Производството е по реда на глава дванадесета от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).
Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) – Бургас, чрез юрисконсулт Б. Василена против Решение № 4937 от 20.12.2024 г. постановено по адм. дело № 951/2024 г. по описа на Административен съд – Пазарджик. Релевират се доводи за неправилност на съдебния акт поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК.
Ответникът – МБАЛ „БУРГАСМЕД“ ЕООД чрез процесуален представител адв. Шивачева изразява становище за неоснователност на касационната жалба. Моли решението да бъде потвърдено като правилно.
Прокурорът от Върховна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване и правилност на атакуваното решение, като предлага то да бъде оставено в сила.
Върховният административен съд, състав на шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.
След като провери решението по реда на чл. 218 от АПК, настоящият съдебен състав намира касационната жалба за неоснователна.
С Решение № 4937 от 20.12.2024 г. постановено по адм. дело № 951/2024 г. , Административен съд – е отменил писмена покана № № 02/РД-25-432 / 01.08.2024 г., издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса - Бургас, с която на „Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед“ ЕООД, е определено да възстанови неоснователно заплатена му сума в общ размер 3 196.80 лв.
От фактическа страна е установено, че МБАЛ Бургасмед“ ЕООД, е сключил с Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК и извършване на клинични процедури с НЗОК. Директорът на РЗОК – Бургас е разпоредил със заповед № РД-25-432/19.03.г., на основание чл. 20, ал. 1, т. 2, ЗЗО, чл. 72, ал. 2 от ЗЗО и Национален рамков договор за Медицински дейности (НРД за МД) 2023- 2025 г., извършване на проверка на МБАЛ. Проверката е била относно спазване изискванията на НРД за МД 2023 – 2025 г. и ЗЗО по отношение на дейност м. февруари 2024 г. с вложените медицински изделия, заплащани от НЗОК извън цената на клиничната пътека; контрол по предоставяне на болнична помощ в отделение по хирургия, контрол по писма от управителя на лечебното заведение; контрол по доклади и справки от РЗОК – Бургас и контрол по жалба на ЗОЛ. За резултатите от проверката са съставени протокол № 490/16.04.2024 г. и протокол за неоснователно получени суми № 500/17.04.2024г. Срещу констатациите в протокола за неоснователно получени суми е депозирано писмено възражение от лечебното заведение. По повод постъпилото възражение е изготвено становище на началник отдел ДКМБМ в РЗОК- Бургас, според което са налице основания за прилагане разпоредбата на чл. 385 от НРД за медицинските дейности за 2023- 2025 г., тъй като още при първата хоспитализация на пациентите по т. 6.1 и т. 6.2 и т.6.3 са били налице предпоставките за хирургично лечение, извършено при втората хоспитализация. Въз основа на съдържащите се в протокола за неоснователно получени суми констатации, възприети изцяло от административния орган, е издадена покана за възстановяване на изплатени суми - по т. 6.1,т.6.2. и т.6.3.
Пациентката С. К. е с първоначална хоспитализация в отделение по гастроентерология с ИЗ № 1941 от 08.02.2024 г. до 12.02.2024 г. по КП [номер] Диагностика и лечение на [заличен текст] заболявания при лица над 18 години (диагностична) с диагноза: [заличен текст]. В периода 14.02.2024 г. до 18.02.2024 г. тя е хоспитализирана повторно (по повод силна остра болка в [заличен текст] с давност няколко часа с прогресивен характер, с известна [заличен текст]) в хирургично отделение с ИЗ № 2192 по КП [номер] (оперативна) Оперативни процедури върху [заличен текст].
Пациентът В. Ц. също с двукратна хоспитализация, както следва: Хоспитализиран е в кардиологично отделение с ИЗ № 1799 от 06.02.2024 г. до 09.02.2024 г. по КП [номер] - Диагностика и лечение на [заличен текст] с диагноза: [заличен текст]. В периода 14.02.2024 г. до 16.02.2024 г. е хоспитализиран повторно в кардиологично отделение с ИЗ № 2127 по КП [номер] Диагностика и лечение на[заличен текст].
Относно здравноосигурено лице П. П. също е с двукратни хоспитализации, а именно: Първоначално е пролежал в кардиологично отделение с ИЗ № 1683 от 04.02.2024 г. до 07.02.2024 г. по КП [номер] - Диагностика и лечение на [заличен текст] с диагноза: [заличен текст].
И в трите случая административният орган е приел, че още при първата хоспитализация са били налице предпоставките за хирургично лечение, извършено при втората хоспитализация. При тези данни е формиран извод, че сумата от обща 3196. 80лв. по отношение на КП [номер] и КП [заличен текст] са заплатена неоснователно, доколкото при постъпване на пациентите по терапевтична /диагностична КП, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно/интервенционално лечение, на изпълнителя на БМП се заплаща само хирургичната КП.
Обосновано е приложението на чл. 385 от НРД за МД 2023 – 2025 г.
Съдът е изложил правни изводи за незаконосъобразност на административния акт, който отменил основавайки се на изслушаната по делото съдебно-медицинска експертиза. Според експертизата правилно лечебното заведение провело две отделни хоспитализации и съответно правилно хирургичното лечение не е извършено при първоначалната, а при последващата хоспитализация. При първоначалната хоспитализация пациентите били лекувани консервативно, като при пациентката К. се преодолявал [заличен текст]. Според експерта не било допустимо в този случай да се премине към оперативно лечение, а следвало да отмине период от време. Подобни са констатациите и за другите двама пациенти, лекувани по КП [номер].
Възприемайки констатациите на експерта, съдът приел за правилна преценката на лекарите и при тримата пациенти първоначално да извършат консервативно лечение и едва ако това лечение не помогне, да се пристъпи към инвазивно лечение, с което мотивирал липса на нарушение от медицинска гледна точка при извършените двукратни хоспитализации.
Решението е валидно, допустимо и правилно.
Според разпоредбата на чл. 385 от НРД за МД 2023 – 2025 г., при постъпване на пациент по терапевтична/диагностична КП, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно/интервенционално лечение, на изпълнителя на БМП се заплаща само хирургичната КП.
Смисълът, вложен от законодателя в нормата произтича от логиката, че ако по отношение на основното заболяване, което се лекува в хода на терапевтичната клинична пътека са извършени диагностично-терапевтични процедури и диагнозата по това основно заболяване индикира необходимост от хирургично лечение, то тогава здравната каса следва да заплати само лечението по хирургичната пътека. В подкрепа на този извод е граматическото тълкуване на нормата като законодателят е използвал думите в единствено число "доказаната диагноза" и "тази КП", което идва да покаже, че заболяването по терапевтичната и хирургичната клинична пътека следва да е едно и също. При всички останали случаи, при които в хода на хоспитализацията по терапевтична клинична пътека се установят индикации за необходимост от хирургично лечение, което не е свързано с основното заболяване и което не е извършено в хода на лечението по терапевтичната клинична пътека, здравната каса следва да заплати проведеното лечение по двете пътеки.
И в трите случая лекарите са направили опит да избегнат оперативното лечение с консервативно лечение, което не е дало резултат и в крайна сметка се е наложило оперативна интервенция на пациентите, макар и в кратък период от време.
Правилно Административен съд – Пазарджик е приел, че в случая хипотезата на чл. 385 от НРД за МД 2023 - 2025 г. не е налице.
Касае се за различни степени на заболяването за всеки един от пациентите, както приема в заключението си съдебно-медицинската експертиза и по преценка на лекуващите лекари не следвало при същата хоспитализация да се премине към оперативно лечение, а да се изчака да отзвучи възпалението и да се успокоят и регенерират тъканите по отношение на ЗОЛ К.. При ЗОЛ П. и Ц. изводът на експертизата е идентичен, че не е следвало веднага да се премине към оперативно лечение, а да се изчака да се види ефекта от консервативното лечение по КП [номер].
И в трите описани в писмената покана случаи имаме не по една, а по две хоспитализации, разделени от дехоспитализации, т.е. налице е времеви период от няколко дни, през които лицата не са били на лечение в болничното заведение. В случая нямаме твърдения за нарушения, извършени от изпълнителя, касещи неосигуряване на комплексно лечение на основното, придружаващите заболявания или на усложненията, наложили впоследствие повторен прием, но по друга клинична пътека. В тези случаи обаче нарушението би било свързано и с вменяване на неспазване на критериите за дехоспитализация на лицата, каквито посочени основания в поканата обективно не са налице. Действително за да се приложи нормата на чл. 385 от и НРД за МД 2023-2025 г. следва заболяването по терапевтичната и хирургичната клинична пътека да е едно и също, както е в случая, но преценката на лекуващия екип е доколко са налице индикации за необходимост от хирургично лечение, което е свързано с основното заболяване и което е следвало да се извърши в хода на лечението по терапевтичната клинична пътека, поради което НЗОК следва да заплати проведеното лечение на пациента и по двете клинични пътеки.
Релевантното обстоятелство в конкретния случай за правилното прилагане на материалния закон е, че пациентът е бил опериран едва при повторното му приемане и лечение, а не в периода когато е бил на лечение по терапевтичната клинична пътека. Не следва да се приема, че е налице хипотезата на чл. 385 от НРД за МД за 2023- 2025 г., която урежда случаи на оперативни интервенции, извършени при прием по терапевтично /диагностични КП.
Първоинстанционният съд е установил и анализирал относимите факти, които са обусловили издаването на административния акт. Съдебната проверка по чл. 168 АПК относно законосъобразността на оспорената писмена покана е извършена на всички основания по чл. 146 АПК. Съдът правилно е приел, че актът е издаден в противоречие с материалния закон.
По тези съображения и след служебна проверка на съдебното решение настоящата инстанция не констатира пороци, съставляващи касационни основания за отмяната му и като правилно същото следва да бъде потвърдено.
С оглед изхода на спора, искането за присъждане на разноски от страна на касационния жалбоподател не следва да бъде уважена, а предвид липсата на заявено такова от ответника, разноски не му се следват.
При този изход на спора следва касаторът да понесе разноските на ответника, които са в размер на 700лв. за адвокатско възнаграждение, за което е представен договор за правна помощ.
Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 1-во от АПК, Върховният административен съд, състав на шесто отделение,
РЕШИ:
ОСТАВЯ В СИЛА Решение № 4937 от 20.12.2024 г. постановено по адм. дело № 951/2024 г. по описа на Административен съд – Пазарджик.
ОСЪЖДА Национална здравна каса да заплати на МБАЛ „БУРГАСМЕД“ ЕООД ЕИК 201889501 разноски по делото за адвокатско възнаграждение в размер на 700лв. Решението е окончателно.