Производството по делото е по реда на чл. 208 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).
Образувано е по касационна жалба от директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) Бургас чрез пълномощника началник отдел АПОД П. Д. срещу решение № 1119/ 05.02.2025г по адм. д. № 967 по описа за 2024г на Административен съд Бургас, в частта, с която по жалба от Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас“АД, гр. Бургас са отменени т. 1, т.3 и т.4 от писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД - 25 - 238 - 7 от 17.05.2024 г. /изх. № 29 - 02 -757/17.05.2024 г./, издадена от директора на РЗОК Бургас. В жалбата се поддържат оплаквания за неправилност на съдебния акт поради нарушение на материалния закон във връзка с тълкуването и прилагането на чл. 385 и чл.386, ал.1 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2023 - 2025 г. (НРД за МД за 2023-2025 г.), както и поради необоснованост - касационни основания по чл. 209, т.3 АПК. Твърди се незаконосъобразност на изводите на съда, че проведеното болнично лечение на пациентите е правилно и съответстващо на добрата медицинска практика и е била налице необходимост от рехоспитализация. Направено е искане за отмяна на решението, включително в осъдителната част за разноските, присъдени в полза на другата страна. Претендира се присъждане на юрисконсултско възнаграждение и разноски.
Ответникът„Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас“ АД, със седалище и адрес на управление гр. Бургас, [улица] представен писмен отговор оспорва касационната жалба като неоснователна.
Прокурорът от Върховна касационна прокуратура дава мотивирано заключение за неоснователност на касационното оспорване.
Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал.1 АПК, в срока по чл. 211, ал.1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал.2 от АПК е частично основателна.
С решение № 1119/ 05.02.2025г по адм. д. № 967 по описа за 2024г на Административен съд Бургас по жалба от „Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас“АД, гр. Бургас е отменил т. 1, т.3 и т.4 от писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД - 25 - 238 - 7 от 17.05.2024 г. /изх. № 29 - 02 -757/17.05.2024 г./, издадена от директора на РЗОК-Бургас. След анализ на разпоредбата на чл.385 НРД МД 2023 - 2025 г. съдът е обосновал, че заложената в нея цел е здравната каса да заплаща само лечението по хирургичната пътека в случаите, когато са били извършени диагностично - терапевтични процедури по отношение на основното заболяване, лекувано в хода на терапевтичната клинична пътека и диагнозата по това основно заболяване е индикирала необходимост от провеждане на хирургично лечение, т.е. заболяването по терапевтичната и това по хирургичната клинична пътека следва да е едно и също. Приемайки, че случаят, описан в т.1 от писмената покана, не е такъв е отменил акта в тази част поради нарушение на материалния закон. За случаите по т.3 и т.4 е изложил съображения за липсващи мотиви защо административният орган е приел за неоснователно получени сумите за лечение по повторните хоспитализации на пациентите, а не сумите по първите хоспитализации, извършени в друго лечебно заведение.
По делото е установено, че между НЗОК, представлявана от директор на РЗОК Бургас, като възложител, и „УМБАЛ - Бургас“АД, като изпълнител, на 24.10.2023г е сключен договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни и клинични процедури с НЗОК № 020607. Със заповед № РД - 25 – 238 от 13.02.2024г директорът на РЗОК е наредил да се извърши тематична проверка на „УМБАЛ Бургас“ АД по изпълнение на този договор с поставени конкретни задачи, определени длъжностни лица за изпълнение и срок - до 20.03.2024г. На 19.03.2024 г. за резултатите от проверката са съставени протоколи № 348 и № 349 за неоснователно получени суми.
Видно от констатациите в протокола за неоснователно получени суми, изпълнителят дължи възстановяване на суми, получени без правно основание, съгласно чл. 76 а от ЗЗО :
По т.1 на основание чл. 385 НРД МД 2023 -2025 г. сумата от 1 350.00 лева за ИЗ № 355 по КП № 74.1 за здравно осигуреното лице (ЗОЛ) В. Ж. Д..
По т.3 на основание чл. 386, ал. 1 НРД МД 2023 - 2025 г сумата от 1 350.00 лева за ИЗ № 9 по КП № 74.1 за ЗОЛ М. Х. М.
По т.4 на основание чл. 386, ал. 1 НРД МД 2023 - 2025 г сумата от 1 350.00 лева за ИЗ № ИЗ № 420 по КП № 74.1 за ЗОЛ М. Ц. В.
Срещу протокола е подадено възражение от лечебното заведение, което не е прието и от директора на РЗОК гр.Бургас е издадена Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД - 25 -238 – 7 от 17.05.2024г , според която лечебното заведение следва да възстанови суми по сключен Договор № 020607/24.10.2023 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК в общ размер на 5 951. 50 лева, от които по 1350лв за т.1, т.3 и т.4.
В обжалваното съдебно решение е прието по отношение на т.1 от поканата, че не е налице хипотезата на чл.385 НРД МД 2023 - 2025 г. Обоснован е извод, че когато в хода на хоспитализацията по терапевтична клинична пътека се установят индикации за необходимост от хирургично лечение, което не е свързано с основното заболяване и което не е извършено в хода на лечението по терапевтичната клинична пътека, здравната каса следва да заплати проведеното лечение по двете пътеки. Относно т.3 и 4 от поканата е посочено, че констатациите на административния орган се свеждат до твърдението, че сумите по посочените клинични пътеки за първите хоспитализации на пациентите не следва да бъдат заплатени на лечебното заведение без да се изложат конкретни мотиви защо е прието, че клиничните пътеки не са изпълнени при първоначалното хоспитализиране и въз основа на какви медицински критерии, заложени в алгоритъма на клиничните пътеки, се е стигнало до този извод. С тези мотиви поканата е отменена като незаконосъобразна по т.1, т.3 и т.4.
Решението е валидно и допустимо, но частично неправилно.
Първоинстанционният съд е установил и обсъдил относимите факти, които са обусловили издаването на административния акт. Съдебната проверка по чл. 168 АПК относно законосъобразността на оспорената писмена покана е извършена на всички основания по чл. 146 АПК. В хода на производството съдът е проверил констатациите, обусловили издаването на оспорената от лечебното заведение писмена покана и е изложил становището си кои от тях приема за доказани, респективно представляващи основание за възстановяване на получени суми.
Настоящата инстанция споделя правните му изводи относно незаконосъобразността на т.3 и т.4 от процесната покана. Съдът е констатирал, че в нея не са изложени мотиви защо органът приема, че следва да се възстанови сумата за лечението при първата хоспитализация. При съобразяване на съдебната практика в сходни случаи административният съд правилно е отменил писмената покана в тази част. Съгласно чл. 386, ал. 1 от НРД за МД за 2023-2025 г, когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата клинична пътека в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по клиничната пътека след провеждане на проверка, освен ако в клиничната пътека е предвидено друго. Правната норма изисква да не се заплаща лечение, извършено при неспазване на правилата на медицинското обслужване съгласно НРД, индивидуалния договор и закона, като се предполага, че е проведено некачествено лечение с оглед наложилата се в кратък срок повторна хоспитализация по същата КП. Няма нормативно основание да се приеме, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му недължимо платени се явяват средствата на лечебното заведение за болнична помощ по втората хоспитализация. В тези случаи административният орган е длъжен да извърши проверка в съответствие със законоустановените му правомощия относно спазване на изискванията на съответната клинична пътека за извършване на медицинската дейност при всяка от хоспитализациите и в зависимост от резултата да изложи мотиви в акта си в кой от случаите и по какви причини са заплатени суми без основание. Твърденията в касационната жалба се свързват с липса на установени нарушения при двете хоспитализации, при което според административния орган лечебното заведение по втората хоспитализация, макар и длъжно да приеме пациента при наличие на медицински индикации, безусловно не трябва да получи заплащане от НЗОК. Това становище не може да бъде споделено. В случая не е извършена в пълнота дължимата проверка по чл. 386, ал. 1 от НРД за МД за 2023-2025 г., доколкото не е достатъчно само констатиране на липса на нарушения в двете лечебни заведения. При тази проверка трябва да се извърши преценка при коя от хоспитализациите са били налице индикациите за извършването й, спазени ли са били медицинските критерии за хоспитализация и дехоспитализация, довършен ли е от изпълнителите на медицинска помощ диагностично-лечебният алгоритъм на съответната клинична пътека, как са осъществени медицинските дейности и доколко извършването им е било необходимо, за да бъде заплатен само един от случаите на хоспитализация по клиничната пътека. Предвид изложеното правилно съдът е приел, че поканата е издадена в нарушение на изискването по чл. 35 АПК за изясняване на всички факти и обстоятелства от значение за случая и при липса на мотиви относно релевантни за спора факти, което е съществено нарушение на административнопроизводствените правила. В тази част съдебното решение следва да се остави в сила.
По отношение на т.1 от писмената покана решението е постановено при неправилно приложение на материалния закон.
Съгласно посочената в оспорения акт разпоредба на чл.385 от НРД МД 2023 - 2025 г., при постъпване на пациент по терапевтична/диагностична КП, по която са извършени диагностично -терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно/интервенционално лечение, на изпълнителя на БМП се заплаща само хирургичната КП. От внимателния прочит на данните в медицинската документация се установява, че ЗОЛ В. Ж. Д. е хоспитализирано в „Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас“ АД, гр. Бургас в условията на спешен прием в Клиника по ортопедия и травматология на 05.01.2024г с диагноза [заличен текст]“. От снетата анамнеза е видно, че постъпва с оплаквания за падане от собствен ръст с последваща болка в [заличен текст]. Същевременно, видно от записванията в ИЗ 355 и издадената епикриза, е била хоспитализирана по КП 74.1 в отделение по гастроентерология за периода от 05.01.2024 г. до 17.01.2024 г. със същата диагноза. На 10.01.2024г е дадена условна препоръка от лекар-специалист за превеждане на пациентката в отделение по гастроентерология по повод оплаквания от 2-3 дни (описано в епикризата от отделението по гастроентерелогия), т.е. оплакванията са възникнали след хоспитализацията. Изписана е от отделението по гастроентерология на 17.01.2024г по КП № 74.1 с окончателна диагноза [заличен текст]“; придружаващи заболявания: [заличен текст], [заличен текст] и е насочена към ортопедия за планова операция. В епикризата, издадена от Клиниката по ортопедия и травматология, е посочено, че е била хоспитализирана там на 05.01.2024г за оперативно лечение на [заличен текст], но преди оперативната интервенция е преведена в отделение по гастроентерология за медикаметозно лекуване на холецистит, след което постъпва повторно в клиниката за оперативно лечение на 17.01.2024г и до 25.01.2024 г. е хоспитализирана с ИЗ № 1249 по КП № 217.1 с окончателна диагноза: [заличен текст]. На 19.01.2024 г. е проведена оперативна интервенция - [заличен текст] - оперативен протокол № 88.
При съвкупен анализ на отразяванията в документацията се налага извод, че по време не лечение за заболяване с диагноза [заличен текст] е установено състояние, по повод на което е предприето медикаментозно лечение на пациентката преди оперативната интервенция. Направено е превеждане без дехоспитализация от Клиниката по ортопедия и травматология в отделението по гастроентерология, което не е отразено в издадената епикриза от отделението, а само в тази от клиниката. В епикризата от отделението е посочено също, че след изписване пациентката се насочва за планово оперативно лечение.
Така съставените медицински документи създават привидност, че при хоспитализацията по терапевтична клинична пътека се установят индикации за необходимост от хирургично лечение, което не е свързано с основното заболяване, т.е. за две различни заболявания. Всъщност заболяването, налагащо оперативна намеса, е установено и доказано още при хоспитализацията на 05.01.2024г. Същественото в случая е, че водещата симптоматика е [заличен текст], за което пациентката е приета в лечебното заведение по спешност. Още при приема е ясно, че следва да бъде лекувана по хирургична КП, но без изписване е била преведена в гастроентерологично отделение, след което не е преведена за хирургична интервенция в ортопедичната клиника на същото лечебно заведение, а изписана по КП № 74.1 и отново приета по хирургична КП № 217.1. При хоспитализацията [възраст] пациентка е следвало да бъде лекувана комплексно, в това число за възникналите при пролежаването гастроентерологични оплаквания, както и да й се извърши оперативно лечение, за наложителността на което са описани ясни индикации при приема. В тежест на лечебното заведение е да докаже защо не е проведена спешна оперативна интервенция, дали установеното гастроентерологично заболяване е било пречка за това, както и на какво се дължат разминаванията в медицинската документация. От съдържанието на представените епикризи се налага извод, че пациентката е била хоспитализирана първо в Клиниката по ортопедия и травматология, а също така е видно, че обективното й състояние и анамнеза са идентични при приема за лечение по КП № 74.1 и по КП № 217.1. Отчитането на дейност по двете КП е довело до недължимо получаване от лечебното заведение на заплащания от НЗОК за първата от тях в противоречие с правилото на чл. 385 от НРДМД 2023-2025. Това прави неоснователно заплащането на сумата по КП 74.1 в размер на 1350лв и обуславя връщането й в конкретния случай, независимо, че заболяването по терапевтичната и това по хирургичната КП не е едно и също и че е оперирана едва при повторното приемане на лечение (решение № 4501 от 30.04.2025г по адм.д.№ 7405/2024г на ВАС).
По изложените съображения в тази част съдебното решение следва да се отмени и да се постанови ново, с което жалбата на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас“ АД, гр. Бургас се отхвърли като неоснователна. Като следствие от този резултат присъдените разноски в полза на лечебното заведение в общ размер на 200.00 лева, представляващи 50.00 лева дължима и платена за производството държавна такса и 150.00 лева юрисконсултско възнаграждение следва да бъдат намалени до размер 100лв.
С оглед изхода на настоящото производство разноски се дължат на НЗОК, който е направил такова искане. Общият им размер от 250 лева - 200.00 лева платена държавна такса за касационно обжалване и 50 лева за юрисконсултска защита пред касационната инстанция, осъществена без явяване в съдебно заседание, следва да се съобрази с частичното уважаване на жалбата и да се присъдят 83.00лв.
Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2 и чл.222, ал.1 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,
РЕШИ:
ОТМЕНЯ решение № 1119/ 05.02.2025г по адм. д. № 967 по описа за 2024г на Административен съд Бургас в частта, с която е отменена т. 1 от писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД - 25 - 238 - 7 от 17.05.2024 г. /изх. № 29 - 02 -757/17.05.2024 г./, издадена от директора на РЗОК-Бургас и в частта за присъдените на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас“АД, гр. Бургас разноски над сумата от 100.00 лева, КАТО ВМЕСТО ТОВА ПОСТАНОВЯВА:
ОТХВЪРЛЯ жалбата на Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас“АД, със седалище и адрес на управление гр. Бургас, [улица]против т.1 от писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД - 25 - 238 - 7 от 17.05.2024 г. /изх. № 29 - 02 -757/17.05.2024 г./, издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса –Бургас.
ОСТАВЯ В СИЛА решението в останалата част.
ОСЪЖДА „Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас“АД, със седалище и адрес на управление гр. Бургас, [улица]да заплати на Национална здравноосигурителна каса сумата 83.00 (осемдесет и три)лв за разноски в касационната инстанция.
РЕШЕНИЕТО е окончателно.