Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).
Образувано е по касационна жалба от управителя на Национална здравноосигурителна каса (НЗОК) против решение № 5843/11.06.2025 г. на Административен съд Хасково, постановено по адм. дело № 1256/2024 г., с което е отменено решение № РД-Е112-184 от 15.11.2024г на управителя на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), преписката е изпратена на управителя на НЗОК за ново произнасяне по подаденото от М. Й. Д. искане вх.№ Е112-02-25 от 21.10.2024г при съобразяване на дадените с мотивите на решението указания по тълкуване и прилагане на закона и Национална здравноосигурителна каса е осъдена да заплати на Т. Г. Д., Н. Т. Д. и Г. Т. Д. разноски по адм.дело № 1256 по описа на АдмС-Хасково за 2024г. в размер на 1820 лева. Изложените доводи за пороци на съдебния акт релевират необоснованост и нарушение на материалния закон като касационни основания за отмяна по чл. 209, т. 3 от АПК. Направено е искане за отмяна на решението.
Ответниците Т. Г. Д., Н. Т. Д. и Г. Т. Д., всички от гр. Хасково, законни наследници на М. Й. Д., чрез процесуалния си представител адвокат В. Лазов оспорват касационната жалба в подаден писмен отговор и в открито съдебно заседание. Молят решението на административния съд да бъде оставено в сила. Претендират заплащане на разноски.
Представителят на Върховната касационна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба и предлага решението на Административен съд Хасково да бъде оставено в сила като постановено при правилна преценка на доказателствата и правилно приложение на материалния закон.
Касационната жалба е процесуално допустима като постъпила в предвидения в чл. 211, ал. 1 от АПК 14-дневен преклузивен срок и от надлежна страна, за която решението е неблагоприятно.
Разгледана по същество, е неоснователна.
По делото е установено от фактическа страна, че на 17.10.2024г., М. Й. Д. е подала до управителя на НЗОК искане вх.№Е112-02-25/21.10.2024г за издаване на предварително разрешение за последващо възстановяване на разходи за трансгранично здравно обслужване в друга държава-членка на ЕС (съгласно чл.20, ал.1 от Наредба №5 от 21.03.2014г.). Искането е за възстановяване на разходи за [заличен текст], което ще бъде проведено в Лаборатория LDG д-р Б. Г. ([заличен текст]).
От представени към заявлението документи се установява, че предложената на Д. терапия е започнала/осъществена и че за нея е било направено плащане от пациентката.
Преписката е разгледана на заседания на Специализираната постоянно действаща комисия в Централното управление на НЗОК за разглеждане на искания за издаване на разрешение за получаване на планово лечение извън държава-членка по пребиваване и за разглеждане на искания за издаване на предварително разрешение за възстановяване на разходите за трансгранично здравно обслужване. В съставения Протокол № Е112-04-823/11.11.2024г. е отразено заключението, че предлаганата терапия с [заличен текст] не присъства към настоящия момент в пакета медицински дейности, заплащани от НЗОК, съгласно чл.45, ал.1, т.1-14 от ЗЗО, и същата не попада в обхвата на здравните услуги, подлежащи на предварително разрешение, за които могат да бъдат възстановени разходите заплатени при трансгранично здравно обслужване, поради което не били налице предпоставките за издаване на предварително разрешение за възстановяване на разходите за трансгранично здравно обслужване, предвидени в член 8, т.6, буква г) на Директива 2011/24/ЕС на Европейския парламент и на Съвета от 9 март 2011г. за упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване. В заключение е посочено, че не са налице условията за заплащане на медицински услуги по реда на Наредбата и е предложено на управителя на НЗОК да постанови отказ за издаване на предварително разрешение за последващо възстановяване на разходи за трансгранично здравно обслужване.
При тази фактическа обстановка на основание чл.19, ал.7, т.2 от ЗЗО и във връзка с прилагане на член 7 и член 8 от Директива 2011/24/ЕС на Европейския парламент и на Съвета от 9 март 2011г. за упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване, транспонирана с Наредба № 5 от 21.03.2014г., и протокол № Е112-04-823/11.11.2024г. на специализираната комисия в ЦУ на НЗОК съгласно чл.22, ал.1 от Наредба № 5 от 21.03.2014г е постановено решение № РД-Е112-184 от 15.11.2024г. на управителя на НЗОК. С решението на М. Й. Д. е отказано издаване на предварително разрешение за възстановяване на разходите за трансгранично здравно обслужване за [заличен текст], в LDG д-р Б. Г., [заличен текст], Германия, съгласно представена оферта и план за лечение. Административният орган е възприел изцяло констатациите на Комисията от Протокол № Е112-04-823/11.11.2024г и се е мотивирал допълнително с нормите на чл.3, ал.1 и чл.5, ал.4, т.1 от Наредба № 5 от 21.03.2014г във връзка с чл.45, ал.1, т.1-14 от ЗЗО.
С обжалваното съдебно решение Административен съд Хасково е отменил Решение № РД-Е112-184 от 15.11.2024г. на Управителя на НЗОК и му е върнал преписката за ново произнасяне по подаденото М. Й. Д. искане вх.№ Е112-02-25 от 21.10.2024г.
За да достигне посочения правен резултат, съдът е приел, че изложените в решението мотиви за отказ да се издаде предварително разрешение за възстановяване на разходите за трансгранично здравно обслужване на М. Й. Д. са неясни и не съответстват на 80д, ал.1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и на Наредба № 5 от 21.03.2014г. за условията и реда за упражняване правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване, както и без преди това да се изяснят фактите и обстоятелствата от значение за случая, в нарушение на предвиденото в чл.35 от АПК. При преценка за съответствие с материалния закон намира, че не е налице някое от основанията по чл. 25, ал.1 или ал.3 от Наредба № 5 от 21.03.2014г. за условията и реда за упражняване правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване.
Решението на Административен съд Хасково е валидно, допустимо и правилно.
В изпълнение на задълженията си по чл. 168 от АПК съдът е извършил цялостна проверка на оспорения административен акт на всички основания по чл. 146 от АПК. Решението е обосновано и е постановено при правилно тълкуване и прилагане на закона, съобразено с националната съдебна практика и практиката на Съда на ЕС. Първоинстанционният съд е извел обосновани изводи, съображенията за които се възприемат от настоящата инстанция и не е нужно дословно да бъдат повтаряни, поради което Върховният административен съд на основание чл. 221, ал. 2, изречение второ от АПК препраща към тях.
В отговор на касационните оплаквания следва да се отбележи, че за да постанови отказа за издаване на предварително разрешение, административният орган се е мотивирал по два начина. На първо място се е позовал на чл. 7 и чл. 8 на Директива 2011/24/ЕС на Европейския парламент и на Съвета от 9 март 2011 г. за упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване, транспонирани в Наредба № 5 от 21 март 2014 г. за условията и реда за упражняване правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване. На второ място е посочил, че не са налице предпоставките на чл.3, ал.1 и чл.5, ал.4, т.1 от Наредба № 5 от 21.03.2014г във връзка с чл.45, ал.1, т.1-14 от ЗЗО.
В нормата на чл.8, т.6, б.“а“-б.„г“ от Директивата са посочени основания, на които държавата-членка по осигуряване може да откаже да даде предварително разрешение. Същите основания са възпроизведени в чл.25, ал.2 от Наредба № 5 от 21 март 2014 г. за условията и реда за упражняване правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване. Съгласно чл.25, ал.3 от Наредбата, управителят на НЗОК не може да откаже да даде предварително разрешение, когато здравното обслужване е сред здравните дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК, и то не може да бъде предоставено на територията на Република България в обоснован от медицинска гледна точка срок, въз основа на обективна медицинска оценка на здравословното състояние, историята и вероятното развитие на заболяването на пациента, степента на болка при пациента и/или естеството на увреждането му към момента на подаване на искането за разрешение.
Съгласно чл. 3, ал. 1 от Наредба № от 21 март 2014 г. за условията и реда за упражняване правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване, право на трансгранично здравно обслужване имат всички здравноосигурени в НЗОК лица по отношение на здравните услуги по чл. 45, ал. 1 от ЗЗО. В чл.5, ал.4, т.1 от наредбата е посочено, че не се възстановяват разходи за здравни услуги, които не са в обхвата по чл. 3 или са изключени от правото на трансгранично здравно обслужване с чл.4.
От фактическа страна административният орган се е мотивирал със служебна справка, в която декларативно е посочено, че лечението с [заличен текст] не е включено в пакета от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК. По силата на чл.45, ал.1, т.3 от ЗЗО НЗОК заплаща оказването на извънболнична и болнична медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване. Очевидно предложеното лечение от LDG д-р Б. Г., [заличен текст], попада в категорията на такава помощ с оглед доказаното [заличен текст] на М. Й. Д..
При такава неясна корелация между правни и фактически основания напълно се споделя изводът на първоинстанционния съд, че административният орган не е мотивирал надлежно отказа си. Безспорно правото на защита на адресата на административния акт е нарушено, тъй като не е посочено за лечението на заболяването на М. Й. Д. какъв пакет медицинска помощ се гарантира от бюджета на НЗОК по смисъла на Наредба № 9 от 10.12.2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. Съответно не може за бъде проверено дали и защо [заличен текст] не попада в обхвата на здравна услуга по смисъла на чл.19, ал.1 от Наредба № 5 и приложението към нея. В тази връзка правилно е отчетена и липсата на мотиви по чл.80ж, ал.6 от ЗЗО и чл.25, ал.3 от Наредба №5 от 21.03.2014г. дали здравното обслужване на М. Д. не е могло да бъде предоставено на територията на Република България в обоснован от медицинска гледна точка срок, въз основа на обективна медицинска оценка на здравословното й състояние, историята и вероятното развитие на заболяването й, степента на болка и/или естеството на увреждането на пациента към момента на подаване на искането за разрешение.
Недопустимо е мотивите за отказа да се допълват в хода на съдебното производство, какъвто опит се прави с доводите в касационната жалба (Тълкувателно решение № 16 от 31.III.1975 г., ОСГК на ВС на РБ). По този начин не може да се санира отсъствието им в издадения акт. Констатираният порок е достатъчно основание за отмяна на оспорения административен акт като незаконосъобразен по смисъла на чл. 146, т. 2 АПК.
Предвид изложеното, настоящият съдебен състав на ВАС приема, че обжалваното решение е правилно и следва да бъде оставено в сила като постановено при отсъствие на касационни основания за отмяна.
При този изход на делото и на основание чл.228 във връзка с чл. 143, ал. 3 от АПК администрацията на касационния жалбоподател следва да бъде осъдена да заплати на ответника направените в това производство разноски в размер на 2000 лв., представляващи заплатено възнаграждение за един адвокат, своевременно поискани и доказано платени с приложен договор за правна защита и съдействие.
Водим от тази мотиви и на основание чл. 221, ал. 2, изречение първо, предложение първо от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение
РЕШИ:
ОСТАВЯ В СИЛА решение № 5843/11.06.2025 г. постановено по адм. дело№ 1256/2024 г по описа на Административен съд Хасково.
ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса да заплати на Т. Г. Д., Н. Т. Д. и Г. Т. Д., всички от гр. Хасково, [адрес], сумата от 2000 (две хиляди) лева за разноски в производството пред касационната инстанция.
Решението е окончателно.