Производството по делото е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).
Образувано е по касационни жалби на:
1.Народно събрание на Република България, чрез процесуален представител, против решение №7844 от 07.03.2025г., постановено по адм. д. №12881/2024г. по описа на Административен съд София-град, в частта, с която се отхвърля жалбата на народното събрание срещу Решение №351/25.11.2024г. по преписка №11/2024г., постановено от петчленен разширен заседателен състав на КЗД, в частта по параграф първи и параграф втори.
Касаторът иска отмяна на съдебното решение в обжалваната част като неправилно поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост - отменително основание по чл.209 т.3 от АПК. Моли обжалваното решение да бъде отменено. Претендира разноски.
2. Министъра на здравеопазването на Република България /МЗ на РБ /, чрез процесуален представител против решение №7844 от 07.03.2025г., постановено по адм. д. №12881/2024г. по описа на Административен съд София-град, в частта, с която се отхвърля жалбата на МЗ на РБ срещу Решение №351/25.11.2024г. по преписка №11/2024г., постановено от петчленен разширен заседателен състав на КЗД, в частта по параграф първи и параграф втори.
Касаторът МЗ иска отмяна на съдебното решение като недопустимо, алтернативно като неправилно в обжалваната част поради нарушение на материалния закон и необоснованост - отменителни основания по чл.209, т.2 и т.3 от АПК. Съображения излага в касационната жалба и в писмено становище. Моли обжалваното решение да бъде отменено. Претендира разноски.
Ответникът – Сдружение „Общност Мостове“, чрез процесуален представител в писмен отговор оспорва касационните жалби. Моли обжалвания съдебен акт да бъде потвърден като допустим и правилен. Претендира разноски.
Отправено е искане на осн. чл.150, ал.2 от КРБ за сезиране на конституционния съд за установяване несъответствие между чл.82, ал.3 вр. чл.1а от Закона за здравето /ЗЗ/ в частта и „до 18г. възраст“, както и в частта „лечението на онкологични и онкохематологични заболявания, както и лечението на редки заболявания с лекарствени продукти и диетични храни за специални медицински цели, започнало преди навършване на 18- годишна възраст, продължава да се заплаща и след навършването на тази възраст до приключване на лечението“, и чл.4, ал.1, ал.2, чл.6, ал.2 и чл.51, ал.1 и ал.3 от Конституцията на Република България.
Ответникът– Комисия за защита от дискриминация, не изразява становище по касационните жалби. Не претендира разноски.
Прокурорът от Върховната касационна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационните жалби.
Касационните жалби са процесуално допустими като подадени от надлежни страни и в срока по чл.211, ал.1 от АПК. Разгледани по същество са основателни.
С обжалваното решение АССГ отхвърля жалбите на Министъра на здравеопазването на Република България и на Народно събрание на Република България, срещу Решение №351/25.11.2024г. по преписка №11/2024г., постановено от петчленен разширен заседателен състав на КЗД, с което сигнал и допълнение към него, подадени от Сдружение „Общност Мостове“, срещу разпоредбите на Наредба №2 от 27 март 2019г. за медицинските и други услуги по чл.82, ал.1а и 3 от Закона за здравето и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане /Наредбата/, и разпоредбата на чл.82, ал.3 от Закона за здравето/ЗЗ/ , съдържащ оплаквания за дискриминация по признаци „възраст“ и „увреждане“ по чл.4, ал.1 ЗЗДискр. е установено, че:
I. по отношение Министъра на здравеопазването на РБ, разпоредбата на чл.4 и чл.7 от Наредба №2 от 2019г. за медицинските и други услуги по чл.82, ал.1а и 3 от ЗЗ и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане, нарушава забраната за дискриминация и осъществява неравно третиране по см. на чл.4, ал.2 от ЗЗДискр. на пациентите по признак „възраст“, „увреждане“ по отношение на заплащането с публични средства на лекарствени продукти, медицински изделия и медицински храни.
II. по отношение на Народно събрание на Република България, разпоредбата на чл.82, ал.3 от ЗЗ нарушава забраната за дискриминация и осъществява неравно третиране по см. на чл.4, ал.3 ЗЗДискр. на пациентите по признак „възраст“, „увреждане“ по отношение на заплащането с публични средства на лекарствени продукти, медицински изделия и медицински храни.
III. Предписва, на осн. чл.47, т.8 ЗЗДискр. Министъра на здравеопазването на РБ и Народно събрание на Република България да предприемат мерки по чл.10 и ч..11 от ЗЗДискр. необходими за спазване на равенството в третирането и да не допуска бъдещи нарушения на чл.4, ал.3 ЗЗДискр.
За да постанови този резултат Административен съд София-град е приел, че решението на КЗД е постановено от компетентен орган, в съответствие със законовите изисквания относно формата и съдържанието му, при спазване на процесуалните правила и материалноправните разпоредби на закона.
Съдът е приел, че определената в решението на КЗД като дискриминационна разпоредба на чл.82, ал.3 от ЗЗ /в приложимата редакция (обн. ДВ, бр.35 от 2024г., в сила от 19.04.2024г.)/ безспорно съдържа хипотези на неравнопоставено третиране на няколко групи лица:
1. лицата, навършили 18-годишна възраст, страдащи от онкологични и онкохематологични заболявания, както и от редки заболявания, чието лечение е започнало преди навършване на 18г., спрямо лицата, които страдат от същите заболявания, навършили са 18г. възраст, но лечението им не е започнало преди да навършат тази възраст.
Според съда неравенството се изразява в предоставената на първата група възможност да ползват за лечението на тези болести безплатни лекарствени продукти и диетични храни за специални медицински цели.
2. с първата хипотеза на чл.82, ал.3 ЗЗ в по-неблагоприятно положение са поставени лицата над 18-годишна възраст, доколкото за разлика от лицата до 18-годишна възраст, не могат да ползват в случаите по чл.82, ал.1а ЗЗ медицинска помощ извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, която включва и заплащане със средства от държавния бюджет на медицински изделия, високоспециализирани апарати/уреди за индивидуална употреба, диетични храни за специални медицински цели, лекарствени продукти, които не са включени в списъка по чл.262, ал.1 от ЗЛПХМ.
Съдът е счел, че очертаната неравнопоставеност е или по признак „възраст“ или по признак „възраст“ и „увреждане“, доколкото е налице различно третиране на лицата страдащи от онкологични и онкохематологични заболявания, в зависимост от това дали са навършили 18-годишна възраст и лечението им е започнало преди навършване на 18г., и съпоставени с лицата, чието лечение е започнало след навършване на пълнолетие, като е налице пряка причинно-следствена връзка между очертаните защитени белези и неравноправното третиране.
АССГ е приел, че с определените в решението на КЗД като дискриминационни разпоредби на чл.4 и чл.7 от Наредба №2 от 27 март 2019г., двете групи лица - лицата до 18-годишна възраст, и лицата над 18-годишна възраст, се разграничават по признак „възраст“, доколкото списъкът по чл.7 от Наредбата, които са предвидени за лицата под 18-годишна възраст е значително по-дълъг, а в някои от хипотезите на чл.7 от Наредбата е въведен и допълнителен признак „заболяване“ – например чл.7, ал.1, т.2 от Наредбата.
В обобщение съдът е приел, че разпоредбите на чл.82, ал.3 ЗЗ, както и чл.4 и чл.7 от Наредба №2 от 27 март 2019г., определени групи лица основно по признак възраст, тоест навършили 18г., а в някои случаи и по допълнителен признак „увреждане“ (лица с редки заболявания, онкологични и онкохематологични заболявания, които са започнали лечение след навършване на 18г., лица с неуточнени диагнози и др.) са лишени от възможността да им бъдат осигурени с публични средства лекарствени продукти, диетични храни за специални медицински цели, медицински изделия и др.
Според съда жалбоподателите не са доказали, че са изпълнили принципите на inter alia, на равнопоставеност и осигуряване на достъпна и качествена здравна помощ (чл.2, ал.1, т.1 и 2 от ЗЗ) и критериите при определяне правилата за достъп до медицински услуги в нормите на ЗЗ и Наредба №2 от 27 март 2019г., не е установено нормативно въведеното различно третиране при определяне правила за достъп до медицински услуги, което е довело до ограничаване правата на група пациенти, да е основано на реални, ясни, подлежащи на измерване критерии, така, че ограничението да е обективно и разумно, като приоритизирането на групите пациенти не е извършено въз основа на медицински критерии с отчитане тежестта на здравословното им състояние, необходимостта от здравни грижи и справянето с него, очакваната ефективност на лекарствения продукт или медицинското оборудване, специални храни или лечение, възможните терапевтични алтернативи, последиците от липсата им.
Съдът е посочил, че жалбоподателите не са установили какъв е целеният резултат с въведените ограничения и липсва оценка на реалния ефект на съответното ограничение, като финансовите последици от това законодателно разрешение не обосновават ограничаване грижата за опазване здравето на гражданите, поради което ограничаването на достъпа до медицински услуги на очертаните групи пациенти не би могло да бъзе определено като пропорционално, подходящо и необходимо средство за постигане на законовите цели.
АССГ е достигнал до извод, че чл.4 и чл.7 от Наредба №2 от 27 март 2019г. и чл.82, ал.3 ЗЗ нарушават забраната за дискриминация и осъществяват неравно третиране по см. на чл.4, ал.3 ЗЗДискр., на пациентите по признак „възраст“ и „увреждане“.
Решението в обжалваната част валидно и допустимо, но е неправилно.
С процесния сигнал, допълнен с „бележки“ по преписка 11/2024, иницииращ административното производство (чл.50, т.3 3ЗДискр.), се иска установяване дали е осъществена дискриминация по признак „възраст“ и „увреждане“ (заболяване/състояние) с разпоредби от Наредба №2 от 2019г. за медицинските и други услуги по чл.82, ал.1а и 3 от ЗЗ и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане (чл.4 и чл.7, ал.1, т.2а, вр. чл.4, и т.3), и с разпоредбата на чл.82, ал.3 от ЗЗ, с доводи, че посочените разпоредби са дискриминационни, непропорционално въвеждащи ограничения в достъпа до лекарствени продукти, специални храни за медицински цели и медицински изделия на групи пациенти по признак възраст и/или увреждане.
По сигнала в КЗД е образувана преписка, която е разпределена на петчленен състав на КЗД в хипотеза на множествена дискриминация /която съгласно легалното определение на §1, т.11 от ДР на ЗЗДискр. е дискриминация на основата на повече от един от признаците по чл.4, ал.1/, по визираните в чл.4, ал.1 от ЗЗДискр. признаци „възраст“ и „увреждане“.
След проведено в административното производство едно заседание на 19 юни 2024г., и конституирани в допълнение към доклада-заключение като ответни страни Министъра на здравеопазването на Република България и Народно събрание на Република България, при счетена от КЗД за изяснена от фактическа страна преписка №11/2024г. е постановено Решение №351/25.11.2024г.
С диспозитива на решението на КЗД, в частта предмет на оспорване пред АССГ, са установени две отделни хипотези на множествена дискриминация по защитени признаци „възраст“ и „увреждане“:
1.хипотеза на пряка дискриминация по чл.4, ал.2 вр. §1, т.11 от ДР на ЗЗДискр, осъществена от професор Х. Х. (министър на здравеопазването), изразена в осъществено неравно третиране на пациентите по отношение заплащането с публични средства на лекарствени продукти, медицински изделия и медицински храни.
2.хипотеза на непряка дискриминация по чл.4, ал.3 вр. §1, т.11 от ДР на ЗЗДискр, осъществена от Народно събрание на Република България, изразена в осъществено неравно третиране на пациентите по отношение заплащането с публични средства на лекарствени продукти, медицински изделия и медицински храни.
В процесния казус в обжалваното съдебно решение липсват мотиви относими към релевантните факти, необходими за анализ и изследване на хипотезите на пряка и непряка множествена дискриминация.
За да е налице проява на пряка дискриминация по смисъла на ЗЗДискр. е необходимо да са осъществени всички елементи от фактическия състав на приложимата специална правна норма, а относимите факти, свързани с тези елементи трябва да са установени от КЗД в проведеното пред нея производство.
Неправомерният диференциран подход към дадено лице или определен кръг лица, трябва да е обвързан от признак по чл.4 от ЗЗДискр. и тази дискриминация да е пряка съобразно дефиницията на чл.4, ал.1 от същия закон. Необходимо е разликата в третирането да е на основата на защитен признак, в случая „възраст“ и „увреждане“, както и да е налице причинно-следствена връзка между защитения признак и по-неблагоприятното третиране спрямо дискриминираните лица. Необходимо е да бъде доказано, че друго лице (или лица, социална общност) което не е носител на защитения признак, в сравнима ситуация, е третирано по-благоприятно.
В процесната хипотеза на заявена пряка множествена дискриминация по посочените по-горе защитени признаци, в решението на АССГ липсват мотиви дали КЗД е установила лица или социална общност, която не е носител на тези защитени признаци(Сравнителят се дефинира като субект, намиращ се при същите обстоятелства като дискриминираното лице, но третиран различно именно защото не е носител на защитения признак), и които са третирани по-благоприятно. В случая групите лица, обсъждани от КЗД и АССГ - лицата до 18-годишна възраст, и лицата над 18-годишна възраст (лицата, навършили 18-годишна възраст, страдащи от онкологични и онкохематологични заболявания, както и от редки заболявания, чието лечение е започнало преди навършване на 18г.; лицата, които страдат от същите заболявания, навършили са 18г. възраст, но лечението им не е започнало преди да навършат тази възраст), са носители на едни и същи защитени признаци-възраст и увреждане- факт, не обсъден от съда предвид нормата на чл.4, ал.2 ЗЗДискр.
В обжалвания съдебен акт липсват мотиви и относно наличие на сравнима сходна ситуация като средство за установяване на причинната връзка между защитения признак и неравното третиране, но също така и съображения необходимо ли е наличие на сравнение, в смисъл дали от фактите следва, че именно защитените признаци са причина за по-неблагоприятно третиране (ако изобщо в конкретния казус относими факти са установени от КЗД в производството по подадения сигнал във вр. със заявените в него обстоятелства).
В този смисъл изложеното от АССГ в обжалвания съдебен акт представлява описание на резултата от правната уредба в чл.82, ал.3 ЗЗ (в приложимата редакция), който резултат без съмнение на пръв прочит е несправедливо диференциран по отношение правото на медицинска помощ извън обхвана на задължителното здравно осигуряване (заплащане на медицински и други услуги, някои медицински изделия, диетични храни за специални медицински цели, лекарствени продукти извън списъка по чл.262, ал.1 ЗЛПХМ, срока на заплащане на вече започнало лечение на лица под 18г. възраст.), но липсват мотиви, свързани с факти, изисквани от приложимата правна норма на чл.4, ал.2 вр. §1, т.11 от ДР на ЗЗДискр.
В случая съпоставянето на лицата, чието лечение е започнало след навършване на пълнолетие, и непълнолетните със започнало преди навършване на пълнолетие лечение, като носители на едни и същи защитени признаци, и приемането на същите за неравноправно третирани по см. чл.4, ал.2 ЗЗДискр., както и приемането от съда за налична пряка причинно-следствена връзка между очертаните защитени белези и неравноправното третиране, не е обосновано на установени факти в производството пред КЗД във вр. с възприетата от нея извършена пряка дискриминация от професор Х. Х. (министър на здравеопазването), даващи отговор на релевантния правен въпрос за осъществено неравно третиране чрез разпоредбата на разпоредбата на чл.4 и чл.7 от Наредба №2 от 2019г. за медицинските и други услуги по чл.82, ал.1а и 3 от ЗЗ и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане, на „пациентите“.
По отношение възприетата от КЗД хипотеза на непряка дискриминация по чл.4, ал.3 вр. §1, т.11 от ДР на ЗЗДискр. настоящият състав намира следното:
От прочита на чл.4, ал.3 ЗЗДискр. е видно, че за осъществяване фактическия състав на този вид дискриминация е необходимо да са налице в кумулация следните елементи: привидно неутрална разпоредба, критерий, практика или др. правило; по-малко благоприятно третиране или поставяне в особено неблагоприятно положение, т.е. негативно засягане на лица (общност), носители на защитен признак, произтичащо от привидно неутралните правила; липса на обективна оправданост на тези правила с оглед на законова цел; средствата за постигане на предвидената с прилагането им цел да не могат да бъдат осъществени с други, по-подходящи мерки. Касае се за неблагоприятно третиране на група лица, обособена по защитен признак, спрямо друга група или групи лица, които не са носители на защитените признаци, обособяващи негативно третираната група.
И при обсъждането на тази хипотеза първостепенния съд е описал общо уредбата в чл.4 и чл.7 от Наредба №2 от 27 март 2019г., като предвид чл.52, ал.3 КРБ, Решение №32/26.11.1998г. на Конституционният съд на РБ относно гарантирането на достъпна медицинска помощ предвид чл.52, ал.1 КРБ, разрешението в чл.2 от ЗЗ, въздигането в основна ценност на правото на здраве в редица международни актове вкл. приетата забрана да дискриминация и за изключване на групи пациенти a-priori при разпределяне на медицинските продукти в Препоръка CM/Rec(2023)1 на Комитета на министрите на Съвета на Европа към държавите-членки относно справедливия достъп до лекарствени продукти и медицинско оборудване в ситуация на недостиг, приетото в решение №6 от 11 април 2024г. по дело №15/2023г. от Конституционният съд на РБ относно регулирането и разходването на ограничен публичен ресурс, достигайки до изводи, че жалбоподателите не са доказали, че са изпълнили принципите и критериите при определяне правилата за достъп до медицински услуги в нормите на Наредба №2 от 27 март 2019г., и че разпоредбите на чл.4 и чл.7 от цитираната наредба нарушават забраната за дискриминация и осъществяват неравно третиране по см. на чл.4, ал.3 от ЗЗДискр. на „пациентите“ по признак възраст и „увреждане“.
В решението на първостепенния съд липсват мотиви относно релевантните за хипотезата на непряка дискриминация факти- налице ли е в процесния случай правило на поведение, което да е привидно неутрално, кое е това правило, има ли еднакво третиране на лица в различни ситуации, но водещо до негативен резултат за едната група лица, без този резултат да е целен, съответно от съда не са изложени съображения ако разпоредбите на чл.4 и чл.7 от Наредбата прикриват негативни ефекти върху определена група, то в този случай налице ли е хипотеза на непряка, касае ли са за пряка дискриминация или не е налице неравно третиране по см. на ЗЗДискр. предвид предмета на производството пред КЗД.
Първостепенния съд не е изследвал и не е изложил съображения относно релевантния за спора въпрос разпоредбите на чл.4 и чл.7 от Наредбата засягат ли несъразмерно правата и законните интереси на определена група, определима по процесните защитени признаци, в дадена степен в сравнение с група, в която тези признаци отсъстват, и дали процесното правило на поведение третира еднакво и двете групи. В този случай не е изследван въпроса относно обективния и относим към предмета на спора факт на адресатите на процесните норми от Наредбата, част от които са деца по см. на чл.2 от Закона за закрила на детето във вр. с другата група адресати, като в първоинстанционното решение липсват мотиви относно положението на двете групи, степента на засягане и неговата оправданост с оглед целите на процесните неутрални (ако са такива) правила за поведение и постигането на обществено порезен резултат, установен фактически и с други действащи материалноправни норми, например тези за закрила, защита и преимуществено подпомагане на лица, ненавършили 18 годишна възраст, включително в областта на предоставяните медицински услуги извън обхвата на задължителното здравно осигуряване. Не е изследван от съда въпроса и не са изложени съображения дали при конкретните обстоятелства, извън финансовите аргументи, не е възможно прилагане по различен начин на процесните правила на поведение, постигащ легитимните цели на процесната правна уредба, в нейните части, предмет на производството пред КЗД.
Налага се извод, че Заключенията на първоинстанционния съд по отношение законосъобразността на обжалвания административен акт са изведени без да са изяснени релевантни за спра факти, а мотивите на съда са извън изискуемите с оглед установяване изпълнението на фактическия състав на чл. чл.4, ал.2 и ал.3 вр. §1, т.11 от ДР на ЗЗДискр.
На основание горното настоящият съдебен състав приема, че при постановяване на съдебния акт е допуснато посоченото от касаторите нарушение по чл.209, т.3 от АПК, като при съобразяване факта, че в обжалваното съдебно решение липсват мотиви относно релевантни за спора факти, предвид забраната пред настоящата инстанция за фактически установявания, обжалваното решение трябва да се отмени и делото се върне на първата инстанция за разглеждане от друг състав, който след направен анализ и преценка на събрания доказателствен материал в неговата съвкупност и евентуално след събиране на други допустими и относими доказателства, да установи релевантните за решаване на правния спор факти- налице ли са възприетите от КЗД хипотези на пряка и непряка множествена дискриминация по отношение жалбоподателите, съобразно приложимия Закон за защита от дискриминация, като изложи мотиви относно материалната законосъобразност на оспорения акт и съответствието му с целта на закона.
При новото разглеждане на делото съдът следва да изпълни в пълнота задължението си за извършване на преценка, на която подлежат всички факти и доводи от значение за случая в съответствие с принципа за истинност съгласно чл.7, ал.2 от АПК.
С оглед разпоредбата на чл.220 АПК, приложима в настоящото касационно производство, съдът не се произнася по направеното от искане от процесуалния представител на Сдружение „Общност Мостове“ за сезиране на конституционния съд за установяване несъответствие между чл.82, ал.3 вр. чл.1а от Закона за здравето /ЗЗ/ в частта и „до 18г. възраст“, както и в частта „лечението на онкологични и онкохематологични заболявания, както и лечението на редки заболявания с лекарствени продукти и диетични храни за специални медицински цели, започнало преди навършване на 18- годишна възраст, продължава да се заплаща и след навършването на тази възраст до приключване на лечението“, и чл.4, ал.1, ал.2, чл.6, ал.2 и чл.51, ал.1 и ал.3 от Конституцията на Република България.
При този изход на спора не се възлагат разноски за производството пред настоящата инстанция. Възлагането им следва да бъде осъществено съгласно чл.226, ал.3 АПК при новото разглеждане на делото.
По изложените съображения и на основание на основание чл.221, ал.2, предложение последно вр. чл.222, ал.2 от АПК, състав на пето отделение
РЕШИ:
ОТМЕНЯ решение №7844 от 07.03.2025г., постановено по адм. д. №12881/2024г. по описа на Административен съд София-град.
ВРЪЩА делото за ново разглеждане от друг състав на същия съд, за произнасяне съобразно указанията, дадени по-горе в мотивите.
РЕШЕНИЕТО не подлежи на обжалване.