Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).
Образувано е по касационна жалба на СХБАЛ „Амброаз Паре“ ООД, със седалище и адрес на управление гр. Сливен, чрез адв. М. Христова против решение 310/06.02.2025 г., постановено по адм. дело № 397/2024 г. по описа на Административен съд – Сливен. Наведени са оплаквания за неправилност на съдебния акт поради нарушение на материалния закон и необоснованост – касационно основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Моли решението да бъде отменено.
Ответникът – Директорът на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) – Сливен, чрез главен юрисконсулт М. Динева изразява становище за неоснователност на касационната жалба и моли решението да бъде потвърдено като правилно.Претендира юрисконсултско възнаграждение пред касационната инстанция.
Представителят на Върховна касационна прокуратура е дал мотивирано заключение за неоснователност на касационната жалба.
Върховният административен съд, състав на шесто отделение, намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима.
Разгледана по същество на основанията, посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, тя е неоснователна.
От фактическа страна е установено, че СХБАЛ „Амброаз Паре” ООД е лечебно заведение, притежаващо разрешение № СБ-265/13.04.2017 г. за осъществяване на лечебна дейност, издадено от Министерството на здравеопазването. Със заповед № РД-09-601/17.05.2024 г. на директора на РЗОК-Сливен е било възложено извършването на тематична проверка в срок от 17.05.2024 г. до 31.05.2024 г., със задача - Да бъде осъществен контрол по отношение на извършената от лечебното заведение дейност за ЗОЛ Л. Н. С. , ИЗ № 93/2024, във връзка с налични в системата на НЗОК данни за застъпващи се хоспитализации за ЗОЛ през м. февруари 2024 г. Като резултат от извършената проверка е бил съставен Протокол № 13-05-157/14.06.2024 г., с който е констатирано: ИЗ № 93/2024 ЗОЛ Л. Н. С., с адрес гр.Сливен,[улица], е хоспитализиран на 31.01.2024 г., 08.20 часа, при условията на спешен прием, след преглед в МЦ “Амброаз Паре“ ООД, по КП № 192 „Оперативни интервенции при диабетно стъпало, без съдово-реконструктивни операции". Дехоспитализиран на 03.02.2024 г. в 08.40 часа. Основна диагноза: [заличен текст].Анамнеза: Пациентът постъпва за първи път в Хирургично отделение на ЛЗ. Оплаква се [заличен текст]. Постъпва за хирургично лечение. Обективно състояние: Задоволително общо състояние, контактен, адекватен, афебрилен. Кожа и лигавици розови. Шия - не се палпират УЛВ. Чисто везикуларно дишане двустранно. Ритмична сърдечна дейност. RR - 130/75; Р - 84 у/мин., ритмичен. Корем мек, спокоен. Хепар ет лиен неувеличени. Специфичен статус - [заличен текст]. Извършени са параклинични изследвания; Консултативни прегледи: с кардиолог и анестезиолог; Дата на оперативната интервенция : 2024-01-31; Оперативния протокол: [заличен текст]. Почисти се оперативното поле. Под обща анестезия се извърши [заличен текст]. Постави се стерилна превръзка. Констатирано е, че от така описания оперативен обем е видно, че не е отстранен орган или част от него, поради което не могат да се приложат кодовете за хистологична верификация- 91919-01/91919-11/91919-10/91930-07. Посочени са извършените диагностични и терапевтични процедури. Постоперативен статус: Добро общо състояние. Без субективни оплаквания. Без фебрилитет през последните 24 часа. Зарастваща и стабилна оперативна рана. Свежи гранулации позволяващи амбулаторно лечение. Изход от заболяването: здрав. При извършената проверка на ИЗ 93/2024 на ЗОЛ Л. Н. С., е констатирано, че медицинската дейност касаеща КП № 192 „Оперативни интервенции при диабетно стъпало, без съдово-реконструктивни операции”: е извършена от специалисти, посочени в Приложение № 1 към Договор № 200338/ 13.10.2023 г. за оказване на болнична помощ; спазени са индикациите за хоспитализация; извършени са необходимите съгласно ДЛА диагностични и терапевтични процедури. В хода на проверката, на основание чл. 436 от НРД за МД 2023 — 2025 г. проверяващите провели анкета със ЗОЛ Л. Н. С., в която пациентът посочил, че на 02.02.2024 г. напускал СХБАЛ „Амброаз Паре” ООД поради неудовлетвореност от проведеното лечение и в същия ден постъпил по спешност в МБАЛ ”Д-р Иван Седимински”АД, тъй като започнал да вдига температура. Посочил, че в деня на хоспитализацията - 02.02.2024 г. в МБАЛ ”Д-р Иван Седимински”АД, му е направена [заличен текст], както и че не е напускал „болницата по време на цялото лечение до изписването ми“. След направена справка в Персонализираната Информационна Система /ПИС/ на НЗОК в Регистър Хоспитализации/Дехоспитализации проверяващите установили, че за ЗОЛ Л. Н. С. е извършена дехоспитализация от СХБАЛ „Амброаз Паре“ ООД на 03.02.2024 г., при налична активна хоспитализация - от дата 02.02.2024 г. в друго ЛЗБП. От предоставената от лечебното заведение медицинска документация, както и от отчетената за ЗОЛ в информационната система дейност, е констатирано, че на дата 02.02.2024 г. в часовете 12:00 ч. и 15:00 ч., когато г-н С. е вече напуснал СХБАЛ, са му извършени измервания нивата на Глюкоза, а от съпътстващите ИЗ № 93/2024 медицински документи, за дата 03.02.2024 г., в „Декурзус“ и „Температурен лист“ за пациента фигурират данни за обективното му състояние, при все че към същата дата той провежда лечение в друго лечебно заведение. Установено е и, че в медицинската документация, формираща ИЗ, в частта, изискваща подпис на пациент, такъв е наличен, вкл. и за дата 03.02.2024 г. Отразено е, че на упоменатата дата, в 08:50 ч. пациентът лично е получил два екземпляра от издадената му епикриза, което е и удостоверено с подпис от пациент. В отчетената дейност за ЗОЛ Л. Н. С., ИЗ № 93/2024, лечебното заведение е отразило болничен престой 3 дни - 31.01.2024-03.02.2024 г. Проверяващите приели, че предвид факта, че ЗОЛ е напуснал СХБАЛ “Амброаз Паре“ ООД на 02.02.2024 г. минималният болничен престой по КП № 192 не е спазен /съгласно Приложение № 17 КП №192,,Оперативни интервенции при диабетно стъпало, без съдово-реконструктивни операции“ изисква минимален болничен престой 3 дни/ и по отношение на ЗОЛ Л. Н. С., ИЗ № 93/2024, СХБАЛ “Амброаз Паре“ ООД е представило в РЗОК — Сливен за отчет неизвършена дейност. При обработка от информационната система на НЗОК отчетената медицинска дейност за м.Февруари 2024 г, обективирана в ИЗ №93/2024 е отхвърлена от заплащане. Лекарите-контрольори констатират извършени нарушения на чл.55, ал.2, т.3 и т.5 от ЗЗО и чл.321 и чл.324, т.4 и т.5 от НРД за МД 2023-2025 г. във връзка с отчетена, но неизвършена дейност.
Въз основа на така констатираните нарушения,със заповед № РД-09-868/12.07.2024 г. Директора на РЗОК - Сливен за нарушение на чл. 55, ал.2, т. 5 от ЗЗО, във връзка с чл. 324, т. 4 и т. 5 от НРД за МД 2023-2025 год. наложил две санкции : По т.1 Частично прекратяване на договор № 200338/13.10.2023 год., по КП № 192 „Оперативни интервенции при диабетно стъпало, без съдово-реконструктивни операции“, на основание чл. 462, ал. 1, т. „б“ от НРД за МД 2023-2025 год. По т. 2 санкция „Финансова неустойка” в размер на 300,00 (триста) лева, на основание чл. 457, ал. 3 от НРД за МД 2023-2025 год.
Пред Административен съд – Сливен е бил допуснат и разпит на свидетел Л. Н. С. и е била назначена съдебно-графологична експертиза,които доказателствени средства потвърждават констатациите на проверяващите длъжностни лица.
Според настоящият състав на Върховния административен съд,решението на АС-Сливен град не страда от посочените в касационната жалба пороци по смисъла на чл.209 т.3 от АПК.
Правилни са изводите на първоинстанционния съд,че са налице предпоставките на чл.462 ал.1 б.б от НРД за МД 2023-2025г за частично прекратяване на договор № 200338/13.10.2023г по КП № 192“ Оперативни интервенции при диабетно стъпало ,без съдово -реконструктивни операции“,изразяващо се в отчитане на дейност по тази клинична пътека,която не е извършена.Правилно първоинстанционният съд е преценил съставените официални удостоверителни документи,като е ценил доказателствената им стойност съгл. чл.179 от ГПК,приложим в настоящето производство на осн. Чл.144 АПК,като ги е съпоставил със свидетелските показания на свид.С..Въз основа на тях е формирал и законосъобразния извод,че касаторът не е изпълнил в цялост отчетената от него медицинска дейност по клинична пътека № 192,доколкото по категоричен начин се установява,че здравно осигуреното лице е напуснало лечебното заведение на касатора на 02.02.2024г/ преди да се изпънят трите дни минимален болничен престой/,както и че е постъпил в същия ден в друго лечебно заведение- МБАЛ „ Д-р Иван Селимински“ АД,в което на практика му е направена процесната операция,която е отчетена от касатора като извършена.
С оглед правилността на горния извод,то настоящият състав на Върховния административен съд приема,че законосъобразно първоинстанционния съд е стигнал до заключение ,че правилно е приложена санкционната норма на чл.462, ал.1, б.„б” от НРД, съгласно която управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция „прекратяване на договора" при отчитане на дейност, която не е извършена, както и при извършване и отчитане на медицинска дейност, за която няма съответни медицински индикации, установено по реда на чл.72, ал.2 от ЗЗО от изпълнител на болнична медицинска помощ по определен пакет – частично, по отношение на съответната медицинска дейност,по която е отчетена неизвършената дейност по договора.
Досежно втората санкция по оспорената пред първоинстанционния съд заповед- „финансова неустойка“ в размер на 300 лв за извършено нарушение на установения ред на работа с медицинска документация ,изразяващо се в попълване на данни относно хода на болестта в декурсуза и температурния лист,неразделна част от история на заболяването на ЗОЛ,настоящият състав на Върховния административен съд се солидаризира с изводите на АС-Сливен.С оглед наличните официални удостоверителни документи,които установяват,че ЗОЛ С. е бил приет за оперативно лечение в МБАЛ“ Д-р Иван Селимински“ АД на дата 02.02.2024г в 11.00ч,резултатите от изследвания,проведени в 12.00ч и 15 .00 часа на същата дата ,както и измерванията на нива на глюкоза не отговарят на обективната действителност.В тази насока попълненият температурен лист и декурсуз на дата 03.02.2024г ,удостоверяващ състоянието на пациента отново не отразяват обективно извършени диагностично-лечебни дейности.Правилно е приложена материално правната норма на чл.323 от НРД МД 2023-2025г вр. чл.324 т.4 и т.5 от същия,както и обосновано е приложено правното основание за наложената санкция- чл.462 ал.3 от НРД МД 2023-2025 досежно установеното нарушение на изискванията за работа с медицинска документация.
Изложените съображения обосноват извод за издаване на оспорената заповед в съответствие с процесуалноправните и материалноправните предпоставки за законосъобразност. Като я е отхвърлил жалбата против нея, Административен съд – Сливен е постановил правилно решение, което следва да се остави в сила.
С оглед изхода на спора и при направено своевременно искане за това от ответника,касаторът следва да бъде осъден да му заплати сумата от 100 лв разноски за юрисконсултско възнаграждение на основание чл.24 и сл. НзПрПщ.
Водим от горното и на основание чл. 222, ал. 1 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение
,
РЕШИ:
ОСТАВЯ В СИЛА Решение 310/06.02.2025 г., постановено по адм. дело № 397/2024 г. по описа на Административен съд – Сливен.
ОСЪЖДА СХБАЛ “Амброаз Паре” ООД,ЕИК: 119544675 със седалище гр.Сливен да заплати на РЗОК Сливен сумата от 100 лв- разноски за юрисконсултско възнаграждение.
Решението е окончателно.