Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).
Образувано е по касационна жалба на О. М. М. от гр. София против Решение № 1055 от 10.01.2025г., постановено по адм. дело № 6806/2024 г. по описа на Административен съд – София град, с което е отхвърлена жалбата и срещу Решение № РД-Е112-97/26. 06. 2024 г. на Управителя на Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/, с което е с което е отказано издаване на разрешение за планово лечение извън държавата-членка по пребиваване на лицето.
По съображения, относими към отменителните основания по чл. 209, т. 3 АПК – допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила, нарушение на материалния закон и необоснованост, се иска отмяна на първоинстанционния съдебен акт. Касаторът поддържа, че решението на административния съд е постановено в противоречие с материалния закон и не се обосновава от доказателствата по делото, тъй като процедурата по издаване на разрешение за лечение в чужбина, е спазена и са налице основания за издаване на претендираното разрешение за лечение в чужбина. Моли съдебното решение да бъде отменено и да се постанови нов съдебен акт по същество, с който оспореното административно решение да бъде отменено и постановено ново за уважаване на заявлението за лечение в чужбина. Подробни съображения са развити в касационната жалба и повторени в депозираното писмено становище Претендира присъждане на разноски по делото.
Ответникът – Управителя на НЗОК чрез процесуален представител главен юрисконсулт в отговор на касационната жалба , поддържа становище за нейната неоснователност и моли за потвърждаване на съдебния акт.
Представителят на Върховната касационна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба.
Върховният административен съд, шесто отделение, като взе предвид изложеното в касационната жалба и данните по делото, констатира следното:
Касационната жалба е подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК и от страна, за която съдебният акт е неблагоприятен, поради което е допустима, разгледана по същество, е неоснователна по следните съображения:
С Решение № РД-Е112-97/26. 06. 2024 г. на Управителя на Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/ е отказано издаване на разрешение за провеждане на планово лечение извън държавата-членка по пребиваване на лицето О. М., планирано да се проведе в Университетска болница „Щарите“ гр.Берлин, Германия, съгласно представена оферта и план за лечение. Административният акт е издаден на основание чл. 19, ал. 7, т. 2 от ЗЗО, във връзка с прилагане на чл. 20 от Регламент /ЕО/ № 883/2004 г. на Европейския парламент и на Съвета от 29.04.2004 г. за координация на системите за социална сигурност, и във връзка с решение на Комисията в ЦУ на НЗОК за разглеждане на искания за издаване на разрешение за лечение извън държавата-членка по пребиваване /формуляр S2/, отразено в протокол № Е112-04-444/25.06.2024г. като е отказано издаване на предварително разрешение за лечение извън държавата-членка по пребиваване, заплащано от НЗОК /формуляр S2/, на задължително здравноосигуреното по българското законодателство лице – О. М. с диагноза „[заличен текст]“ по нейно заявление с вх. № Е112-01-33/ 05. 04. 2024 г. за издаване на разрешение /формуляр S2/ за планирано лечение извън държавата по осигуряване/пребиваване, като са представени и допълнителни документи с вх. № К № Е112-01-33/ 29. 04. 2024 г.
Подадените документи са били разгледани от комисията в ЦУ на НЗОК, назначена за разглеждане на искания за издаване на разрешение за лечение извън държавата – членка по пребиваване /Комисията/. Въз основа на решението й, управителят на НЗОК приел, че следва да се постанови отказ, тъй като не са налице предпоставките за издаване на разрешение за лечение в чужбина - формуляр S2, предвидени в Регламент (ЕО) № 883/2004 г. на ЕП и на Съвета от 29.04.2004 г.
Въз основа изисканите и получени експертни становища, е постановен процесният отказ от финансиране на управителя на НЗОК, който е потвърден с първоинстанционното решение, предмет на настоящото съдебно производство.
Административният съд е приел, че второто условие за издаване на предварително разрешение от страна на НЗОК по направеното от И. заявление, също е било изпълнено. Посочил е, че становището на експертите, възприети от административния орган, че лечението на М. в България може да се осъществи своевременно в България, като са отразени и конкретните лечебни заведения, предвид състоянието на пациента.
Съдът изложил правни изводи за липса на нарушение на разпоредбата на чл. 35 от АПК, като на свое заседание Комисията /по протокол № Е112-04-444/ 25. 06. 2024 г./ взела предвид всички събрани доказателства, възприети били и всички предоставените експертни становища, според които лечението може да се предостави на територията на Република България със същата ефективност, както предлаганото лечение в Германия, поради което липсвали кумулативно изискуемите законови предпоставки за издаване на предварително разрешение /формуляр S 2/ за лечение в чужбина, заплащано от НЗОК.
Анализирайки приложението на чл. 20 от Регламент /EО/ № 883/2004г., съдът мотивирал правен извод, че е необходимо да бъдат изпълнени две кумулативни условия - лечението да е сред обезщетенията, предвидени от законодателството на държавата-членка, на чиято територия пребивава съответното лице и лицето да не може да получи такова лечение в рамките на обичайно необходимото време за получаване на въпросното лечение в държавата-членка на пребиваване, като се има предвид текущото му здравословно състояние и вероятното развитие на болестта. Приел е, че в процесния случай липсва второто кумулативно условие за даване на разрешение за издаване на предварително разрешение за лечение извън държава-членка по пребиваване, съобразно нормата на чл. 20 от Регламент /EО/ № 883/2004 – невъзможност в България заявителят да получи своевременно алтернативно, еднакво по ефикасност лечение и правилно в оспореното решение е отказано издаването на формуляр S2, тъй като лечението може да бъде осъществено в Република България в оправдан от медицинска гледна точка срок, като се вземе предвид текущото здравословно състояние на пациента и вероятното развитие на неговото заболяване. Правните изводи на съда са обосновани на становище на проф. д-р И. Костов, което се подкрепяло от приетата по делото съдебно-медицинска експертиза, кредитирана от съда. Съдът акцентирал на факта, че единственото становище, което насочва към лечение в чужбина, било опровергано от становищата на другите двама специалисти в хода на административното производство, както и от заключението на вещото лице. Установено е, че в България необходимата за лечението операция може да бъде извършена по КП № [номер] и разходите за нея ще бъдат покрити от НЗОК, което се потвърждавало от доказателствата по делото за насрочено на М. оперативно лечение в Република България 04. 07. 2024 г. – по-малко от 10 дни след планираното и извършено оперативно лечение в Германия.
Съгласно чл. 218, ал. 2 АПК при касационната проверка на оспореното първоинстанционно решение съдът следи служебно за валидността, допустимостта и съответствието на решението с материалния закон, т. е. тази проверка не е ограничена до посочените в касационната жалба касационни основания по чл. 209, т. 1, т. 2 и т. 3, предложение първо АПК.
Съобразявайки задължението си по чл. 218, ал. 2 АПК, настоящият касационен състав преценява оспореното съдебно решение като валидно и допустимо, постановено от компетентен съд, на когото делото е подсъдно според правилата, определящи родовата и местна подсъдност, в законен състав, съгласно чл. 164 АПК и по допустимо оспорване.
Задължението на касационната инстанция по чл. 218, ал. 1 АПК е да провери дали са налице само твърдените в касационната жалба съществени нарушения на съдопроизводствените правила и наведените доводи за необоснованост.
В тази връзка не са налице твърдените от касатора съществени процесуални нарушения. В съответствие с изискванията на чл. 172а, ал. 2 от АПК, а на тези на чл. 235 от ГПК във вр. с чл. 144 от АПК, в съдебния акт подробно е описана фактическата обстановка по случая, възприета като установена от съда и изводите му са мотивирани със собствени мотиви след обсъждане на събраните по делото писмени доказателства.
Относно направеното възражение за необоснованост на съдебния акт, следва да се подчертае, че необосноваността като касационно основание опорочава формирането на вътрешното убеждение на съда в насоките, които не са нормирани от закона. Такива са грешките при прилагане на правилата на логическото мислене, на опитните правила, на каузалните връзки между явленията и др. Грешки от такова естество не са били допуснати от решаващия съд. Фактическата обстановка е точно установена и подведена под вярната правна квалификация, като формираните изводи се основават на събраните доказателства.
Решението на Административен съд – София град е постановено и в съответствие с материалноправните разпоредби на закона. Правилно е прието, че решението на управителя на НЗОК е съобразено с материалния закон.
Видно от данните по делото, изпратените становища от медицинските специалисти са почти еднакви. В тях се посочва, че към момента предлаганото лечение се прилага на територията на Република България по отношение на лица над 18 г. и е с еднаква ефективност с лечението, предлагано в други държави-членки. Тези експертни заключения са подкрепени от изслушаната по делото съдебно-медицинска експертиза.
При правилно тълкуване на нормативната уредба и в съответствие с представените доказателства е изводът на първоинстанционния съд за постановяване на административния акт в съответствие с материалния закон. Както се посочи по-горе, решението на административния орган да откаже издаване на предварително разрешение за лечение на М. в друга държава – член на Европейския съюз не е в противоречие с изискванията на § 2 на чл. 20 от Регламент № 883/2004 г. на Европейския парламент и на Съвета от 29.04.2004 г. за координация на системите за социална сигурност в съответствие с чл. 80ж, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Анализът на текстовете разкрива, че разрешението за предварително лечение в друга държава – членка се издава, когато: лечението е сред обезщетенията, предвидени от законодателството в държава – членка, в която пребивава съответното лице и когато здравното обслужване не може да бъде предоставено на територията на Република България в обоснован от медицинска гледна точка срок, въз основа на обективна медицинска оценка на здравословното състояние, историята и вероятното развитие на заболяването на пациента към момента на подаване на искането за разрешение.
В случая, в съответствие с представените доказателства, съдът приема, че решението на административния орган да откаже разрешение е постановено при правилен извод за отсъствие на втората от изброените предпоставки.
При тези факти решаващият съд правилно приема, че липсват данни, че лечението на здравноосигуреното лице не може да бъде предоставено на територията на Република България в обоснован от медицинска гледна точка срок, съобразно обективната медицинска оценка на здравословното състояние, историята и вероятното развитие на заболяването, към момента на подаване на заявлението за издаване на формуляр S2.
Поради това правилно е преценено, че са налице основания за постановения отказ за предварително разрешение за лечение в друга държава – член на Европейския съюз и издаденото в този смисъл решение е в съответствие с нормативните изисквания. Ето защо като е достигнал до заключение в този смисъл и потвърдил административния акт, Административен съд – София град е постановил решение в съответствие с материалния закон и представените доказателства.
Поради всичко изложено настоящият състав намира, че обжалваното решение е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна, поради което следва да бъде оставено в сила.
Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,
РЕШИ:
ОСТАВЯ В СИЛА Решение № 1055 от 10.01.2025г., постановено по адм. дело № 6806/2024 г. по описа на Административен съд – София град, с което е отхвърлена жалбата и срещу Решение № РД-Е112-97/26. 06. 2024 г. на Управителя на Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/.
Решението е окончателно.