25.02.2020г. за оказване на медицинска помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури.
Ответникът е отчел медицинската си дейност по КП за м.юли и м. август 2023г., която включвала дейност по 4бр. КП по лечението на лица, лекувани в УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД, както следва: М. И. С., приет на 02.06.2023г. и изписан на 21.07.2023г., ИЗ № 37011/2023г., КП № 175 на стойност 4715,38 лв.; М. И. С., приет на 02.08.2023г. и изписан на 04.08.2023г., ИЗ № 51757/2023г., КП № 197 на стойност 751,68 лв.; Т. В. Т., приета на 23.08.2023г. и изписана на 23.08.2023г., ИЗ № 56445/2023г., КП № 136 на стойност 3153,60 лв. и В. А. А. приета на 23.08.2023г. и изписана на 24.08.2023г., ИЗ № 56670/2023г., КП № 98 на стойност 967,68 лв.
Не е спорно между страните, че ищецът е изпълнявал задължението си по чл.51 от Договора ежедневно да подава по електронен път оказаната през денонощието дейност, включена в предмета на договора между страните, включително тази по описаните по-горе случаи. По отношение на същите, РЗОК Пловдив е изпратил на ответника изискуемите от чл. 51, ал. 10 от Договора месечни известия за извършената и отчетена дейност по клинични пътеки и амбулаторни процедури, като дейността по описаните 4 бр. КП е отхвърлена за заплащане с аргумент, че не е изпълнено изискването на чл. 366, ал. 4 от НРД за МД 2020-2022г.
За да уважи сезиралият го иск, правилно квалифициран от първоинстанционния съд като такъв по чл. 128, ал. 1, т. 3 от АПК във връзка с чл. 19ж, ал. 2, вр. ал. 1 от АПК, съдът е достигнал до извод, че условията, изискващи се в чл. 45 от индивидуалния договор са спазени от изпълнителя по него и не се твърди от страна на възложителя, че е нарушено някое от тези условия. Извършената от ищеца медицинска дейност е отчетена по ред на чл. 366 от НРД за МД 2020-2022г. и е следвало да бъде заплатена от ответника. В случая било налице неизпълнение от страна на ответника НЗОК на договорното му задължение да заплати на ищеца стойността на извършената и отчетена медицинска дейност по 4 бр. клинични пътеки, която се установила да е в претендирания размер от 9588,34 лв. С оглед уважаване на главната претенция, следвало и акцесорната такава за законната лихва върху сумата от датата на подаване на исковата молба (07.03.2024г.) до окончателното изплащане.
По отношение спазването на чл.366, ал. 4 от НРД за МД 2020-2022 г. било безспорно, че при лечението на пациентите са предоставени техните ЕЗОК, както и че същите са правоимащи лица, осигурени в друга държава. Тези данните били налични в електронният файл изпратен до НЗОК, но самите данни били поместени в различни графи на същия, а относно пациент Т. В. Т. не бил вписан „Перс. №“. Допусната била техническа грешка при подаване на информацията в НЗОК, но видно от електронния отчет и ССЕ, регистрационните данни на пациентите били налични.
Атакуваното по настоящото дело решение е валидно и допустимо - то е постановено по иск касателно административен договор (в случая по смисъла на чл. 45а, ал. 4 от ЗЗО), спорът по изпълнението на който съгласно чл. 128, ал. 1, т. 3 и чл. 19ж, ал. 1 от АПК се решава от компетентния административен съд, в случая Пловдивския.
Проверяваното съдебно решение не страда и от твърдяните от касатора пороци, обуславящи наличието на отменителните основания по чл. 209, т. 3 от АПК.
Въз основа на надлежно събрания доказателствен материал в хода на съдебно-административното производство пред първата инстанция (т. е. инстанцията по същество на спора, пред която е можело да се установяват юридически и доказателствени факти от значение за предявения иск) решаващият съдебен състав е извел обоснован извод за допустимост и основателност на исковата претенция, направен в съответствие с правилата на логическото мислене и при правилно издирване, тълкуване и прилагане на относимите материалноправни норми. Изложените съображения от съда в подкрепа на крайния му правен извод се споделят от касационната инстанция, поради което и на основание чл. 221, ал. 2, изр. 2 от АПК настоящият съдебен състав препраща към мотивите на първоинстанционния съд.
Съществено във връзка с доводите в касационната жалба е да се посочи, че по делото не се спори, че между страните е сключен и е бил действащ към процесния период договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, вкл. процесните КП (т. е. не се оспорват взаимните права и задължения на страните, възникнали на основание договора). Не се спори и досежно болничният престой на пациентите и проведеното в съответствие с диагностично-лечебния алгоритъм на тези клинични пътеки лечение, както и по отношение на неговата стойност. Следователно оказаната медицинска помощ отговаря на легалното определение на § 1, т. 2, б. "б" от ДР на НРД за МД за 2020 г. – 2022 г. за завършена КП, а съгласно чл. 352, ал. 1, т. 3 от същия нормативен административен договор, когато са изпълнени условията за завършена клинична пътека оказаната на здравноосигурените лица болнична медицинска помощ подлежи на заплащане от бюджета на НЗОК.
Спорът е бил концентриран върху отчитането на медицинската дейност. По делото е установено, че лечебното заведение е проверило здравноосигурителния статус на пациентите въз основа на представени удостоверителни документи за право на обезщетение в натура в случай на болест, майчинство, трудови злополуки или професионални заболявания, и е отчело лечението им в НЗОК чрез подаване на електронен отчет, в който обаче тези данни са посочени в неправилни графи. По делото липсват данни, а това не се и твърди от касатора, че е констатирана грешка в подадения електронен файл, по смисъла на чл.366 ал.6 от НРД за МД за 2020 – 2022 г., както и че ответника - изпълнител на БМП е получил автоматична нотификация от информационната система на НЗОК и подаденият файл не е обработен от НЗОК до получаване на нов с коректни данни. Без съмнение неправилно подадените данни за пациент представляват една от възможните грешки по чл.366 ал.6 т.1 от НРД за МД за 2020 – 2022 г. В този контекст фактът, че системата на НЗОК не допуска последваща корекция в подадения електронен отчет в това отношение, не означава, че Касата е освободена от задължението си да заплати на изпълнителя на БМП коректно оказаната от него и своевременно отчетена такава, без да са били налице основанията за отхвърляне на заплащането, изчерпателно изброени в чл. 366, ал. 12 от НРД за МД за 2020 – 2022 г., респ. основанията в чл. 51, ал. 12 от индивидуалния договор между УМБАЛ "Свети Георги" ЕАД и НЗОК.
След като процесната медицинска дейност е подадена в ежедневните файлове и е приета от информационната система на НЗОК в сроковете по ал. 5 и 8, то е неоснователно твърдението на касатора за наличие на основание за отказ от заплащане по чл.366 ал.9 от НРД за МД за 2020 – 2022 г.. В случая е формирано изявление в месечно известие за отхвърляне от заплащане на дейността по реда на чл.366 ал.10 от НРД за МД за 2020 – 2022 г., което означава, че искането за заплащане на тази медицинска дейност е прието в информационната система на НЗОК, но е налице някое основание за отхвърлянето му.
От съдържаните на основанията посочени в чл.366 ал.12 от НРД за МД за 2020 – 2022 г. за отхвърляне от заплащане по ал. 10, не може да се извлече такова, което да представлява нарушение по смисъл на чл.366 ал.4 от същия нормативен акт. Неизпълнението на изискванията за съответствие на регистрационните данни на пациентите - правоимащи лица, осигурени в друга държава с тези в удостоверителния документ за право на обезщетение в натура, би представлявало неизпълнение на задължението за водене и обмен на отчетна медицинска документация по смисъла на чл.55 ал.2 т.5 и т.6 от ЗЗО, но не е предвидено като основание за отхвърляне на заявена за заплащане медицинска дейност.
Наред с гореизложеното съгласно чл.367 ал.3 от НРД за МД за 2020 – 2022 г. при оказана медицинска дейност на лица с право на здравно осигуряване, удостоверено от друга държава – членка на ЕС/ЕИП, или съгласно двустранни спогодби, НЗОК заплаща след представяне на отделни документи по ал. 1 и на заверени от изпълнителите на БМП копия от удостоверителните документи за право на здравно осигуряване и "Декларация при ползване от осигурени лица на права на спешна и неотложна помощ от пакета на НЗОК срещу представена ЕЗОК или удостоверение, временно заместващо ЕЗОК" по приложение № 3. В този смисъл НЗОК е могла да установи коректните данни на лицата по отношение на които е предоставена медицинска помощ.
Предвид изложеното тезата на касатора, за неправилност на първоинстанционното съдебно решение, не може да бъде кредитирана. Като е уважил подадения до него иск и е присъдил разноски в полза на ищеца (ответник в настоящото производство), първоинстанционният съд е постановил правилен съдебен акт, който при липсата на касационни основания, водещи до неговата отмяна, трябва да бъде оставен в сила.
При този изход на спора е неоснователна претенцията на касатора за присъждане на разноските по делото. Своевременно е направено искане от ответника по касация да му бъдат присъдени понесените от него деловодни разноски за адвокатско възнаграждение за производството пред настоящата инстанция. В случая се претендира адвокатско възнаграждение в размер на 1300 лв. и са представени доказателства за извършването им, като от касатора е направено възражение за прекомерност. С оглед материалния интерес по делото и неговата фактическа и правна сложност, както и критериите по чл.8 ал.1 във вр. с чл.7 ал.2 т.2 от Наредба № 1 от 9.07.2004 г. за възнаграждения за адвокатска работа, претендираното адвокатско възнаграждение не се явява прекомерно, поради което НЗОК следва да бъде осъдена да заплати на лечебното заведение сумата от 1300 лв. разноски за касационната инстанция.
Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, изречение първо, предложение първо от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,
РЕШИ:
ОСТАВЯ В СИЛА решение № 785/23.01.2025 г., поправено с решение № 2743/21.03.2025 г. постановени по адм. дело № 484/2024 г. по описа на Административен съд – Пловдив.
ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса да заплати на УМБАЛ "Свети Георги" ЕАД, гр. Пловдив, ЕИК 115576405, сумата от 1300 (хиляда и триста) лева за деловодни разноски в касационното производство.
Решението е окончателно и не подлежи на обжалване.