Производството е по реда на чл. 208 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл. 74, ал. 5 и чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/.
Образувано е по касационна жалба на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД, със седалище и адрес на управление гр.Бургас, представлявано от д-р Хр.Якимов, чрез процесуален представител адв.Е.Кокаларова, срещу Решение № 8046 от 23.10.2024 г., постановено по адм. дело № 1099/2024 г. по описа на Административен съд - Бургас, с което е отхвърлена жалбата на дружеството против Заповед за налагане на санкции № РД-25-965/18.06.2024 г. на Директора на РЗОК-Бургас.
Касационният жалбоподател счита обжалваното решение за неправилно, поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК.
Твърди, че съдът е извел погрешни правни изводи; че не е обсъдил доводите на жалбоподателя в цялост; че не е взел предвид, че и двете констатирани нарушения касаят едно и също ИЗ /спрямо един пациент/, като не е наложено едно наказание, а две.
Намира за необоснован извода на съда, относно наведените възражения на жалбоподателя, свързани с указанията за попълване на Направлението за хоспитализация /НХ/, в частта за задължителност на реквизитите.
Иска да се отмени обжалваното решение и претендира присъждане на направените по делото разноски.
Ответникът – Директорът на РЗОК-Бургас, чрез процесуален представител гл.юрк. Б.Василева, с писмен отговор, оспорва касационната жалба като неоснователна и излага съображения в подкрепа на изводите на първоинстанционния съд.
Иска обжалваното решение, като правилно, да бъде оставено в сила. Претендира присъждане на направените по делото разноски, изразяващи се в юрисконсултско възнаграждение.
Прокурорът от Върховна касационна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба и правилност на изводите на решаващия съд.
Върховният административен съд, Шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.
Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 АПК, касационната жалба е неоснователна.
При извършване преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, в съответствие с чл. 220 АПК, касационният състав приема от правна страна следното:
Първоинстанционният съд е установил, че със Заповед № РД-25-556/11.04.2024 г. на директора на РЗОК Бургас е разпоредено извършването на проверка на „УМБАЛ – Дева Мария“ ЕООД по изпълнение на индивидуален договор № 020903/24.10.2023 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, амбулаторни процедури и клинични процедури с НЗОК, с конкретни задачи, сред които и контрол относно спазване на изискванията на НРД за медицинските дейности за 2023-2025 г. и ЗЗО по отношение на дейности през м.март 2024 г. по Приложение 2.
В изпълнение на заповедта е извършена проверка, за която е съставен Протокол № 594 от 14.05.2024 г., в който, контрольори от отдел „ДКМДПА“ в РЗОК Бургас, са обективирали констатации за установени две нарушения по отношение на пациент с ИЗ № 3763, хоспитализиран на 11.03.2024 г. по КП № 33 „Диагностика и лечение на ритъмни и проводни нарушения“. Констатирани са пропуски при попълване на реквизитите в първични медицински документи „Направление за хоспитализация“ и История на заболяването /в стр.1/, изразяващи се в непопълнен реквизит – „придружаващи заболявания“, като за този пациент са били налични такива – С16-Карцинома Колпорис Вентрикули, I 69.3 Мозъчносъдова болест, описани в епикризата на лицето. Горното е счетено за нарушение на чл.55, ал.2, т.5 от ЗЗО, чл.324, т.2, чл.421, чл.426, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025г. (т.2.1 от протокола) и нарушение по чл.55, ал.2, т.5 от ЗЗО, чл.324, т.2, чл.421 от НРД за медицинските дейности за 2023г.-2025г. (т.2.2 от протокола).
Протоколът е връчен на проверяваното лечебно заведение, което е направило възражение, че невписването на придружаващото заболяване е техническа грешка, както и че този реквизит не е задължителен за попълване.
Във връзка с постъпилото възражение, с писмо изх. № 62-01-36/ 21.05.2024 г., на основание чл. 75, ал. 5 от ЗЗО, директорът на РЗОК е отправил запитване до РК на БЛС за излъчване на представители със специалност „Кардиология“ и „Хирургия“ за сформиране на арбитражна комисия. От страна на Регионалната колегия на Български лекарски съюз не били излъчени представители за участие в комисията, поради което възражението не е разгледано от комисия.
На основание фактическите констатации, установени в хода на възложената проверка и обективирани в Протокол № 594 от 14.05.2024г., поради констатирани нарушения по чл.55, ал.2, т.5 от ЗЗО, чл.324, т.2, предл.второ, чл.421 вр. с чл.425, ал.1, т.1 и чл.426, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2023г.-2025г. (т.2.1 от протокола) и нарушение по чл.55, ал.2, т.5 от ЗЗО, чл.324, т.2, предл.първо, чл.421 вр. с чл.425, ал.1, т.8 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025г. (т.2.2 от протокола), директорът на РЗОК - Бургас издал оспорената Заповед за налагане на санкции № РД-25-965/18.06.2024 г., с която, на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД, на основание чл.457, ал.3 от НРД за 2023-2025г., са наложени две санкции "финансова неустойка", всяка по 200 лева.
При така установената фактическа обстановка, първоинстанционният съд е счел, че оспорената заповед на Директора на РЗОК - Бургас е законосъобразна.
След анализ на разпоредбите на чл.55, ал.2, т.5 ЗЗО, чл.324, т.2, чл.425, ал.1, т.1 и т.8 и чл.426, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025 г. и установеното, че в направлението за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури към ИЗ № 3763 на посоченото здравноосигурено лице не са отразени придружаващите заболявания и усложнения, при наличието на данни за такива - отразени в епикризата му и че при попълването на История на заболяването № 3763, съпътстващите заболявания на лицето също не са отразени, съдът е обосновал извода, че изпълнителят на болничната медицинска помощ не е водил надлежно медицинската си документация. Посочил е, че липсата на установени задължителни реквизити води до извод за допуснати нарушения, които представляват основание за прилагане на санкцията по чл. 457, ал. 3 от НРД за МД за 2023-2025 г.
Съдът е приел за неоснователни възраженията на жалбоподателя, че този реквизит не е задължителен за попълване, както и че се касае за техническа грешка, след като не е налице несъответствие между формираното изявление и външното му изразяване в писмения текст на документа. Отразил е и че санкционираните нарушения не попадат и в обхвата на нито една от изчерпателно изброените хипотези за маловажност.
По изложените съображения, съдът постановил оспореното решение.
Решението е валидно, допустимо и правилно.
Първоинстанционният съд в хода на проведеното от него съдебно производство е събрал и обсъдил относимите за правилното решаване на спора доказателства, достатъчни за изясняването му от фактическа и правна страна и за правилното разрешаване на спора, надлежно и аргументирано е преценил и анализирал релевантните за спора факти и обстоятелства от значение за спорното право, правнозначимите доводи и възражения на страните, и е проверил изцяло законосъобразността на процесната заповед, съобразно очертаните предели на предмета на съдебната проверка в чл. 168, ал.1 от АПК, по критериите в чл.146 от АПК. В резултат на горното е формирал законосъобразни правни изводи, които напълно се споделят от настоящия състав и на основание чл.221, ал. 2, изр. 2 от АПК препраща към тях.
При извършената проверка по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО безспорно е установено, че в първичните медицински документи - „Направление за хоспитализация“ към ИЗ № 3763 не е попълнен задължителния реквизит „придружаващи заболявания и усложнения“, а пациента е с придружаващи заболявания, отразени в епикризата към ИЗ, както и че при попълване на стр.1 на История на заболяването също липсват придружаващи заболявания /описани в епикризата/.
С разпоредбата на чл. 421 от НРД за МД 2023-2025 г. е регламентирано, че документацията, която е длъжен да води и съхранява всеки изпълнител на БМП, включва документите по чл. 323, първични медицински документи по приложение № 2 и финансово-отчетни документи по Закона за счетоводството. Хоспитализацията на пациента се документира в ИЗ (съгласно изисквания и реквизити, посочени в приложение № 2) и в част II на "Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури" (бл. МЗ-НЗОК № 7) /чл. 324, т. 2 от НРД за МД/.
Следователно НРД задължава изпълнителите на БМП да попълват Направлението за хоспитализация и Историята на заболяването, съгласно изискванията и реквизитите регламентирани в Приложение № 2.
Изрично в Приложение № 2 "Първични медицински документи" от НРД за МД 2023-2025 г. е посочено, че в част IV Блок “Преминал през лечебното заведение пациент” следва да се попълни: придружаващи заболявания и усложнения, като на трите реда се вписват съответните състояния съобразно правилата за кодиране, като се поставя и допълнителен код, когато се изисква съобразно правилата за кодиране, обозначен с „*“ в МКБ10; диагностична / терапевтична или оперативна процедура – код по КСМП.
Също така, в Приложение № 2 "Първични медицински документи" от НРД за МД 2023-2025 г., в част II Блок “Проведено лечение” са посочени реквизитите, които следва да бъдат попълнени, сред които и: придружаващи заболявания и усложнения – посочват се кодове на заболявания съобразно правилата за кодиране, като се поставя и допълнителен код, обозначен с „*“, когато се изисква съобразно правилата за кодиране на МКБ10.
При тази законова регламентация правилен е извода на първоинстанционния съд, че липсата на който и да е реквизит или невписването на медицински данни е нарушение на императивните изисквания на закона - чл. 324, т. 2, предл. първо и предл. второ от НРД за медицинските дейности 2023-2025 г., както и че неотразяването на придружаващо заболяване на пациента представлява нарушение, което е в пряка зависимост с адекватното му лечение.
Независимо, че се касае за един пациент, в случая са извършени две нарушения – неотразяване на придружаващите заболявания в Направлението за хоспитализация и в Историята на заболяването, които са основание за прилагане на санкцията по чл. 457, ал. 3 от НРД за МД за 2023-2025 г.
Настоящият състав споделя и становището на първоинстанционния съд, че констатираните нарушения не могат да се определят нито като техническа грешка, нито като маловажен случай. Видно и от посочените в § 1, т. 4, под т. 4.2 от ДР на НРД за МД за 2023-2025 г. хипотези за маловажен случай, процесните нарушения остават извън изброените.
По изложените съображения, като е приел, че оспорената заповед на Директора на РЗОК-Бургас е законосъобразна, издадена от компетентен орган, в предписаната форма и съдържание, при липса на допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила и в съответствие с материалния закон и целта на закона, първоинстанционният съд е постановил правилно решение, което следва да бъде оставено в сила.
С оглед изхода на спора, в тежест на касатора следва да бъдат поставени заявените от административния орган разноски, които съгласно чл. 143, ал. 3 от АПК във връзка с чл. 37, ал.1 от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ съдът определя в размер на 100 лева.
Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, изр. първо, предложение първо от АПК, Върховният административен съд, Шесто отделение,
РЕШИ:
ОСТАВЯ В СИЛА Решение № 8046 от 23.10.2024 г., постановено по адм. дело № 1099/2024 г. по описа на Административен съд - Бургас.
ОСЪЖДА "Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Дева Мария" ЕООД, ЕИК 200800019 да заплати на Национална здравноосигурителна каса, направените по делото разноски в размер на 100 /сто/ лева.
Решението е окончателно.