Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административно-процесуалния кодекс (АПК).
Образувано е по касационна жалба на Б. Н. К., подадена чрез пълномощник адвокат С. Цекова, срещу решение № 4420/10.02.2025 г., постановено по адм. дело № 12062/2024 г. по описа на Административен съд София-град, с което е отхвърлена жалбата му против Заповед № РД-Е113-02-72/18.11.2024г. на управителя на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), с която е отказано одобряване на заплащането на заявената със заявление № Е113-02-56/17.10.2024г. медицинска услуга в Медицински център „Анадолу“ в Истанбул, Турция. Изложени са съображения за неправилно, незаконосъобразно и необосновано решение, постановено при нарушение на материалния закон и съдопроизводствените правила - относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 АПК. Иска се отмяна на първоинстанционното решение и вместо него постановяване на друго по съществото на спора, с което да се отмени издадения административен акт.
Ответникът - Управителят на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), в писмен отговор и в съдебно заседание чрез пълномощника главен юрисконсулт Д. Корсемов, изразява становище за неоснователност на касационната жалба и правилност на обжалваното съдебно решение, поради което иска то да бъде оставено в сила.
Представителят на Върховната касационна прокуратура дава заключение за допустимост и основателност на касационната жалба. Счита, че атакуваното съдебно решение е неправилно, тъй като изводите на съда са изградени върху непоследователна и непълна интерпретация на събраните доказателства.
Върховният административен съд, тричленен състав на шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.
Разгледана по същество на основанията, посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е неоснователна.
При извършване преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, в съответствие с чл. 220 АПК, касационният състав приема от правна страна следното:
Предмет на съдебен контрол за законосъобразност пред първоинстанционния съд е Заповед № РД-Е113-02-72/18.11.2024г. на управителя на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), с която е отказано одобряване на заплащането на заявената със заявление № Е113-02-56/17.10.2024г. медицинска услуга в Медицински център „Анадолу“ в Истанбул, Турция. С оспореното решение Административен съд – София-град е отхвърлил жалбата на Б. Н. К., като неоснователна, като е приел оспорения административен акт за законосъобразен.
За да отхвърли оспорването, съдът е приел от правна страна, че не са налице основания за отмяна по реда на чл. 146 от АПК. Според решаващия съд, съгласно чл.4, т.2 от Наредба № 2 от 27.03.2019 г. за медицинските и други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане (Наредба № 2/2019 г.), лицата над 18-годишна възраст имат право на заплащане за лечение в чужбина, извън трансплантацията, което не е включено в обхвата на задължителното здравно осигуряване, чрез необходим за конкретния пациент метод, който не е приложим в Република България, когато същият се прилага в чужбина и е с доказана ефективност на лечението в световната медицинска практика. Съдът е приел, че не е налице първата предпоставка от този текст - лечението в чужбина да не е включено в обхвата на задължителното здравно осигуряване. Позовал се е на лечението предвидено по КП 251, което включва модулирано по интензитет лъчелечение на онкологични заболявания. Посочил е информация от интернет страниците на УМБАЛ Сити Клиник – Болница Токуда, УМБАЛ „Софиямед“ и УМБАЛ „Дева Мария“ гр. Бургас, че разполагат с медицинска апаратура за предвидената лъчетерапия, поради което съдът не кредитирал заключението на вещото лице, че в България липсва такъв вид апаратура за лъчетерапия, какъвто има в МЦ Анадолу.
Съдът е приел, че са налице втората и третата предпоставки – методът да се прилага в чужбина и да е с доказана ефективност на лечението в световната медицинска практика.
Приел, че не е налице четвъртата предпоставка – конкретният метод да е необходим за конкретния пациент и да не е приложим в Република България. В случая конкретният предложен метод на лечение е [заличен текст]. В КП 251с код по МКБ е посочен [заличен текст], в раздел условията за сключване на договор с НЗОК било посочено, че приложението на лекарствени продукти за лечение на [заличен текст] пациенти при едновременно лъче-химиолечение се предприема след Решение на Клинична онкологична комисия по химиотерапия. В него се посочвал алгоритъм за лечение по клинична процедура – лекарствен продукт, ритъм на приложение, продължителност. Предписването и прилагането на лечението се извършвало от лъчетерапевт. Вещото лице било онколог, а не лъчетерапевт и в осз е пояснило, че не е специалист по отношение взимането на решение за комбинирана или разделна лъче – и химиотерапия. Поради това съдът не кредитирал заключението на вещото лице относно изводите за приложимия метод на лечение – комбинирана лъче - и химиотерапия или разделна такава. Препоръчаният продукт [заличен текст] фигурирал в списъка на противотуморните лекарствени продукти за лечение по КП 251, приет на основание чл. 56, ал.1, т.2 от ЗЗО. Посочил, че от медицинските данни не е установена ремисия, която да е довела до ограничаване на [заличен текст], респ. не е доказано по безспорен начин, че конкретният метод е необходим спрямо състоянието на жалбоподателя. При тези мотиви приел, че не са налице предпоставките на чл. 4, ал.2 във връзка с чл.2, ал.1 от Наредба №2/2019г. на министъра на здравеопазването, поради което заповедта се явява законосъобразна и отхвърлил жлбата срещу нея като неоснователна.
Върховният административен съд, тричленен състав на шесто отделение, намира първоинстанционното решение за валидно, допустимо и правилно.
Процесното решение е постановено при наличие на положителните и при липса на отрицателни процесуални предпоставки за разглеждане на жалбата, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд.
В хода на производството пред Административен съд – София-град, инстанцията по същество на спора, пред която се установяват юридически и доказателствени факти от значение за законосъобразността на оспорения пред нея административен акт, са проверени констатациите на административния орган, обусловили издаването му.
Тежестта на доказване в процеса е разпределена съобразно доводите и възраженията на страните, като им е дадена възможност да ангажират доказателства в подкрепа на представените становища. Първоинстанционният съдебен акт се основава на правилна преценка на събраните доказателства, издаден е в съответствие с приложимите за казуса материалноправни разпоредби, като е постановен при спазване на съдопроизводствените правила. При изготвянето на същия са взети предвид релевантните за спора обстоятелства и факти, и изразените от страните становища по тях. Решаващият съд е изпълнил задължението си по чл. 168 АПК като е извършил съответния съдебен контрол на оспорения административен акт по критериите, посочени в чл. 146 АПК.
Редът и обхватът на медицинската помощ, чието заплащане се извършва от НЗОК е установен в чл. 45, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО. Разпоредбата на чл. 82, ал. 1а ЗЗ регламентира правото на българските граждани за заплащане на медицински и други услуги във връзка с лечението им в страната или в чужбина съобразно тяхното заболяване, за които не са предвидени други механизми за финансиране със средства от държавния бюджет, общинските бюджети и от бюджета на НЗОК, или които не могат да бъдат осигурени в страната, след предварително одобрение. Нормата на чл. 82, ал. 6 ЗЗ установява, че обхватът на медицинските и други услуги по ал. 1а и 3, включително извършването им в страната или в чужбина, и прилагането на лекарствени продукти, диетични храни за специални медицински цели, медицински изделия и високоспециализирани апарати/уреди за индивидуална употреба, заболяванията на лицата, за които се заплащат, както и условията и редът, по които се одобряват и заплащат, се определят с наредба на министъра на здравеопазването.
Въз основа на законовата делегация е приета Наредба № 2 от 27.03.2019 г. за медицинските и други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане, издадена от министъра на здравеопазването (Наредбата). Съгласно чл. 1, ал. 1 предмет на Наредбата са медицинските и други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето, за които българските граждани имат право на заплащане извън обхвата на задължителното здравно осигуряване и извън медицинските услуги по чл. 82, ал. 1 от Закона за здравето. Съгласно чл. 1, ал. 2 от Наредбата българските граждани имат право на заплащане на услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето във връзка с лечението им в страната или в чужбина съобразно тяхното заболяване, за които не са предвидени други механизми за финансиране със средства от държавния бюджет, общинските бюджети и от бюджета на НЗОК, или които не могат да бъдат осигурени в страната, като съобразно ал. 4 от същия член, услугите по ал. 1 се заплащат след предварително одобрение от НЗОК, дадено по реда на тази наредба. В нормата на чл. 4 от Наредбата са посочени случаите, в които лицата над 18-годишна възраст имат право на заплащане на заявените от тях медицински и други услуги, а в нормата на чл. 6 от Наредбата са регламентирани хипотезите, при които се отказва заплащане.
Съотнасяйки установената фактическа обстановка към релевантната правна уредба, първоинстанционният съд обосновано е приел, че оспорената заповед е издадена от компетентен орган, в установената писмена форма и е мотивирана. Спазена е процедурата по издаване на оспорената пред първоинстанционния съд заповед. Проведено е заседание на специализираната комисия по чл. 13, ал. 1 от Наредбата по протокол от 18.10.2024 г., като заявлението е изпратено на двама външни експерти по онкология и лъчелечение за доклад. В становище от 04.11.2024г. проф. П. Траянова – онколог посочва, че предложеното лечение се провежда рутинно в българските лечебни заведения във всяка лъчетерапевтична клиника в гр. София и страната. Лечението попада в обхвата на ЗЗО по КП 251.2 и може да започне веднага. В становище от 06.11.2024г. доц. Р. Лазаров – специалист по лъчелечение от УМБАЛ „Св. Иван Рилска“ – София посочва, че към медицинската документация не са приложени дискове от образните изследвания и не може да се прецени степента на повлияване на [заличен текст]. Според него става въпрос за генерализирано заболяване, което освен данни за локално авансиране, има данни за [заличен текст]. Консолидирано лъчелечение се препоръчва само при персистенция само на първично огнище или достигане след лечението на [заличен текст] заболяване. При персистенция на повече от 3-4 метастази същото не се препоръчва. Консолидирано лъче/химиолечение се провежда във всяка клиника по лъчелечение по КП 251.2..
С решение по протокол от 13.11.2024г. комисията е установила, че в Списък на противотуморните лекарства за лечение по КП 251.2 на необходимите еритро- и гранулоцитните колонистимулиращи фактори и бифосфонати е включен един лекарствен продукт с [заличен текст] concentrate for solution for infusion. Следователно не са налице условията по чл.4, т.2 от наредбата и чл. 82, ал.7 от ЗЗ. Поради това е взето решение да се предложи на управителя на НЗОК да откаже одобряване на заплащане на заявеното лечение.
При осъществения контрол за законосъобразност на заповедта, правилно първоинстанционният съд е приел, че липсват всички предпоставки по чл. 4 т.2 от Наредба № 2/27.03.2019 г. т. к. посоченото лечение може да бъде проведено в страната и не е установено, че конкретният метод е необходим спрямо състоянието на жалбоподателя.
В разпоредбата на чл. 4 т.2 от Наредба № 2/27.03.2019 г. е предвидено, че лицата над 18-годишна възраст имат право на заплащане за лечение в чужбина, извън трансплантацията, което не е включено в обхвата на задължителното здравно осигуряване, чрез необходим за конкретния пациент метод, който не е приложим в Република България, когато същият се прилага в чужбина и е с доказана ефективност на лечението в световната медицинска практика.
В процесния случай е установено, че не са налице условията на чл. 4, т. 2 от Наредба № 2/27.03.2019 г., съгласно който лицата над 18- годишна възраст имат право на заплащане за лечение в чужбина, извън трансплантацията, което не е включено в обхвата на задължителното здравно осигуряване, чрез необходим за конкретния пациент метод, който не е приложим в България, когато същият се прилага в чужбина и е с доказана ефективност на лечението в световната медицинска практика, което в случая не е така. По делото не са приложени доказателства относно невъзможността лечението да бъде извършено в друга страна членка от Европейския съюз, Европейското икономическо пространство и Конфедерация Швейцария поради прилагането на метод или технология, която не се прилага в държавите членки на ЕС. Предвид изложеното, първоинстанционният съд правилно и обосновано е приел, че независимо от доказаното с медицински документи заболяване на заявителя, уреденият в Наредба № 2/27.03.2019 г. ред за заплащане за лечение е неприложим.
В контекста на горното, при правилно приложение на материалния закон, е формиран изводът на първоинстанционния съд досежно липсата на нормативно установените предпоставки за одобряване на заплащането на лечение в чужбина, тъй като същото не попада в обхвата на чл. 4 от Наредба № 2/27.03.2019 г. и е извън предмета на заплащане на медицинските и други услуги за лица над 18 години.
При спазване на съдопроизводственото правило на чл. 172а, ал. 2 АПК първоинстанционният съд е изложил мотиви, в които е посочил становищата на страните, фактите по делото и правните си изводи. Извършил е самостоятелна преценка на събраните по делото доказателства, а изводите относно фактите от обективната действителност не са опорочени от допуснати от съда грешки при формиране на вътрешното му убеждение в ненормирани от закона насоки или в отклонение от правилата на формалната и правна логика.
Предвид изложеното Върховният административен съд - състав на шесто отделение намира, че обжалваното решение е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 от АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила.
Искания за разноски не са правени.
Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, изр. 1, предл. 1 АПК, Върховния административен съд, тричленен състав на шесто отделение,
РЕШИ:
ОСТАВЯ В СИЛА Решение № 4420/10.02.2025 г., постановено по адм. дело № 12062/2024 г. по описа на Административен съд София-град.
Решението е окончателно.