Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано е по касационни жалби от директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) – Варна чрез юрисконсулт П. Сотирова и от Университетска многопрофилна болница за активно лечение (УМБАЛ) "Св.Марина“ ЕАД гр. Варна чрез юрисконсулт М. В. срещу решение № 1392/06.02.2025 г., постановено по адм. дело № 2472/2024 г. по описа на Административен съд – Варна, с което е отменена т.1.1 от писмена покана № РД-11-1575/7/01.10.2024 г, издадена от директора на РЗОК – Варна, а в останалата част по т. 1.2, 1.3, 1.4, 1.5, 1.6, 1.7, 1.8, 1.9, и т. 2 жалбата на лечебното заведение е отхвърлена и то е осъдено да заплати разноски. Изложените подробни оплаквания на касаторите за неправилност на първоинстанционния съдебен акт, като издаден в нарушение на материалния закон, допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила и необоснованост, са относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 от АПК.
Касаторът директор на РЗОК – Варна, моли за отмяна на първоинстанционното решение в обжалваната част и претендира присъждане на ,разноски и юрисконсултско възнаграждение за двете съдебни инстанции.
Ответникът по тази жалба УМБАЛ Св.Марина“ ЕАД гр. Варна, чрез процесуален представител юрисконсулт М. Великова, я оспорва като неоснователна. Намира първоинстанционния съдебен акт за правилен и законосъобразен, поради което иска оставянето му в сила. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение за касационната инстанция.
Касаторът УМБАЛ Св.Марина“ ЕАД гр. Варна, моли за отмяна на първоинстанционното решение в обжалваната част и претендира присъждане на разноски и юрисконсултско възнаграждение за двете инстанции.
Ответникът по тази жалба - директор на РЗОК – Варна чрез процесуален представител юрисконсулт П. Сотирова, я оспорва като неоснователна. Счита решението в обжалваната част за правилно и законосъобразно, поради което иска оставянето му в сила и присъждане на юрисконсултско възнаграждение за касационната инстанция.
Прокурорът от Върховна касационна прокуратура дава мотивирано заключение за неоснователност на касационните жалби и предлага първоинстанционният съдебен акт да бъде оставен в сила.
Върховният административен съд - шесто отделение, намира касационните жалби за процесуално допустими, като подадени в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страни с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за които решението е неблагоприятно в съответната обжалвана част, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.
Разгледана по същество на посочените в нея основанията и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба на директора на РЗОК Варна е неоснователна, а тази на лечебното зеведение – основателна, но не по всички изложени доводи.
Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е писмена покана № РД-11-1575/7/01.10.2024 г, издадена от директора на РЗОК – Варна, с която изпълнителят на медицинската помощ „УМБАЛ Св.Марина“ ЕАД, на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО, е поканен да възстанови сумата в размер на 2380лв като получена без правно основание.
По делото е установено от фактическа страна, че е извършена проверка на УМБАЛ „Св. Марина“ ЕАД във връзка със законосъобразността на финансовата дейност по изпълнение на Договор № 030811/13.10.2023 г. с НЗОК, резултатите от която са обективирани в протокол за неоснователно получени суми № РД-11-1575/2/13.09.2024 г. В протокола е посочено, че се дължи възстановяване на сумата 2380лв, получена без правно основание, тъй като лечебното заведение не е спазило изискванията на чл. 377, ал. 1, т. 3 от НРД за МД 2023—2025 г. във връзка с провеждане на Амбулаторна процедура (АПр) № 5 „Определяне на план за лечение на болни със злокачествени заболявания“ от Приложение № 18 по отношение на 9 пациенти, а по отношение на 1 пациент не е спазило изискванията на нормата във връзка с провеждане на АПр № 36 „Позитронно-емисионна томография с компютърна томография (ПЕТ/КТ) (РЕТ/СТ)“. Констатирано е повторното отчитане от страна на УМБАЛ „Света Марина“ ЕАД на дейност по АПр № 5 с РООК № № 969/02/2024 г., 1974/04/2024 г., 2038/04/2024 г., 2045/04/2024 г., 2032/04/2024 г., 2835/06/2024 г., 3040/06/2024 г., 2727/06/2024 г., 2922/06/2024 г. по АПр № 5 за ЗОЛ, за които в същия период други лечебни заведения за болнична помощ са отчели същата дейност. По АПр № 36 „Позитронно-емисионна томография с компютърна томография (ПЕТ/КТ) (РЕТ/СТ)“ е констатирано, че на 27.06.2024 г. УМБАЛ „Света Марина“ ЕАД е отчела извършване на дейност, а за същия пациент КОЦ Бургас ЕООД е отчел в ежедневния си електронен отчет хоспитализация в периода 03.06.2024 г. до 03.06.2024 г. с ИЗ № 8185/2024 със същата диагноза.
Лечебното заведение е депозирало възражение срещу протокола, което е обсъдено, но не е уважено в оспорената покана. Според административния орган правилата по чл. 377, ал. 1, т. 3 от НРД за МД 2023-2025г предвиждат, ако за едно здравноосигурено лице са платени повече от една амбулаторна процедура на месец, получените суми за повторната дейност да бъдат възстановени и е логично само заплащането на първата извършена амбулаторна процедура № 5 и № 36 в другите посочени болнични заведения.
За да отмени оспорената покана в частта по т. 1.1, с която е определена сума за възстановяване в размер на 60,00 лева по отношение на АПр № 5 за Решение № 969/02/2024 г, съдът приема, че от представените по административната преписка справки от информационната система на НЗОК се установява, че плановете за лечение, определени при двете АПр № 5 на пациента в рамките на един месец, са за различни онкологични заболявания с поставени различни диагнози по МКБ. Тъй като няма условие или предвидена възможност за едновременно провеждане на една процедура за всички диагностицирани до момента заболявания от категорията на обхванатите от процедурата, според съда тя се провежда поотделно за всяка диагноза на съответния пациент и е включена в пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК.
В останалата част поканата е приета за съответна на материалния закон с оглед установеното, че отчетените дейности се явяват повторни в рамките на един отчетен период - на съответните пациенти са извършени АПр № 5 и АПр. № 36 за едно и също злокачествено заболяване. Не са споделени възраженията на лечебното заведение, че правилата на чл.377, ал.1 от НРД за МД 2023-2025 нарушават конституционните права на гражданите, както и че са неизпълними, защото лечебните заведения нямат достъп до информационната система на НЗОК и не разполагат с информация за извършените амбулаторни процедури от други изпълнители на медицинска помощ.
Решението е валидно и допустимо, но частично неправилно.
По делото няма спор относно релевантните факти, че УМБАЛ „Света Марина“ ЕАД реално е извършило и отчело 9 дейности по АПр № 5 и една дейност по АПр № 36 на пациенти, на които в рамките на един месец са извършени същите процедури от друго лечебно заведение.
Нормата на чл.377, ал.1, т.3 от НРД за МД 2023-2025г предвижда, че за АПр се заплаща съгласно ДЛА за АПр № 5, 11, 13 – 15, 18, 21 – 24, 28, 34 – 37 – не повече от една АПр на едно здравноосигурено лице за месец.
Правилен и съответен на съдебната практика е изводът на първоинстанционния съд, че нормата е приложима само в случаите на провеждане на АПр № 5 и АП № 36 повече от един път в рамките на един месец за едно и също лице за една и съща диагноза, защото само при това положение би се наложила корекция на неправилно или ненужно допълнително определяне на лечение за едно и също заболяване, или диагностично уточняване, които да доведат до неоснователно получаване на заплащане за втората АПр. Това тълкуване следва и от правилата в Приложение № 18 „Амбулаторни процедури“ към НРД за МД 2023—2025 г. за АПр № 5, която се прилага с цел определяне на окончателната диагноза, както и за АПр № 36, която се прилага за онкологични заболявания с уточнена диагноза и локализация, т.е. за едно заболяване. При наличие на второ онкологично заболяване безспорно е необходимо провеждане на АПр, в противен случай пациентът ще бъде лишен от специфично лечение за това заболяване поради проведена в рамките на месеца АПр за първото заболяване.
В контекста на това тълкуване т.1.1 от оспорената писмена покана обосновано е приета за незаконосъобразна след като от анализа на представените по административната преписка справки от информационната система на НЗОК се установява, че плановете за лечение, определени при двете АПр № 5 на пациента в рамките на един месец, са за различни онкологични заболявания, за които са поставени различни диагнози по МКБ. От РООК № 969/26.02.2024 г. се установява, че на пациента е поставена диагноза „Ендоцервикс“ с код по МКБ 10 – С53.0, а от приложената справка е видно, че с РООК № 453/02.02.2024 г. на същия пациент е поставена диагноза с различен код по МКБ 10 – С53.1, а именно „Екзоцервикс“.
В касационната жалба на директора на РЗОК Варна неоснователно се поддържа, че се касае за едно и също заболяване, като този довод касаторът обосновава с разчитане на обозначенията по МКБ. Следва да се отбележи, че в оспорената покана органът е посочил еднакъв код по МКБ за диагнозите по двете АПр, което не отговаря на отразеното в медицинската документация, съдържаща се в представената административна преписка. Съдът е постановил акта си на база приетите неоспорени писмени доказателства и отразените в тях диагнози, които се различават по код и наименование. За да се определи дали се касае за едно заболяване при провеждането на АП № 5 за конкретния пациент в УМБАЛ „Св. Марина“ ЕАД и в „Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ“ ЕООД София, са необходими специални знания. Изясняването на това обстоятелство е възложено в доказателствена тежест на административния орган, който не се е справил с нея. Дори да се приеме, че е имало необходимост от служебно назначаване на експертиза, от страна на касатора директор на РЗОК Варна не е наведено оплакване за допуснато съществено процесуално нарушение, а по силата на чл.218, ал.1 от АПК касационният съд следи служебно само за валидността, допустимостта и съответствието на решението с материалния закон. С оглед на изложеното решението, с което т.1.1 от процесната писмена покана е отменена, е правилно и следва да бъде оставено в сила.
По отношение на останалите посочени в поканата отчетени дейности, за които АПр № 5 и АПр № 36 е извършена на пациентите за едно и също злокачествено заболяване в рамките на един месец, необосновано и при неправилно приложение на закона от първоинстанционния съд е приета материална законосъобразност на писмената покана, издадена на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО за възстановяване на неоснователно получени суми.
Напълно се споделят изводите на първоинстанционния съд, че принципно нормата на чл. 377, ал. 1, т. 3 от НРД за МД 2023-2025г. не нарушава конституционните права на гражданите - правото на гарантирана медицинска помощ и правото на избор на изпълнител на тази помощ. В тази връзка неоснователно е твърдението на касатора УМБАЛ „Св. Марина“ ЕАД, че от 27.04.2024г нормата на чл.377, ал.1 от НРД за МД 2023-2025г безусловно не следва да се прилага с оглед постановяване на решение № 6 от 2024г на Конституционния съд на Република България по к.д. № 15 от 2023г, с което е обявена за противоконституционна разпоредбата на чл. 55а, ал. 2 от Закона за здравното осигуряване (обн., ДВ, бр. 70 от 19.06.1998 г.; посл. изм., бр. 16 от 23.02.2024 г). Противоконституционната законова норма гласи, че НЗОК не заплаща за оказана от лечебните заведения медицинска и дентална помощ в нарушение на посочените в техните договори по чл. 59, ал. 1 максимални обеми и стойности, с което е въведена абсолютна забрана за плащане на надлимитни медицински дейности. В случая обаче не се касае за превишение на посочените в сключения индивидуален договор между НЗОК и лечебното заведение месечни стойности на медицинските дейности. Изискването за възстановяване на получени средства за АПр не произтича от неспазване на ограничителната количествена рамка, а от извършването на медицинската дейност двукратно в рамките на един месец, което предполага погрешно, недостатъчно или ненужно болнично лечение.
Не се оспорва по делото фактът, че лечебните заведения нямат достъп до Персонализираната информационна система на НЗОК, както и че не разполагат с друг нормативно предвиден способ, който да им позволява да проверят дали пациентът е ползвал през същия месец същото лечение/същата АПр в друго лечебно заведение. Всъщност, от значение за преценката дали сумите за извършената повторно АПр са неоснователно получени, е липсата или наличието на обективни причини за необходимост от повтарянето, свързани с потребност на здравноосигурено лице от достъпна и навременна медицинска помощ. Аргумент в тази насока се съдържа в решение № 6 от 2024г на Конституционния съд на Република България по к.д. № 15 от 2023г, в което е посочено, че щом медицинската помощ е престирана на здравноосигурено лице при спазване на разпоредбите за отчитането й, държавата чрез специализирания публичен орган НЗОК носи отговорност за финансово обезпечаване на удовлетворения интерес в рамките на бюджета на касата.
В хода на административното производство касаторът УМБАЛ „Св. Марина“ ЕАД е посочил във възражението си, че АПр са извършени поради необходимост от корекция на лечението. От представения в преписката протокол за преценка показанията за извършване на РЕТ/СТ се установява, че АПр № 36 е извършена при касатора по повод завишени стойности на туморен маркер на пациента и нужда от диагностично уточняване – рестадиране при съмнение за прогресия и доказване на рецидиви. Тези обстоятелства не са обсъдени от административния орган, който е отразил в оспорената покана, че проверката се свежда само до провеждане на логически контрол в информационната му система. Допуснато е нарушение на императивните изисквания на чл. 35 и чл. 36 от АПК, задължаващи административния орган да събере и оцени всички относими доказателства и въз основа на тях да изясни фактите и обстоятелствата от значение за случая. Неспазването на тези административнопроизводствени правила е съществено и води до нарушаване на принципа на истинност, установен в разпоредбата на чл. 7 от АПК.
По изложените съображения решението на Административен съд Варна в тази част е постановено при неправилно приложение на закона и следва да бъде отменено, включително в частта за разноските, които УМБАЛ „Св. Марина“ ЕАД е осъдена да заплати на РЗОК Варна. Вместо него следва да се постанови друго по съществото на спора, с което процесната писмена покана по т.1.2-1.9 и т.2 да се отмени като незаконосъобразна.
При този изход на спора, на основание чл.228 във връзка с чл. 143, ал. 3 от АПК, на УМБАЛ „Св. Марина“ ЕАД се дължат своевременно поисканите разноски за двете съдебни инстанции в общ размер от 600лв, които да бъдат заплатени от бюджета на юридическото лице, в чийто състав е административният орган, издал отменения акт. За първата инстанция такива се определят в размер на 150лв - 50 държавна такса и 100лв юрисконсултско възнаграждение на основание чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ във връзка с чл.24 от Наредбата за правната помощ в приложимата редакция към момента на осъществената юрисконсултска защита, а за касационната инстанция - в размер на 450 лв, от които 370 държавна такса и 80 лв юрисконсултско възнаграждение, определено на основание чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ във връзка с чл.25а, ал.3 от Наредбата за правната помощ в приложимата редакция към момента на осъществената юрисконсултска защита, изразила се само в депозиране на отговор по касационната жалба, без явяване в съдебно заседание,
Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 2 във връзка с чл.222, ал.1 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,
РЕШИ:
ОТМЕНЯ решение № 1392/06.02.2025 г., постановено по адм. дело № 2472/2024 г. по описа на Административен съд Варна, в частта, с която е отхвърлена жалбата на Университетска многопрофилна болница за активно лечение „Света Марина“ ЕАД, ЕИК 103562052, със седалище и адрес на управление гр. Варна, [улица], против т. 1.2, 1.3, 1.4, 1.5, 1.6, 1.7, 1.8, 1.9, и т. 2 от писмена покана № РД-11-1575/7/01.10.2024 г, издадена от директора на РЗОК – Варна и в частта, с която Университетска многопрофилна болница за активно лечение „Света Марина“ ЕАД е осъдена да заплати на Регионална здравноосигурителна каса – Варна сума в размер на 93,70 лева за юрисконсултско възнаграждение, като ВМЕСТО НЕГО ПОСТАНОВЯВА:
ОТМЕНЯ по жалба на Университетска многопрофилна болница за активно лечение „Света Марина“ ЕАД, ЕИК 103562052, със седалище и адрес на управление гр. Варна, [улица]писмена покана № РД-11-1575/7/01.10.2024 г, издадена от директора на РЗОК – Варна в частта по т. 1.2, 1.3, 1.4, 1.5, 1.6, 1.7, 1.8, 1.9, и т. 2.
ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса да заплати на Университетска многопрофилна болница за активно лечение „Света Марина“ ЕАД, ЕИК 103562052, със седалище и адрес на управление гр. Варна, [улица]сумата 600 (шестстотин) лв за направени разноски в двете съдебни инстанции.
ОСТАВЯ В СИЛА решението в останалата част.
РЕШЕНИЕТО е окончателно.