Производството е по реда на глава дванадесета от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по две касационни жалби, подадени съответно от управителя на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), чрез пълномощника ст. юрисконсулт Лазаров, и от „Университетска многопрофилна болница за активно лечение „Пълмед" („УМБАЛ „Пълмед") ООД, ЕИК: 112596309, представлявано от управителя Й. П., чрез процесуалния представител юрисконсулт Бояджиева, против решение № 10744/06.12.2024 г., постановено по адм. дело № 769/2024 г. по описа на Административен съд - Пловдив.

С обжалваното решение Административен съд - Пловдив е: 1) отменил по жалбата на „УМБАЛ „Пълмед" ООД писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-25ПП-340 от 11.11.2021 г. на управителя на НЗОК, в частта за получените от „УМБАЛ „Пълмед" ООД суми без правно основание за ИЗ № 20709 по КП № 25 в размер на 1036,20 лв.; за ИЗ № 19246 по КП № 26 в размер на 3795,00 лв.; за ИЗ № 20370 по КП 217.1 в размер на 2442,00 лв.; за ИЗ № 20688 по КП 217.1 в размер на 2442,00 лв.; за ИЗ № 6809 по КП 73.1 в размер на 1892,00 лв.; за ИЗ № 15887 по КП 73.1 в размер на 1892,00 лв.; 2) отхвърлил жалбата на „УМБАЛ „Пълмед" ООД против писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-25ПП-340 от 11.11.2021 г. на управителя на НЗОК, в частта за получените от „УМБАЛ „Пълмед" ООД суми без правно основание за ИЗ № 8601 по КП № 56.1 в размер на 628,10 лв.; за ИЗ № 9559 по КП № 56.1 в размер на 628,10 лв.; за ИЗ № 13108 по КП № 73.1 в размер на 1892,00 лв. и за ИЗ № 5473 по КП № 159 в размер на 1342,00 лв; 3) осъдил НЗОК да заплати на „УМБАЛ „Пълмед" ООД сумата от 1495,19 лв., представляваща разноски по делото, по съразмерност и компенсация.

С касационната жалба на управителя на НЗОК се обжалва първоинстанционното решение в частта му, с която съдът е отменил по жалбата на „УМБАЛ „Пълмед" ООД процесната писмена покана на управителя на НЗОК, в частта за получените от „УМБАЛ „Пълмед" ООД суми без правно основание за ИЗ № 20709 по КП № 25 в размер на 1036,20 лв.; за ИЗ № 19246 по КП № 26 в размер на 3795,00 лв; за ИЗ № 20370 по КП 217.1 в размер на 2442,00 лв.; за ИЗ № 20688 по КП 217.1 в размер на 2442,00 лв.; за ИЗ № 6809 по КП 73.1 в размер на 1892 00 лв.; за ИЗ № 15887 по КП 73.1 в размер на 1892,00 лв. В жалбата и в представено писмено становище се поддържат съображения за неправилност на първоинстанционното решение, като постановено в нарушение на материалния закон, относими към касационното основание за отмяна по чл. 209, т. 3, предл. 1 от АПК, поради което се иска отмяна на съдебното решение в тази му част и постановяване на друго по съществото на спора, с което да бъде отхвърлена жалбата на лечебното заведение (ЛЗ) срещу писмената покана, в частта ѝ по т. 1, т. 2, т. 7, т. 8, т. 9 и т. 10, както и потвърждаването на решението в отхвърлителната му част. Претендира се присъждане на разноски за всички съдебни инстанции, включително на юрисконсултско възнаграждение в максимален размер, както и в условията на евентуалност се прави възражение за прекомерност.

Ответникът по тази жалба – „УМБАЛ „Пълмед" ООД, в представена по делото писмена защита е оспорил основателността на касационната жалба на управителя на НЗОК, като счита същата за неоснователна, а обжалваното първоинстанционно решение в тази му част за правилно. Претендира присъждане на разноски.

Касационният жалбоподател „Университетска многопрофилна болница за активно лечение „Пълмед" ООД обжалва решението в частта, с която е отхвърлена жалбата на лечебното заведение против процесната писмена покана на управителя на НЗОК, в частта за получените от „УМБАЛ „Пълмед" ООД суми без правно основание за ИЗ № 8601 по КП № 56.1 в размер на 628,10 лв.; за ИЗ № 9559 по КП № 56.1 в размер на 628,10 лв.; за ИЗ № 13108 по КП № 73.1 в размер на 1892,00 лв. и за ИЗ № 5473 по КП № 159 в размер на 1342,00 лв. В жалбата и в представени писмени бележки се поддържат съображения за неправилност на първоинстанционното решение, като постановено в нарушение на материалния закон и необоснованост, относими към касационните основания за отмяна по чл. 209, т. 3, предл. 1 и 3 от АПК. По подробно изложени доводи се иска отмяна на съдебното решение в обжалваната от лечебното заведение негова част и потвърждаване в останалата му част. Претендира се присъждане на направените съдебно-деловодни разноски, включително юрисконсултско възнаграждение в максимален размер за всички съдебни инстанции.

Ответникът по тази жалба - управителят на НЗОК, в писмен отговор и в писмено становище е оспорил основателността на касационната жалба на „УМБАЛ „Пълмед" ООД, като счита същата за неоснователна, а обжалваното първоинстанционно решение в тази му част за правилно. Претендира присъждане на разноски.

Представителят на Върховната касационна прокуратура дава заключение за допустимост и неоснователност на касационната жалба на управителя на НЗОК и за допустимост и основателност на касационната жалба на „УМБАЛ „Пълмед" ООД.

Върховният административен съд (ВАС), състав на шесто отделение, като взе предвид наведените доводи в жалбите и доказателствата по делото, намира следното:

Касационните жалби са подадени в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 от АПК и от надлежни страни по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, спрямо които първоинстанционното решение в атакуваните му части е неблагоприятно, поради което са процесуално допустими. Разгледани по същество, касационната жалба на „УМБАЛ „Пълмед" ООД е неоснователна, а касационната жалба на управителя на НЗОК е частично основателна.

Решението е постановено, след като с решение № 4339 от 09.04.2024 г. по адм. дело № 7720/2023 г. на ВАС е отменено решение № 722 от 20.04.2023 г. по адм. дело № 3180/2021 г. на Административен съд – Пловдив, с което е отхвърлена жалбата на „УМБАЛ „ПЪЛМЕД" ООД против писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-25ПП-340/11.11.2021 г. на управителя на НЗОК, и делото е върнато за ново разглеждане от друг състав на същия съд.

От фактическа страна по делото е установено, че между страните е сключен договор № 162383/25.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Със заповед № РД-25-630 от 04.10.2021 г., издадена от управителя на НЗОК, е възложено извършването на самостоятелна проверка на територията на РЗОК - Пловдив, с обект на проверката „УМБАЛ „Пълмед" ООД, за периода от 04.10.2021 г. до 08.10.2021 г. вкл., като задачата на проверката е контрол по изпълнение на договора на лечебното заведение за оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с Националния рамков договор (НРД) за медицинските дейности (МД) за 2020-2022 г. Резултатите от проверката са обективирани в протокол № РД-25-630-1 от 11.10.2021 г. На основание чл. 76а от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) е издаден протокол за неоснователно получени суми (ПНПС) № РД-25-630-2/11.10.2021 г. на обща стойност 17989,40 лв. Протоколът за проверка и протоколът за неоснователно получени суми са връчени на лечебното заведение на 15.10.2021 г. След получаване на протокола за неоснователни получени суми от ЛЗ е депозирано възражение вх. № 29-08-84/21.10.2021 г., в което е изразено несъгласие с направените при извършената проверка констатации. По повод постъпилото възражение, на 04.11.2021 г. от директор на дирекция КДЗЗО е изготвено становище, с което констатациите са потвърдени, а възраженията са приети за неоснователни. Въз основа на установените данни в хода на проверката и констатациите в протокол за извършена проверка № РД-25-630-1/11.10.2021 г. и протокол за неоснователно получени суми № РД-25-630-2/11.10.2021 г., управителят на НЗОК е издал процесната писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-25ПП-340/11.11.2021 г., описани в протокола за неоснователно получени суми, като лечебното заведение е поканено да заплати неоснователно получена сума в размер на 17989,40 лв.

При първоначалното разглеждане на делото и при повторното му разглеждане от първата съдебна инстанция, както и с оглед дадените задължителни указания от касационната инстанция, са назначени, изготвени и и приети без възражения пет съдебно-медицински експертизи (СМЕ), заключенията по които съдът е възприел като обективно и компетентно изготвени и кореспондиращи с доказателствения материал по делото.

За да постанови този правен резултат първоинстанционният съд е приел, че оспорената писмена покана е издадена от компетентен административен орган, в предписаната от закона писмена форма и при липса на допуснати съществени процесуални нарушения. Относно съответствието на оспорения административен акт с материалния закон съдът е приел следното:

По отношение на случаите по ИЗ № 20709 по КП № 25 и ИЗ № 19246 по КП № 26 от писмената покана във връзка с приетата от административния орган липса на „документално доказателство за провеждане на кардиохирургичен консилиум, при които състоянието на пациента и необходимото лечение са реално обсъдени" по съответната клинична пътека съдът е приел, че с оглед приложените по делото доказателства се установява, че кардиохирургичен консилиум е бил извършен дистанционно, като на основание на общия и кардиологичния статус на пациентите и оценката на риска е решено да се осъществи инвазивно изследване, същите са направени и са отразени в катетеризационен протокол № 221081720-01 със заключение „ИБС. Микроваскуларна болест" за ИЗ № 20709 и протокол № 221080210-01 със заключение „ИБС. Едноклонова коронарна болест, LAD проксимална стеноза 85%-90%, поставен един стент на LAD с DES Sirolimus 3.0/16 мм. Възстановен TIMI кръвоток" за ИЗ 19246. Протоколите от проведените консилиуми са приложение към ИЗ, т.е. са част от медицинската документация на пациентите. Според първостепенния съд никъде в ДЛА на посочените КП няма изрични изисквания за начина, реквизитите, съдържанието и формата на отразяване на консилиума в ИЗ, няма нормативно установена стандартна бланка за протокол от кардиохирургичен консилиум, няма и нормативно изискване за полагане на личен подпис в този протокол, поради което липсата на подпис и нечетливото изписване на имената на лекарите в подобен медицински документ, не може да доведе до извод, че консилиумът не е бил проведен, както и за нарушение на ДЛА, следователно до нарушение на чл. 30, т. 2 и чл. 292, т. 6, б. б във вр. с чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г., както неправилно е приел административният орган. В тази връка съдът е съобразил заключението на вещото лице проф. д-р И., съгласно което изискванията за алгоритъма за оценка и лечение на пациентите са спазени и не е установено наличие на задължителна стандартна бланка за протокол от кардиохирургичен консилиум, както и конкретни изисквания по полагане на личен подпис под протокола в НРД за МД за 2020-2022 г.

Относно случаите по ИЗ № 8601 по КП № 56.1 и ИЗ № 5995 по КП № 56.1 съгласно констатациите на органа се касае за пациенти с вертеброгенен коренчев болков синдром в шийната област, с клиника на дискоординационен синдром, по повод на който са хоспитализирани и е проведено посоченото лечение, за които не е проведено амбулаторно лечение и по време на болничния им престой не са приложени миорелаксанти и НСПВС парептерално, не е поставена шийна яка, поради което не са спазени индикациите за хоспитализация и не е изпълнен ДЛА, регламентирани в отчетената КП № 56.1. Според първата инстанция органът неправилно е приел, че в случая не е изпълнен алгоритъма на КП в частта за поставяне на шийна яка, тъй като в т. 2.9 от ДЛА на КП № 56.1 е указано да се използва специализирано легло (при възможност) и поставяне на шийна яка, където е необходимо, за имобилизация на засегнатите сегменти. В тази връзка е взето предвид становището на вещото лице д-р Мильотев, според което поради доброто повлияване на шийния вертебрален синдром от проведеното медикаментозно лечение в конкретните случаи не е било необходимо поставянето на шийна яка. След оглед на място в лечебното заведение, вещото лице е установило, че във всяка болнична стая на неврологичното отделение са налични специализирани легла. Въпреки гореизложеното, съдът е приел за правилен извода на административния орган за извършеното нарушение на чл. 30, т. 2, чл. 275, ал. 1, т. 1, чл. 283, ал. 1, чл. 292, т. 6, б. "а" и б. "б. " във вр. с чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г., тъй като никъде в болничната документация не е отразено да са прилагани изискуемите по ДЛА на КП № 56.1 миорелаксанти, като същото се потвърждава и от вещото лице при изслушването му в съдебно заседание.

Видно от мотивите на писмената покана, в случая по ИЗ № 13108 по КП № 73.1 е отчетен код ***88.76 с извършена конвенционална абдоминална ехография, която не е високоспециализирана интервенционална процедура, каквато се изисква по ДЛА на КП, поради което не са спазени изискванията за завършена клинична пътека. За случая по ИЗ № 5473 по КП № 159 в мотивите на писмената покана е посочено, че в медицинската документация е налице несъответствие между описанието от една страна на рентгеновите находки предоперативно с категорични данни за алопластика на дясна тазобедрена става, както и следоперативно, с категорични данни за наличието на алопластика на двете тазобедрени стави и от друга страна - съдържанието на оперативния протокол, в който не е отразена предхождащата алопластика на оперираната тазобедрена става, поради което е прието, че отчетената артроскопска процедура не е извършена в пълен обем относно частичната остектомия на фемура и е налице несъответствие между статуса на фемура и описаното в оперативния протокол. Относно ИЗ № 13108 по КП № 73.1 и ИЗ № 5473 по КП № 159 от писмената покана съдът е приел, че в хода на производството не са ангажирани никакви допълнителни доказателства, като съобразно общия принцип за доказване следва да се приеме, че жалбоподателят е следвало да докаже извършването на задължителната високоспециализирана интервенционална процедура за ИЗ № 13108 по КП № 73.1, която е било необходимо да бъде извършена, дори и да става дума за техническа неточност, съответно да докаже спазването на изискванията за завършена клинична пътека за двете ИЗ.

По отношение на ИЗ № 20370 по КП № 217.1 и ИЗ № 20688 по КП № 217.1 в писмената покана е прието, че в тези случаи е извършено планово оперативно лечение, а в представената медицинска документация липсват анамнестични данни или медицинска документация, доказващи проведено консервативно лечение с изчерпани терапевтични възможности, каквото е изискването на клиничната пътека, поради което не са спазени индикациите за хоспитализация с оглед изискването планово оперативно лечение да се провежда при изчерпване на възможностите на консервативната терапия. Според първоинстанционния съд тези изводи на административния орган са опровергани с констатациите по изготвената от вещото лице д-р М. съдебно-медицинска експертиза, съгласно които и в двата случая са прилагани консервативни лечения на пациентите, като никъде в приложение № 17 не е уточнено, че при така нареченото „изчерпване на консервативните възможности", трябва анамнестично от ЗОЛ да бъде споменато всяко едно приложено лекарство при лечението в годините назад. Посочено е също така, че с оглед на поставените диагнози при хоспитализиране на пациентите, а именно остеопороза и гонартроза, сами по себе си представляват хронични, дългогодишни с прогресивен ход заболявания с различна скорост на развитие, които се повлияват в началните стадии от консервативна терапия. При поява на рентгенов образ с пролиферация, се казва, че лечението е предимно оперативно, т.е. възможностите за постигане на добри резултати в извънболничното лечение са до степен, до където е възможно потискане на болката с болкоуспокояващи. Вещото лице е достигнало до заключение, че на база цялата медицинска документация, пациентите са получили медицинска помощ в пълен обхват и обем и всички случаи са с напълно завършени клинични пътеки, за което говори изпълненият в обем диагностично-лечебен алгоритъм на ИЗ № 2037 и ИЗ № 20688 по клинична пътека № 217.1.

По отношение на ИЗ № 6809 по КП № 73.1 и ИЗ № 15887 по КП № 73.1 (съответно ИЗ № 7058 по КП № 187 и ИЗ № 16316 по КП № 187), в писмената покана е прието, че е налице хипотезата на чл. 356 от НРД за МД за 2020-2022 г., съгласно която разпоредба „При постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са извършени диагностичнотерапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно лечение, на изпълнителя на БМП се заплаща само хирургичната КП." Прието е, че ИЗ № 6809 и ИЗ № 15887 по терапевтичната КП № 73.1 не подлежат на заплащане, а на такова подлежат само тези по хирургичната КП. Първостепенният съд е счел, че с оглед приетите в първоначалното разглеждане на делото две СМЕ, изготвени от д-р П. и д-р С., се установява, че административният орган неправилно е приел, че е налице хипотезата на чл. 356 от НРД за МД за 2020-2022 г. Съгласно заключението на д-р С., установеният интраоперативно при пациентите ретровезикуларен чернодробен абсцес (абсцес зад жлъчния мехур в неговото чернодробно ложе), е с честота под 1 % от случаите с остър холецистит и рядко се установява предоперативно. Ретровезикуларният чернодробен абсцес може да се развие синхронно или в кратък срок, успоредно с острия холецистит (24-72 часа), чийто клинични прояви са подобни на абсцеса - например спонтанна локална коремна болка. Възпаленият, често уголемен и оточен с уплътнена стена жлъчен мехур в голямата си част припокрива ретровезикуларния чернодробен абсцес и не може да се открие при ехографско абдоминално изследване. При спешната и срочна холицистектомия, извършени в срок до 24-72 часа, ретровезикуларният чернодробен абсцес не може да развие клинични прояви и симптоми, които отчетливо да го отграничат от симптомите и проявите на острия холецистит. Интраоперативното диагностициране на ретровезукуларния чернодробен абсцес е нерядък оперативен казус, поради изброените по-доре причини, което, както вещото лице посочва, е още една индикация за извършването на спешна/срочна холицистектомия, с оглед осуетяването на тежки животозастрашаващи усложнения, както в случая чернодробен абсцес. Също така в заключението на д-р С. е посочено, че и в двата случая не е конкретизирана тежестта на оплакванията от самите пациенти, което пречи на точната преценка на състоянието им. Т.е. при приемането им по първата КП с поставена диагноза К.80.1 „Камъни в жлъчния мехур с холецистит" не е установен чернодробен абсцес, респективно липсват индикации за необходимост от оперативно лечение за същото заболяване. С оглед констатациите на вещото лице първостепенният съд е приел, че в конкретните случаи заболяването чернодробен абсцес не е установено и доказано в хода на първоначалната хоспитализация и не са били налице индикации за оперативно лечение на същото, следователно не се доказва посочената от административния орган хипотеза на чл. 356 от НРД за МД за 2020-2022 г. и извършената дейност по съответните терапевтични КП е законосъобразно изпълнена и заплатена на лечебното заведение и не се дължи възстановяване на заплатените суми.

Решението е валидно и допустимо, но е частично неправилно.

Правилно на база събраните доказателства в оспореното решение е прието, че обжалваният пред първоинстанционния съд административен акт е издаден от компетентен орган, в предвидената от закона форма и при недопускане на съществени нарушения на административнопроизводствените правила. Изложените в касационната жалба на „УМБАЛ „Пълмед“ ООД възражения за наличие на съществени процесуални нарушения са неоснователни. В производството по издаване на писмена покана за възстановяване на неоснователно получени суми по чл. 76а от ЗЗО не е предвидена възможността за оспорване на констатациите на проверяващите лица пред арбитражна комисия. След изпълнението на процедурата по чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО е възникнало правомощието по чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО на управителя на НЗОК да събере по този ред неоснователно разходваните суми от бюджета на касата. Непосочването в писмената покана на относимото правно основание за издаването ѝ по чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО не опорочава формата на акта, тъй като, за разлика от фактическото, не е обвързващо за съда, а подробното излагане на фактическите основания и правните основания от НРД за МД за 2020-2022 г. гарантира правото на защита на ЛЗ. Освен това, в писмената покана е посочена разпоредбата на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, а в ПНПС тези по чл. 76а, ал. 1 и ал. 2 от ЗЗО. Срокът за издаване на писмената покана е с инструктивен, а не с преклузивен характер. Възражението за липса на формирани собствени изводи от административния орган в писмената покана във връзка с възраженията на ЛЗ също е неоснователно, доколкото такива са изложени в акта.

Относно случаите по ИЗ № 20709 по КП № 25 и ИЗ № 19246 по КП № 26 в мотивите на писмената покана е посочено, че с оглед невъзможността да се разчетат имената на двама от тримата специалисти и липсата на посочени специалности и на положени подписи в приложените протоколи липсва документално доказателство за провеждане на кардиохирургичен консилиум, за спазване на изискването на КП и по този начин са нарушени правата на пациентите. В КП № 25 и КП № 26 е записано, че за последващо лечение пациентът се консултира от сърдечен тим, състоящ се от кардиолог, инвазивен кардиолог и кардиохирург, като за спешни пациенти това се прави непосредствено преди изписването и задължително се отразява в ИЗ. Съответното обсъждане/съгласуване с участниците може да се извършва и дистанционно (както е в процесните случаи). Правилно съдът е приел, че липсва императивно изискване, консултацията от сърдечния тим да бъде документирана по конкретен начин и нормативно не е предвиден нарочен формуляр за отразяването ѝ, включително липсва изискване за подписването му. Независимо, че за обективирането на заключението на сърдечния тим да не е било необходимо създаването на документ за извършеното обсъждане, съдържащ подписите на лекарите (предвид, че е допустимо да се осъществи и дистанционно), следвало е да се отразят имената на всички участници в сърдечния тим, по начин, който да позволява разчитането им, за да бъде възможно последващо установяване на провеждането на такова консултиране в съответствие с изискването на клиничните пътеки за участие в тима на кардиолог, инвазивен кардиолог и кардиохирург. Взетото от сърдечен тим решение предполага участие в него на кардиолог, инвазивен кардиолог и кардиохирург, и след като такова участие не е доказано, то не са спазени изискванията на клиничните пътеки. Установяването на този юридически факт не е проведено от лечебното заведение, чиято е доказателствена тежест. Също така следва да бъде взето предвид, че в становището си вещото лице проф. д-р И. посочва, че протоколът носи съществени недостатъци – неразчитаеми имена и запис на диагноза, която също не се разчита, констатациите на проверяващите са верни, имената на лекарите следва да бъдат ясно изписани, тъй като така биха могли да бъдат идентифицирани и проверени в приложения списък и дали към момента на изготвяне на протокола са били в платен годишен отпуск, във временна неработоспособност или извън страната, а също така полагането на подпис при поемане на отговорност е регламентирано в добрата медицинска практика. В тази част съдебното решение е неправилно, поради което следва да бъде отменено и вместо това подадената от лечебното заведение жалба трябва да бъде отхвърлена като неоснователна.

Относно случаите по ИЗ № 8601 по КП № 56.1 и ИЗ № 5995 по КП № 56.1, според първостепенния съд административният орган неправилно е приел, че в случая не е изпълнен алгоритъма на клиничната пътека, в частта относно поставянето на шийна яка, тъй като в т. 2.9 от ДЛА на КП № 56.1 е указано да се използва специализирано легло (при възможност) и поставяне на шийна яка (където е необходимо), за имобилизация на засегнатите сегменти. Съдът е взел предвид становището на вещото лице д-р Мильотев, според което поради доброто повлияване на шийния вертебрален синдром от проведеното медикаментозно лечение в конкретните случаи не е било необходимо поставянето на шийна яка. След оглед на място в лечебното заведение, вещото лице е установило, че във всяка болнична стая на неврологичното отделение са налични специализирани легла. Съдът обаче е приел за правилен извода на административния орган за извършено нарушение на чл. 30, т. 2, чл. 275, ал. 1, т. 1, чл. 283, ал. 1, чл. 292, т. 6, б. "а" и б. "б. " във вр. с чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г., тъй като никъде в болничната документация не е отразено да са прилагани изискуемите по ДЛА на КП № 56.1 миорелаксанти, което се потвърждава и от вещото лице при изслушването му в съдебно заседание. Противно на изложеното в касационната жалба на ЛЗ, този извод на съда е правилен и обоснован. В медицинската документация по ИЗ № 8601 и ИЗ № 5995 липсват писмени доказателства за прилагане на миорелаксанти при лечението на пациентите, а вещото лице при дадените от него обяснения в проведеното на 22.10.2024 г. съдебно заседание е посочило, че в терапевтичната схема по ИЗ № 8601 няма данни за прилаган миорелаксант, а макар един от допълнителните ефекти на прилагания по ИЗ № 5995 ксанакс да е миорелаксиращ, същият не е типичен миорелаксант и такова не е основното му свойство. Съдебното решение в тази част е правилно и следва да бъде оставено в сила.

Относно ИЗ № 13108 по КП № 73.1 в писмената покана е посочено, че клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени една високоспециализирана интервенционална процедура, три основни диагностични задължително: **89.29 (включва задължително извършване на целия комплекс от медико-диагностични изследвания, посочени в блок 1932 "Изследвания на урината*1); **89.52/11700-00; **90.59 (включва задължително извършване на целия комплекс от медико-диагностични изследвания, посочени в блок 1923 "Хематологични изследвания" и блок 1924 "Биохимични изследвания") и една терапевтична процедура. Установено е, че случаят по ИЗ № 13108 е отчетен с високоспециализирана интервенционална процедура с код ***88.76, без уточнение за точния вид на ехографията, с извършена конвенционална абдоминална ехография, която съгласно алгоритъма на КП не е високоспециализирана интервенционална процедура. Прието е, че поради това не са спазени изискванията за завършена клинична пътека, тъй като не е извършена задължителна високоспециализирана интервенционална процедура. За да отхвърли подадената жалба първостепенният съд е приел, че в хода на производството за тази ИЗ не са ангажирани никакви допълнителни доказателства, като съобразно общия принцип за доказване следва да се приеме, че жалбоподателят е следвало да докаже извършването на задължителна високоспециализирана интервенционална процедура, която е било необходимо да бъде извършена, дори и да става дума за техническа неточност, тъй като иска да черпи благоприятни последици от тези факти. Според административния съд, при липсата на доказателства за извършена такава задължителна процедура законосъобразно е прието, че сумата е получена без правно основание. Този извод на първостепенния съд е правилен. В случая не е изпълнено изискването за завършеност на клиничната пътека да бъде приложена задължителна високоспециализирана интервенционална процедура. Извършената конвенционална абдоминална ехография не е сред посочените в код ***88.76 ехографии. Впрочем този извод не се оспорва от касатора. Наведеният в жалбата довод за неправилност на извода за неспазване на изискванията за завършена клинична пътека е, че ЛЗ е извършило високоспециализирана интервенционална процедура с код *** 45.30 „ендоскопска ексцизия или деструкция на лезия на дуоденум“, но поради техническа грешка същата е отчетена с код ***43.41. От приложената по делото медицинска документация - епикризата и документ от извършена езофагогастроскопия, се установява, че в случая на пациента е открит и полипектомиран перипапиларен дуоденален полип. Изясняването на обстоятелството дали посочената процедура може да бъде отчетена с код *** 45.30 „ендоскопска ексцизия или деструкция на лезия на дуоденум“ предполага специални знания, каквито съдът не притежава. Процесуалният представител на ЛЗ не е проявил процесуална активност и в хода на двете първоинстанционни производства, въпреки назначените пет СМЕ, не е формулирал доказателствено искане за установяване на това обстоятелство от вещо лице-специалист. Твърденията на лечебното заведение са останали недоказани. Освен това, изискването за завършеност на клиничната пътека е една високоспециализирана интервенционална процедура да бъде приложена и отчетена, а в случая е отчетена процедура с код ***43.41, какъвто липсва в клиничната пътека. Решението в тази част е правилно и следва да бъде оставено в сила.

Относно ИЗ № 5473 по КП № 159 административният орган е приел, че в медицинската документация е установено несъответствие, досежно описанието на рентгеновите находки предоперативно и следоперативно, съдържащи данни за алопластика на тазобедрена става, и от друга страна съдържанието на оперативния протокол, в който не е отразена предхождащата алопластика. В тази връзка проверяващият екип е провел на 06.10.2021 г. телефонна анкета със сина на пациентката, който е заявил, че в периода 2010 г. - 2019 г. са извършени „смени на двете тазобедрени стави на майка му". С оглед установеното е прието, че в случая по ИЗ № 5473 отчетената артроскопска процедура не е извършена в пълен обем, относно частичната остектомия на фемура, и е налице несъответствие между статуса на фемура в оперираната тазобедрена става - бедрената глава е метална и описаното в оперативния протокол: бедрена глава с костно-хондрални дефекти и извършена частична остектомия на фемура. За да отхвърли подадената от ЛЗ жалба административният съд е приел, че в хода на производството за това ИЗ не са ангажирани никакви допълнителни доказателства, като съобразно общия принцип за доказване следва да се приеме, че жалбоподателят е следвало да докаже спазването на изискванията за завършена клинична пътека. Според съда при липсата на доказателства, от които да бъде направен обратен извод, тъй като жалбоподателят иска да черпи благоприятни последици от тези факти, законосъобразно е прието, че сумата е получена без правно основание. Лечебното заведение не е изложило доводи и не е ангажирало доказателства за незаконосъобразност на писмената покана в тази част. В подаденото от проверяваното ЛЗ писмено възражение срещу ПНПС не са изложени аргументи срещу констатациите на проверяващите. Такива липсват и в подадената пред първоинстанционния съд жалба, а в подадената при предходното разглеждане на делото през ВАС касационна жалба е посочено, че административният съд е коментирал в решението си ИЗ № 5473, което не е било предмет на жалбата. Въпреки посоченото, видно от петитума на жалбата административният акт е оспорен изцяло и тъй като оспорването в тази част е останало недоказано, т.е. констатациите и изводите на административния орган не са оборени, отхвърлянето на жалбата на ЛЗ срещу писмената покана в тази ѝ част се явява правилно. Едва пред настоящата втора касационна инстанция от ЛЗ са изложени лаконични твърдения за допуснат технически пропуск и наличие на маловажен случай по смисъла на чл. 408, ал. 4 от НРД за МД за 2020-2022 г., които са неоснователни и недоказани. Решението в тази част е правилно и следва да бъде оставено в сила.

Относно ИЗ № 20370 и ИЗ № 20688 административният орган е приел, че не са спазени индикациите за хоспитализация по КП № 217.1, досежно изискването планирана диагностика и лечение при заболявания и деформитети в областта на тазовия пръстен и долните крайници, индицирани за оперативно лечение при изчерпване на консервативните възможности, тъй като в случаите е извършено планово оперативно лечение в областта на долния крайник, а в представената медицинска документация липсват анамнестични данни или медицинска документация, доказващи проведено консервативно лечение с изчерпани терапевтични възможности. За да отмени писмената покана в тези части административният съд е счел, че констатациите на органа се опровергават от изготвената от вещото лице д-р М. и приета по делото СМЕ. Съгласно заключението при преглеждане на медицинското досие на двете ЗОЛ се установяват амбулаторни листове с дълъг период от време, в които е описано дългогодишно лечение на колянната става с прилагане на разнообразна консервативна терапия. Заключението не е оспорено от процесуалния представител на административния орган и констатациите на вещото лице не са оборени в съдебното производство, поради което съдът правилно е обосновал решението си с приетото заключение. Решението в тази част е правилно и следва да бъде оставено в сила.

Относно ИЗ № 6809 по КП № 73.1 и ИЗ № 15887 по КП № 73.1 (съответно ИЗ № 7058 по КП № 187 и ИЗ № 16316 по КП № 187), административният орган е приел, че е налице хипотезата на чл. 356 от НРД за МД за 2020-2022 г., съгласно която при постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно лечение, на изпълнителя на БМП се заплаща само хирургичната КП, поради което ИЗ № 6809 и ИЗ № 15887 по терапевтичната КП № 73.1 не подлежат на заплащане, а на такова подлежат само тези по хирургичната КП № 187. За да отмени писмената покана в тези част първоинстанционният съд е приел, че с оглед констатациите по изготвените от вещите лица д-р П. и д-р С. и приети по делото съдебно-медицински експертизи, се установява, че административният орган неправилно е приел, че е налице хипотезата на чл. 356 от НРД за МД за 2020-2022 г., тъй като в тези случаи заболяването чернодробен абсцес не е установено и доказано в хода на първоначалната хоспитализация и не са били налице индикации за оперативното му лечение. Този извод на вещите лица не е оборен по съответния ред, техните заключения са приети без оспорване от страните, поради което правилно са ценени от съда. За да е приложима разпоредбата на чл. 356 от НРД за МД за 2020-2022 г., заболяването по терапевтичната и хирургичната клинична пътека следва да е едно и също (в този смисъл решение № 6707 от 03.06.2024 г. по адм. д. № 6502/2023 г., VІ отд. на ВАС, решение № 604 от 22.01.2025 г. по адм. д. № 10722/2024 г., VІ отд. на ВАС, решение № 8443 от 12.08.2025 г. по адм. д. № 1777/2025 г., VІ отд. на ВАС). Решението в тази част е правилно и следва да бъде оставено в сила.

По изложените съображения съдебното решение следва да бъде отменено в частта, с която е отменена по жалбата на „УМБАЛ „Пълмед" ООД писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-25ПП-340 от 11.11.2021 г. на управителя на НЗОК, в частта за получените от „УМБАЛ „Пълмед" ООД суми без правно основание за ИЗ № 20709 по КП № 25 в размер на 1036,20 лв. и за ИЗ № 19246 по КП № 26 в размер на 3795,00 лв., както и в частта за разноските. Вместо него следва да бъде постановено друго, по съществото на спора, с което подадената жалба бъде отхвърлена в същата част като неоснователна. В останалата му част обжалваното съдебно решение е правилно и следва да бъде оставено в сила.

След изчисляване на дължимите разноски за двете страни пропорционално на уважената, респективно отхвърлената част от жалбата, следва да се осъди Националната здравноосигурителна каса да заплати на „УМБАЛ „Пълмед" ООД съдебни разноски за четири съдебни инстанции по съразмерност и компенсация в размер на 841, 81 лв.

Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, изречение първо, предложение първо и второ и чл. 222, ал. 1 от АПК, Върховният административен съд, състав на шесто отделение,

Р Е Ш И :

ОТМЕНЯ решение № 10744 от 06.12.2024 г., постановено по адм. дело № 769/2024 г. по описа на Административен съд – Пловдив, в частта, с която е отменена по жалбата на „УМБАЛ „Пълмед" ООД, ЕИК 112596309, писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-25ПП-340 от 11.11.2021 г. на управителя на НЗОК, в частта за получените от „УМБАЛ „Пълмед" ООД суми без правно основание за ИЗ № 20709 по КП № 25 в размер на 1036,20 лв. и за ИЗ № 19246 по КП № 26 в размер на 3795,00 лв., както и в частта за разноските, като вместо това

ПОСТАНОВЯВА:

ОТХВЪРЛЯ оспорването по жалба на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение „Пълмед" ООД, ЕИК: 112596309, срещу писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-25ПП-340 от 11.11.2021 г. на управителя на НЗОК, в частта за получените от „УМБАЛ „Пълмед" ООД суми без правно основание за ИЗ № 20709 по КП № 25 в размер на 1036,20 лв. и за ИЗ № 19246 по КП № 26 в размер на 3795,00 лв.

ОСТАВЯ В СИЛА решение № 10744 от 06.12.2024 г., постановено по адм. дело № 769/2024 г. по описа на Административен съд – Пловдив, в останалата му част.

ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса да заплати на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение „Пълмед" ООД, ЕИК: 112596309, разноски по делото за четири съдебни инстанции в размер на 841,81 лева (осемстотин четиридесет и един лева и осемдесет и една стотинки), по съразмерност и компенсация.

Решението е окончателно и не подлежи на обжалване.