Производството е по реда на чл.208 и сл. от АПК.
Образувано е по касационна жалба на Директора на Столична здравноосигурителна каса чрез пълномощника гл. юрисконсулт Т. Колева против решение № 6980/27.02.2025 год. постановено по адм. дело № 6888/2024 год. по описа на Административен съд София-град.
В касационната жалба се навеждат доводи за неправилност на решението поради нарушение на материалния закон и съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост - касационни основания по чл.209, т.3 от АПК. Сочи се, че съдът неправилно е кредитирал заключението на съдебно-медицинската експертиза. По изложени в касационната жалба съображения се прави искане за отмяна на оспореното съдебно решение и отхвърляне на жалбата на лечебното заведение. Претендира се присъждане на направените съдебни разноски за държавна такса за касационната инстанция.
Ответникът УМБАЛ "Царица Йоана-ИСУЛ" ЕАД в писмен отговор по делото оспорва основателността на касационната жалба като счита същата за неоснователна, а обжалваното първоинстанционно решение за правилно. Претендира юрисконсултско възнаграждение.
Прокурорът от Върховна касационна прокуратура дава заключение за основателност на касационното оспорване.
Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна, по смисъла на чл.210, ал.1 от АПК, в срока по чл.211, ал.1 от АПК, срещу съдебен акт, който подлежи на инстанционен контрол за законосъобразност, поради което е процесуално допустима.
Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл.218 от АПК е неоснователна.
Съображенията за това са следните:
Предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд София-град е Писмена покана с изх. № 29-02-44/20.06.2024 год. на Директора на СЗОК за възстановяване на суми получени без правно основание по чл.76а, ал.1 от ЗЗО, и чл.405, ал.12, т.9 вр.чл.362, ал.2 от НРД за МД за 2023-2025 год., с която УМБАЛ "Царица Йоана-ИСУЛ" ЕАД е поканено да възстанови сума в размер на 4 470, 10 лева за вливане на лекарствения продукт HERCEPTIN 600 MG/5 ME приложен на 01.09.2023 год. и на 25.09.2023 год. по АПР.06.
При извършената проверка на лечебното заведение е установено, че ЗОЛ Й. К. З. с диагноза [заличен текст] е насочена за провеждане на адювантно лечение с медикамента [заличен текст] по АПР № 6 като същият е приложен на 25.09.2023 год. и на 01.09.2023 год. въз основа на протокол от КОКХ № 286/24.02.2023 год. Протоколът е със срок на валидност 180 дни и към датата на приложението на медикамента е бил с изтекъл срок на валидност. По отношение на същото ЗОЛ има решение на ОК № 1469/26.06.2023 год. и издаден нов протокол за лечение № 951/05.07.2023 год., който е за два курса на лечение през 21 дни. Контролните органи са приели, че е налице нарушение за оказване на БП съгласно чл.450 от НРД за МД за 2023-2025 год. във връзка с чл.76а от ЗЗО и чл.72, ал.2 от ЗЗО. Издадена е процесната писмена покана за възстановяване на сумата от 4 470, 10 лева представляваща общата стойност на медикамента [заличен текст].
Писмената покана е обжалвана от лечебното заведение пред Административен съд София-град, който с процесното решение е отменил оспорения административен акт.
С решението си първоинстанционният съд приема, че писмената покана е издадена от компетентен орган, в предвидената форма, като в производството по издаването и не са допуснати съществени нарушения на процесуалните правила.
Оспореният административен акт е издаден при неправилно приложение на материалния закон. Съдът е обосновал изводът си въз основа на приетите доказателства по делото, а именно ново решение на общата клинична онкологична комисия от 26.06.2023 год. и издадения нов протокол за лечение от 05.07.2023 год., с който е предписана апликация с [заличен текст] на два цикъла през 21 дни. Медикаментът е приложен по този протокол на 01.09.2023 год. и на 25.09.2023 год. При пресмятане на сроковете първоинстанционният съд е достигнал до извод, че приложението на медикамента на 01.09.2023 год. е в срока на валидност на протокола. Единствено приложението на препарата на 25.09.2023 год. е останало извън обхвата на протокола от 05.07.2023 год. С оглед на тези фактически установявания първоинстанционният съд е приел, че контролните органи на чисто формално основание и без да обсъдят подробно сроковете на действие на двата протокола са приели, че е налице несъответствие между предписаното и вложеното в лечението количество от лекарствения продукт.
Въз основа на така установеното АССГ е отменил оспорената писмената покана като издадена при неправилно приложение на материалния закон.
Върховният административен съд, състав на шесто отделение, споделя изводите на първоинстанционния съд и намира постановеното от него решение за валидно, допустимо и правилно.
Обжалваното решение е постановено по допустима жалба, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд.
В хода на първоинстанционното производство са проверени констатациите на административния орган обусловили издаването на обжалваната писмена покана за връщане на неоснователно получени суми като са събрани и ценени относимите за правилното решаване на спора писмени доказателства, установени са релевантните факти и обстоятелства, обсъдени са правнозначимите доводи и възражения на страните. Законосъобразността на оспорения административен акт е изследвана в съответствие с очертаните предели на предмета на съдебната проверка в чл.168 от АПК на всички основания по чл.146 от АПК. При постановяване на процесния съдебен акт не са допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила.
Съдът е изяснил фактите от значение за правния спор. Направените изводи кореспондират със събраните по делото доказателства, чиято съвкупна преценка обуславя крайния извод за наличието на основания по смисъла на чл.146, т.4 и т.5 от АПК, поради което правилно първоинстанционният съд е отменил процесната писмена покана.
За пълнота на изложението следва да се посочи, че протокол № 951 от 05.07.2023 год. на клинична онкологична комисия по химиотерапия е със срок на валидност до 180 дни считано от началото на лечението по схемата, така както е отбелязано в самия протокол. С този протокол е предписано лечение с препарата [заличен текст] с международно непатентно наименование [заличен текст] за два броя цикли с интервал от 21 дни. Първото приложение на препарата по този протокол е на 01.09.2023 год., а второто е на 25.09.2023 год. Следователно цялото предписано лечение с препарата е извършено съгласно предписаното с протокола, тъй като началото на срока на валидност на протокола се брои от началото на лечението по схема, което е започнало с поставянето на първата доза от препарата на 01.09.2023 год.
Отделно от това следва да се посочи, че като правно основание за издаване на писмената покана органът е посочил чл.405, ал.12, т.9 във връзка с чл.362, ал.2 от НРД за МД за 2023-2025 год. Съгласно първата норма основания за отхвърляне от заплащане по ал. 10 е несъответствие между количеството лекарствен продукт в поле "индивидуална доза" от протокол за дадено ATC и общото приложено количество лекарствени продукти за това ATC за съответен ден. В конкретния случай не се установява, а и не се твърди да е налице несъответствие между количеството лекарствен продукт в поле „индивидуална доза“ и общото приложено количество за съответния ден. Твърдението на органа е, че приложението на лекарствения продукт е извършено след срока на валидност на протокола, което както бе посочено по-горе не е така.
Решението на Административен съд София-град се основава на задълбочена и обоснована преценка на събраните доказателства, издадено е в съответствие с приложимите материалноправни разпоредби и е постановено при спазване на съдопроизводствените правила. Първоинстанционният съд в хода на проведеното съдебно производство е събрал относимите доказателства, допустими и необходими за изясняването на спора от фактическа и правна страна и за правилното му решаване, надлежно и аргументирано е обсъдил и анализирал всички релевантни факти и обстоятелства от значение за спорното право, правнозначимите доводи и възражения на страните, и е проверил изцяло законосъобразността на процесното решение съобразно очертаните предели на предмета на съдебната проверка в чл.168 от АПК по критериите в чл.146 от АПК.
По така изложените съображения съдът приема, че не са налице твърдените касационни основания, а при извършената служебна проверка съгласно чл.218, ал.2 от АПК не се установиха основания за нищожност или недопустимост на съдебния акт. Обжалваното решение е валидно, допустимо и правилно и следва да бъде оставено в сила.
При този изход на спора искането на ответника за присъждане на разноски за касационното производство е основателно. Следва да се осъди СЗОК да заплати на УМБАЛ "Царица Йоана-ИСУЛ" ЕАД разноски за касационната инстанция в размер на 100 лева за юрисконсултско възнаграждение.
Водим от горното и на основание чл.221, ал.1, изр.първо, предл.първо от АПК, Върховният административен съд, състав на шесто отделение,
РЕШИ:
ОСТАВЯ В СИЛА решение № 6980/27.02.2025 год. постановено по адм. дело № 6888/2024 год. по описа на Административен съд София-град.
ОСЪЖДА Столична здравноосигурителна каса да заплати на УМБАЛ "Царица Йоана-ИСУЛ" ЕАД с ЕИК 831605806 със седалище и адрес на управление гр. София, [улица]сумата от 100 (сто) лева разноски по делото за юрисконсултско възнаграждение.
Решението е окончателно.