Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по касационна жалба от управителя на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), подадена чрез главен юрисконсулт Х. Тодоров, против Решение № 8632 от 12.03.2025 г., постановено по адм. дело № 5411/2024 г. на Административен съд София-град, с което е отменена Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-25ПП-181/08.05.2024 година и НЗОК е осъдена, да заплати на УМБАЛ „Св. Екатерина" ЕАД - гр. София, сумата от 1 793,50 лева разноски по делото. Наведени са възражения относно допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила, при назначаване на вещото лице досежно сферата на специализацията му в областта на хирургията, вместо изискуемата специалност по гастроентерология, с оглед предмета на спора. Развити са съображения за неправилно приложение на материалния закон относно изискванията за завършеност на КП № 74.1. „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума за лица над 18 годишна възраст“ и необоснованост на първоинстанционния съдебен акт, които са относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 АПК. Иска се отмяна на първоинстанционното решение и вместо него постановяване на друго по съществото на спора, с което да се отхвърли жалбата срещу издадената писмена покана. Претендира се присъждане на съдебни разноски.

Ответникът - УМБАЛ „Св. Екатерина" ЕАД - гр. София, действащ чрез пълномощник гл. юрк. С. Бонева, в писмен отговор, оспорва основателността на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно, поради което иска оставянето му в сила.

Представителят на Върховната касационна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационното оспорване.

Върховният административен съд, състав на шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.

Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 АПК, касационната жалба е основателна.

При извършване преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, в съответствие с чл. 220 АПК, касационният състав приема от правна страна следното:

Предмет на обжалване в първоинстанционното производство е Писмена покана № РД-25ПП-181/08.05.2024 година, издадена от директора на НЗОК, с която на основание чл. 76а, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и чл. 450, ал. 5 от НРД за МД за 2023-2025 г., УМБАЛ „Св. Екатерина" ЕАД - гр. София, е поканена да възстанови суми, получени без правно основание, в общ размер на от 4 050.00 (четири хиляди и петдесет) лева.

Писмената покана е издадена в осъществено производство по чл. 72, ал. 2 и сл. ЗЗО относно проверка по изпълнението на Договор № 22-2477/27.02.2020 г. и Договор № 22-2477/03.11.2023 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК и извършване на клинични процедури с НЗОК. Със Заповед № РД-25-185 от 22.03.2024 година, управителят на НЗОК е наредил да се извърши планова, тематична, проверка на лечебното заведение за болнична помощ със задача контрол по изпълнение на договора на лечебното заведение за оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 г. и НРД за медицинските дейности за 2023-2025 г.

При извършената проверка е прието, че сумата в общ размер от 4050.00 (четири хиляди и петдесет) лева за отчетените медицински дейности по три броя ИЗ, както следва: ИЗ № 364/2024 г., ИЗ № 750/2024 г. и ИЗ № 473/2024 г. по КП № 74.1 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума за лица над 18 годишна възраст“, подлежи на възстановяване.

Относно ИЗ № 364/2024 по КП № 74.1, пациентката е хоспитализирана с болки в гърлото и зад гръдната кост, появили се след екстракция на зъб и възпалителен процес на очите и ушите, и непрекъснато гадене и повръщане. Приета е с окончателна диагноза „Хроничен калкулозен холецистит; Гастроезофагеална рефлуксна болест; Херния хеаталис; Чернодробна стеатоза“. Проверяващите са констатирали, че в конкретния случай не се касае за патологични отклонения на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума, а относно жлъчния мехур е диагностицирана калкулоза /камъни/, без да е онагледен броят им, положението им в мехура, както и размерите им на всеки поотделно. Съгласно посоченото от проверяващите в протокола, констатирано е неизпълнение на изискванията на чл. 321, т. 5, б. „а“ във връзка с чл. 381, ал. 1, т. 3 от НРД за МД за 2023-2025 г. и стойността на ИЗ № 364/2024, при което е била хоспитализирана пациентката по КП № 74.1, е сума в размер на 1 350 лв., която следва да бъде възстановена като неоснователно получена сума.

Относно ИЗ № 750/2024, пациентът е хоспитализиран с оплаквания от тъпи болки ниско в корема, придружени с къркорене на червата с честа опстипация, с окончателна диагноза „Хроничен калкулозен холецистит ; Дивертикули на дебело черво. Проверяващите са приели, че се визира хронично заболяване на жлъчния мехур и че не се касае за патологични отклонения на хепатобилиарната система, а относно жлъчния мехур е диагностицирана калкулоза /камъни/, без да са онагледени броят им, положението им в мехура, както и размерите им на всеки поотделно. Във връзка с изложеното, е констатирано неизпълнение на изискванията на чл. 321, т. 5, б. „а“ във връзка с чл. 381, ал. 1, т. 3 от НРД за МД за 2023-2025 г. и стойността на ИЗ № 750/2024, при което е бил хоспитализиран пациентът по КП № 74.1, е сума в размер на 1 350 лв., която следва да бъде възстановена като неоснователно получена.

Относно ИЗ № 473/2024 пациентът е хоспитализиран с оплаквания от тъпи болки в илео-цекалната област и в дясно подбедрие, придружени с парене, от 6-7 месеца, с окончателна диагноза „Хроничен калкулозен холецистит ; Дивертикули на колона; Хроничен гастрит“. Проверяващите са приели, че се визира хронично заболяване на жлъчния мехур. Според проведените изследвания не се касае за патологични отклонения на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума, а патологичните промени засягат гастроинтестиналния отдел (особено отделите на дебелото черво). Въз основа на горното административният орган е изложил аргументи за дължимост на сумата в размер на 1 350 лв., доколкото е получена без основание по отношение на ИЗ № 473/2024 по КП № 74.1, поради неспазване на изискванията на чл. 321, т. 5, б. „а“, във връзка с чл. 381, ал. 1, т. 3 от НРД за МД за 2023-2025 г.

По делото е назначена съдебно – медицинска експертиза, по която заключението е изготвено от вещо лице - специалист „хирург“, което намира, че по отношение и на тримата пациенти са изпълнени условията за завършеност на КП № 74. 1.

Въпреки възраженията на процесуалния представител на ответника, че заключението следва да бъде изготвено от вещо лице със специалност по “гастроентерология“, съдът кредитира изцяло заключението по назначената съдебно - медицинска експертиза, като обосновано, аргументирано и изготвено от професионалист в съответната област.

С обжалваното решение съдът намира за основателно оспорването против административния акт, като обосновава извод за неговата незаконосъобразност поради противоречие с материалноправните разпоредби и несъответствие с целта на закона. След преценка на медицинската документация и въз основа заключението на приетата съдебно-медицинска експертиза, първоинстанционният съд приема за установено, че са спазени медицинските стандарти и алгоритъмът на КП № 74.1., както и изискванията за завършеност на клиничната пътека. Формиран е извод, че не са налице суми, получени без правно основание, които да подлежат на възстановяване. По изложените съображения, писмената покана е отменена.

Решението е валидно, допустимо, но неправилно.

Формираният извод за незаконосъобразност на оспорения административен акт не произтича от извършена преценка на събраните по делото доказателства и е необоснован. Първоинстанционният съд не е обсъдил и анализирал всички релевантни за спора факти и обстоятелства, правнозначимите доводи и възражения на страните.

Изводите на първоинстанционния съд се основават единствено на заключението по назначената съдебно-медицинска експертиза, което е изготвено от вещо лице със специалност „хирургия“. Необосновано са отхвърлени възраженията на ответника, че изясняването спорните по делото въпроси относно индикации за хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за заболяването, диагностично доказани и аргументиращи необходимостта от хоспитализация по КП № 74.1. „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума за лица над 18 годишна възраст“, касае материя, по която заключението следва да бъде изготвено от вещо лице със специалност „гастроентерология“.

Видно от приложената по делото кореспонденция относно определяне на вещо лице, проф. З. Каменов, дмн – Главен координатор на ЕС по Вътрешни болести, указва, че след като в случая се касае за гастроентерологичен казус, съдът следва да се обърне към експерти от тесните специалности, а не към специалист по вътрешни болести.

В представен отвод на проф. д-р М. Боянов – специалист в областта на ендокринологията, се сочи, че в конкретния случай, предвид характера на КП № 74.1, компетентно заключение следва да бъде дадено от специалист в областта на гастроентерологията или коремен хирург.

Съдът се е позовал на заключението по назначената съдебно-медицинска експертиза, но в нарушение на процесуалното правило по чл. 202 от Гражданския процесуален кодекс (ГПК), приложимо в съдебно-административния процес по силата на чл. 144 от АПК, го е възприел в цялост при липса на обсъждане с другите доказателства по делото.

Вещото лице въпреки, че е ползвало първичните медицински документи, представени от административния орган, не е конкретизирало какво е установило по всяка от историите на заболяванията по съответната КП № 74.1, и не е обосновало извода си относно спазване на индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както изпълнение на условията за завършеност на КП.

Установяването на тези данни е от съществено значение за правилното изясняване на спора от фактическа страна и обуславящо преценката за законосъобразност на издадената писмена покана.

Приключвайки съдебното дирене преди изясняване на фактическата страна на спора, първоинстанционният съд е допуснал съществено нарушение на съдопроизводственото правило на чл. 149, ал. 2 ГПК във връзка с чл. 144 АПК, довело до необоснованост на постановения съдебен акт.

Съгласно въведената императивна разпоредба на чл. 220 АПК относно забрана за фактически установявания, касационната инстанция преценява прилагането на материалния закон спрямо фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение. В този смисъл неизяснеността на спора от фактическа страна преклудира възможността за извършване на касационна проверка в дължимия обем. Допуснатите нарушения представляват касационни основания по чл. 209, т. 3, предл. 2 и 3 АПК за отмяна на обжалваното решение по реда на чл. 221, ал. 2, предл. 2 АПК.

Налице са предпоставките на чл. 222, ал. 2, т. 1 АПК след отмяна на съдебното решение делото да се върне за ново разглеждане от друг състав на първоинстанционния съд, с указания за изясняване на фактите и обстоятелствата досежно спазване на индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по КП № 74.1, както и изпълнение на условията за завършеност на КП № 74.1, по отношение на ИЗ № 364/2024 г., ИЗ № 750/2024 г. и ИЗ № 473/2024 г., като се назначи съдебно-медицинска експертиза, която да бъде изготвена от вещо лице експерт със специалност „гастроентерология“.

С оглед разпоредбата на чл. 226, ал. 3 АПК, по направените от страните искания за присъждане на сторените по делото разноски, следва да се произнесе първоинстанционният съд при новото разглеждане на делото.

Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, изр. първо, предл. второ и чл. 222, ал. 2, т. 1 АПК, Върховният административен съд, тричленен състав шесто отделение,

ОТМЕНЯ Решение № 8632 от 12.03.2025 г., постановено по адм. дело № 5411/2024 г. на Административен съд София-град.

ВРЪЩА делото на същия съд за ново разглеждане от друг състав, при спазване на указанията, дадени в мотивите на настоящото решение.

Решението е окончателно.