Производството е по реда на чл. 208 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).
Образувано е по касационна жалба на молетното дете М. Ц. В., действащо съгласно разпоредбата на чл. 28, ал. 4 от ГПК, чрез законен представител В. Л. Д., представлявана по пълномощие от адвокат К. Михайлова от САК, против Решение №491/06.01.2025 г., постановено по адм. дело №6031/2024 г. по описа на Административен съд София-град, с което е отхвърлена жалбата й против Заповед № РД-Е-113-01-1027 от 22.05.2024 г., издадена от временно изп. длъжността управител на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК).
Поддържат се оплаквания за неправилност поради нарушение на материалния закон, съществени нарушения на съдопроизводствените правила и необоснованост – касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Претендира се отмяна на съдебния акт и присъждане на разноски за двете съдебни инстанции.
Ответникът – управителят на НЗОК, чрез главен юрисконсулт Е. Местан, изразява становище за неоснователност на касационната жалба и иска решението да бъде оставено в сила.
Прокурорът от Върховна касационна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба.
Върховният административен съд – състав на шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.
Разгледана по същество, на основанията, посочени в нея, и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е основателна.
При извършване преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, в съответствие с чл. 220 АПК, касационният състав приема от правна страна следното:
Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е Заповед №РД-Е-113-01-1027/22.05.2024 г., издадена от временно изпълняващия длъжността (вр.и.д.) управител на НЗОК, с която е отказано одобряването на заплащането на заявената от М. В. медицинска услуга по подадено от законния й представител и нейна майка Заявление с вх.№Е113-01-547/20.03.2024 г., а именно: операция [заличен текст] в „Шьон Клиник“, гр. Мюнхен, Германия, на детето М. Ц. В., с диагноза [заличен текст], транспорт и престой на детето и един негов придружител, както и преводачески услуги при необходимост.
Управителят на НЗОК е мотивирал отказа си с доводи, че заявената медицинска услуга попада в обхвата на задължителното здравно осигуряване по клинична пътека (КП ) [номер] [заличен текст] и лечението може да бъде извършено в Клиниката по неврохирургия към УМБАЛ „Св. Иван Рилски“ЕАД, гр. София и в Клиниката по неврохирургия към УМБАЛ „Св. Марина“ ЕАД, гр. Варна.
По делото е допуснато извършването на съдебно-медицинска експертиза (СМЕ), като назначеното вещо лице проф. д-р К. Минкин е изразило и своето лично убеждение, че интервенции, които могат да се извършват в България, е добре да се извършват в страната, заради постигането на по-добър ефект за пациентите. В съдебно заседание по делото проф. д-р К. Минкин е заявил, че преди изготвяне на заключението си не се е запознал с делото и експертните становища по преписката, тъй като е счел, че така ще бъде максимално безпристрастен.
Административният съд е приел оспорената заповед относно отказ за одобряване заплащането на медицинска услуга за издадена от компетентен орган, в предвидената от закона писмена форма и при спазване на процедурата, регламентирана в Наредба № 2 от 27.03.2019 г. за медицинските и други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане (Наредба № 2), във връзка с чл. 80е, ал. 4 ЗЗО. Изложил е мотиви, че съдържанието на представените в административното производство експертни становища правилно е обусловило решаващия извод на органа за наличие на възможност за извършване на селективна [заличен текст] на детето по КП [номер] в България, както и поради неизчерпването на всички други адекватни възможности (недеструктивни методи) за лечение.
Първоинстанционният съд е достигнал до заключение, че детето М. В. би могло да получи своевременно и съответстващо на европейските стандарти лечение в България, поради което не са налице предпоставките за издаване на разрешение (формуляр S2) за планирано лечение извън държавата по осигуряване/пребиваване.
Решението е валидно и допустимо, но неправилно.
Едно от основните задължения на държавата е да закриля здравето на гражданите (чл. 52, ал. 3 от Конституцията на Република България), разбирано като състояние на пълно физическо, психическо и социално благополучие. Това свое задължение държавата изпълнява чрез прилагане на принципите по чл. 2 от Закона за здравето, един от които е осигуряване на достъпна и качествена здравна помощ, налагаща обосновано и прецизирано (спрямо законовите разпоредби) произнасяне от страна на административния орган при разглеждане на заявленията на лицата за медицинските и други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 Закона за здравето и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане.
В оспорената заповед вр.и.д. управител на НЗОК е приел, че медицинската услуга може да бъде извършена в клиниките по неврохирургия на две университетски болници в България (УМБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕАД, гр. София и УМБАЛ „Св. Марина“ ЕАД, гр. Варна). В противовес на изложеното, по делото не се откриват данни за изискани от двете болници становища дали действително техни специалисти могат да извършат [заличен текст] на лице под [възраст] и с каква успеваемост се провежда в България посоченото лечение на пациенти с диагноза като тази на детето М. В., т.е. колко сходни по сложност и при подобни диагнози са успешните операции в препоръчваните лечебни заведения.
От административния орган не е взето предвид наличието на Медицинско направление от 06.03.2024 г. от доц д-р Фердинандов – лекар хирург в УМБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕАД, Клиника по неврохирургия, в което е посочено че пациентката М. В. е за проследяване и преценка за [заличен текст]. Основателни са възраженията на касатора, че въпреки наличието на направление, част от изискуемите документи по чл. 10, ал.1, т.2, предл. последно от Наредба № 2, извършването на преглед и насочване за [заличен текст], специалистите по Клиника по неврохирургия при УМБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕАД не предлагат извършването от техен екип.
При издаване на оспорения отказ от заплащане на заявената медицинска услуга, вр.и.д. управител на НЗОК се е позовал на докладите на външните експерти със специалност „неврохирургия“. От наличния на лист 136 до 139 по делото доклад, предоставен от проф. д-р М. Маринов, същият е посочил, че заявената медицинска услуга може да се извърши в неврохирургичната клиника на УМБАЛ „Св. Иван Рилски“ЕАД, гр. София. Едновременно с това, в графата „предложение за решение по заявлението“, проф. д-р М. Маринов е дал заключение „с мнение да се одобри“. Това вътрешно противоречие/нееднозначност в доклада на външния експерт не е констатирано и не е обсъдено от административния орган. Не става ясно дали експертът приема, че въпреки възможността за извършване на [заличен текст] в България, същата би имала шанс за по-голяма успеваемост при детето М., ако бъде проведена в заявената от законния представител на детето клиника в Германия, респективно дали прилаганият там метод (на проф. доктор Хаберл) е специфичен - с оглед диагнозата и/или моментното здравословно състояние на М. В., тъй като няма данни експертите да са осъществили медицински преглед на детето.
Следователно налице са допуснати от административния орган съществени нарушения на административнопроизводствените правила, тъй като същият не е изследвал и анализирал ясно и безпротиворечиво всички факти и обстоятелства от значение за случая.
Посоченото в отговора на касационната жалба твърдение, че органът е извършил служебна проверка в публичния регистър на МЗ за лечебните заведения за болнична помощ и е установил, че в двете лечебни заведения съществуват всички формални условия и изисквания на закона не е доказва безспорно реално им наличие. Във връзка с изложеното, основателно се явява наведеното в касационната жалба възражение, че оспорената заповед създава неопределеност по отношение на бъдещото лечение на детето, включително относно мястото и сроковете за извършването му.
От употребения в мотивите на заповедта израз „своевременно“ не става ясно дали органът е установил в какъв конкретен срок може да бъде извършена заявената за заплащане медицинска услуга.
Видно от протокола за съдебното заседание, проведено на 13.12.2024 г. по първоинстанционното дело пред АССГ, при изслушването на заключението по назначената СМЕ вещото лице проф. д-р К. Минкин заявява, че „планирането на извършването на такава операция в клиниката, в която аз работя, ще отнеме по-малко от месец“, както и че изследваното на пациент, който е кандидат за [заличен текст], би отнела „вероятно“ 3-4 дни. Недопустимо е едва при оспорването на административния акт да се установяват факти, които да изясняват и/или допълват мотивите на издалия го орган.
Неоснователно е наведеното в касационната жалба възражение за допуснато съществено нарушение на съдопроизводствените правила, с оглед неуваженото от АССГ искане за отвод на вещото лице проф. д-р К. Минкин поради обстоятелството, че същият е част от Експертния съвет по неврохирургия, предоставил посоченото в мотивите на оспорения административен акт Становище № Е113-05-487/ 21.11.2022 г. Въпреки отразеното в становището от 21.11.2022 г. на Експертния съвет обстоятелство, че проф. д-р К. Минкин е един от двамата специалисти, които биха могли да извършат нужната медицинската интервенция в България, становището не засяга конкретния случай. Същото има информационен характер относно възможностите за провеждане в България на лечението [заличен текст] и не е част от административната преписка по настоящото дело, поради което и позоваването от страна на органа на констатациите в него не съставлява твърдяното от касатора нарушение.
Първоинстанционният съд неправилно е приел, че фактическите съображения на органа, обусловили постановения от него отказ, са потвърдени от заключението на вещото лице, ведно с поясненията му в съдебно заседание, които изцяло е кредитирал. Въпреки утвърдения авторитет на вещото лице проф. д-р К. Минкин, както в национален, така и в международен план, заключението е изготвено по теоретично поставени въпроси във връзка с разработения от проф. д-р Хаберл в Шонклиник Фогтаройт хирургичен метод, като не е съотнесено към конкретното здравословно състояние на детето М..
По делото не се спори, че вещото лице е заявило пред първата инстанция по време на изслушването в съдебно заседание на 13.12.2024 г., че не е преглеждал делото, не е запознат със същото, а е отговорил на получените конкретни въпроси, като е счел, че така ще бъде „максимално безпристрастен“.
Настоящата касационна инстанция не споделя направения в обжалвания съдебен акт извод, че така направеното изявление от страна на вещото лице доказва неговата „изключителна добросъвестност и безпристрастност“.
Следва да се има предвид, че сред принципите, посочени в чл. 2, т.4 от Наредба №Н-1/14.02.2023 г. за вписването, квалификацията и възнагражденията на вещите лица, на които се основава дейността на вещите лица при извършване на съдебни експертизи, освен този за добросъвестност и обективност, е посочен и принципът за всестранност и пълнота на експертното изследване.
По изложените съображения Върховният административен съд намира, че оспорената пред първата инстанция заповед на вр.и.д. управител на НЗОК е издадена в нарушение на материалноправните изисквания за законосъобразност, противно на отразеното в мотивите на проверявания съдебен акт. При постановяване на решението си първоинстанционният съд е приложил неправилно материалния закон и правният му извод за законосъобразност на процесния административен акт е необоснован, поради което и при наличие на касационните основания по чл. 209, т. 3, предл. 1 и 3 АПК, неправилното съдебно решение следва да бъде отменено.
Вместо първоинстанционното решение следва да бъде постановено друго по съществото на спора. Предвид обстоятелството, че въпросът - предмет на спора е предоставен на преценката на административния орган, съдът след отмяна на акта, следва да изпрати преписката на компетентния административен орган за произнасяне по същество, със задължителни указания по тълкуване и прилагане на закона - чл. 173, ал. 2, вр. с ал. 1 АПК.
Административният орган следва да извърши цялостна и обективна преценка на обстоятелствата, съгласно задължението си по чл. 36 АПК и служебното начало по чл. 9, ал. 2 АПК, според която разпоредба е задължен да събере всички доказателства и когато няма искане от страната.
Разпоредбата на чл. 80 от Закона за здравето, съгласно която качеството на медицинската помощ се основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения, и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, се отнася до медицинската помощ, оказвана в Република България. Не съществува пречка да се предостави финансово подпомагане за лечение в друга държава съгласно утвърдените в нея медицински стандарти, ако те са ефективни и са се наложили в практиката. Целта на финансирането е да се предостави лечение чрез необходим за конкретния пациент метод, който не е приложим в Република България, но същият метод е утвърден и се прилага в чужбина.
От органа следва да се съобрази и практиката на Съда на Европейския съюз, когато преценява дали в държавата членка на местопребиваване може своевременно да бъде получено еднакво ефикасно за пациента лечение, компетентната институция е длъжна да вземе предвид всички обстоятелства по конкретния случай, като надлежно отчете не само медицинското състояние на пациента към момента на подаването на искането за разрешение и евентуално интензивността на страданията или естеството на увреждането на пациента /…./, но и историята на заболяването му (Решение по дело Inizan, точка 46 и Решение по дело Watts, точка 62, Решение по дело C 173/09, точка 66).
При новото разглеждане на заявлението за заплащане на заявената от името на детето М. В. медицинска услуга, административният орган следва да обсъди, респ. да изиска доказателства, и за наведеното в съдебното заседание от 13.12.2024 г. от законния представител на детето твърдение, а именно: „лечението беше проведено в клиниката в Германия от проф. Хаберл. Резултатът е брилянтен. По-добри очаквания от този резултат не бих могла да имам като майка на детето“.
В хипотезата на чл. 82, ал. 6 от Закона за здравето се уточнява, че обхватът на медицинските и други услуги по ал. 1а и 3, включително извършването им в страната или в чужбина, и прилагането на лекарствени продукти, диетични храни за специални медицински цели, медицински изделия и високоспециализирани апарати/уреди за индивидуална употреба, заболяванията на лицата, за които се заплащат, както и условията и редът, по които се одобряват и заплащат, се определят с наредба на министъра на здравеопазването. Срокът за издаване на индивидуални административни актове за одобряване или отказ на заплащането на посочените медицински и други услуги е до един месец. Цитираната законова разпоредба на ал.6 не обвързва заплащането на медицинските услуги с времето на провеждане на лечението, от което може да се направи извод, че съгласно изразената законодателна воля, българските граждани имат право на заплащане извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, както на предстоящо, така и на вече проведено лечение.
След изясняване от органа на фактите и обстоятелствата, настъпили след издаване на оспорената заповед, следва да се извърши преценка относно приложимата хипотеза по предварително одобрение във връзка със Заявление № Е113-01-547/20.03.2024 г. на лечение в чужбина на детето М. В., респективно да се съобразят нормативно установените условия и ред за заплащане на вече извършените медицински услуги.
При този изход на делото основателно е искането на касатора за присъждане на деловодни разноски за заплатените пред първата и касационната инстанция държавни такси, съответно в размер на 10 (десет) лева и на 70 (седемдесет) лева, както и на сумата от 600 (шестстотин) лева, представляваща заплатен от страната депозит за вещо лице по назначената по делото СМЕ.
Водим от горното и на основание чл. 222, ал. 1 АПК във връзка с чл. 221, ал. 2, изр. 1, предл. 2 АПК, Върховният административен съд, тричленен състав на шесто отделение,
ОТМЕНЯ Решение №491/06.01.2025 г., постановено по адм. дело №6031/2024 г. по описа на Административен съд София-град и вместо него
ПОСТАНОВЯВА:
ОТМЕНЯ по жалба на малолетното дете М. Ц. В., действаща чрез законен представител В. Л. Д., Заповед №РД-Е-113-01-1027 от 22.05.2024 г., издадена от вр.и.д. управител на Националната здравноосигурителна каса.
ИЗПРАЩА административната преписка на управителя на Националната здравноосигурителна каса за ново произнасяне по Заявление с вх.№Е113-01-547/20.03.2024 г., подадено от В. Л. Д., законен представител на М. Ц. В. за заплащане на медицински и други услуги – за операция: [заличен текст] в „Шьон Клиник“, гр. Мюнхен, Германия, транспорт и престой на детето и един негов придружител, както и преводачески услуги при необходимост, при съобразяване с указанията по тълкуване и прилагане на закона, дадени в мотивите на настоящото решение, в едномесечен срок.
ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса – гр. София да заплати на М. Ц. В., с [ЕГН], действаща чрез законен представител В. Л. Д. [ЕГН], съдебно - деловодни разноски в общ размер на 680 лева (шестстотин и осемдесет).
Решението е окончателно.