Производството е по реда на чл. 208 и сл. от АПК.
Образувано е по касационна жалба на Многопрофилна болница за активно лечение /МБАЛ/ „Света Анна - Варна“ АД против Решение № 7148/26.06.2025 г. на Административен съд Варна, постановено по адм. дело №578/2025 г., с което съдът е отхвърлил жалбата на Многопрофилна болница за активно лечение /МБАЛ/ „Света Анна - Варна“ АД, ЕИК 000090019, със седалище и адрес на управление гр. Варна, бул. „Цар Освободител“ № 100, представлявано от Изпълнителния директор д-р К. Петров, срещу писмена покана № РД-11-5/7//26.02.2025 г. на Директора на Районна здравноосигурителна каса – Варна, за възстановяване на сума в размер на 4 822.85 лева, получена без правно основание, както и е осъдил болницата да заплати на Регионална здравноосигурителна каса – Варна сумата в размер на 782.28 лева, представляваща юрисконсултско възнаграждение.
Доводите за отмяна на обжалваното решение са свързани с наличие на касационните основания по чл. 209, т. 3 АПК, а именно неправилно прилагане на материалния закон, необоснованост и допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила. Иска се отмяна на обжалваното съдебно решение и разрешаване на спора по същество, като се отмени писмената покана.
Ответната страна - Директорът на Районна здравноосигурителна каса – Варна, редовно призован, оспорва касационната жалба, като неоснователна и моли съдът да остави в сила решението на първоинстанционния административен съд.
Представителят на Върховна касационна прокуратура сочи, че е подадена в срок, поради което е процесуално допустима, но разгледана по същество е неоснователна.
Върховният административен съд шесто отделение намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК и разгледана по същество за основателна по следните съображения:
Производството пред административния съд е образувано по жалба на МБАЛ "Света Анна - Варна" АД - София срещу цитираната писмена покана. Възраженията са били за незаконосъобразност на акта с искане за отмяната му.
От фактическа страна съдът е приел за установено, че със Заповед № РД – 11 – 5/02.01.2025 г. Директорът на РЗОК – Варна е наредил да бъде извършена проверка на МБАЛ „Света Анна - Варна“ АД по изпълнение на договор № 030816/25.10.2023 г., която обхваща изпълнението на договорения обем дейности по КП от Приложение № 17 към НРД за МД между НЗОК и БЛС за 2023 – 2025 г. за пациенти, хоспитализирани повторно в друго ЛЗ по същата клинична пътека преди 30 – я ден от дехоспитализацията.
Съставен е протокол за неоснователно получени суми № РД -11- 5/2/06.02.2025 г. за резултатите от проверката, в който са констатирани нарушения по договора. Установено е, че по поставената задача в т. А, т. 2 МБАЛ „Света Анна - Варна“ АД е отчела в ежедневния електронен отчет хоспитализация в периода 18.05.2024 г. – 25.05.2024 г. с ИЗ № 5634/05/2024 по КП № 74.1 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума за лица над 18 годишна възраст“. По поставена задача в т. А, т. 3, МБАЛ „Света Анна - Варна“ АД е отчела в ежедневния електронен отчет хоспитализация в периода 21.05.2024 г. – 23.05.2024 г. с ИЗ № 5793/05/2024 по КП № 145 „Хирургични интервенции на ануса и перианалното пространство“, с окончателна диагноза – други и неуточнени хидронефрози, МКБ N 13.3. Касае се за мъж на 75 г., който постъпва в ЛЗ по повод оплаквания от дизурия, епизоди на макроскопска хематурия. Преди 1 месец е извършена нефролитотрипсия вляво и е поставена уретерална ендопротеза.
По поставена задача в т. Б, т. 1, МБАЛ „Света Анна - Варна“ АД е отчела в ежедневния електронен отчет хоспитализация в периода 22.07.2024 г. – 27.07.2024 г. с ИЗ № 8302/07/2024 по КП № 2 „Пренатална инвазивна диагностика на бременността и интензивни грижи при бременност с реализиран риск“, с окончателна диагноза „Умерена прееклампсия“, МКБ О14.0. Касае се за пациентка на 17 г., бременна в 36 г. с., насочена на 16.07.2024 г. от специалист АГ за планова хоспитализация по КП № 5.1 „Нормално раждане“. На 22.07.2024 г. постъпва по спешност в ЛЗ по същата КП, с основна диагноза Състояние, присъщо на бременността, с болки в корема и кръста.
В ДЛА на ИЗ е планувано извършване на родоразрешение, чрез спонтанно раждане. От прегледа при постъпването е отразено АН 105/75. От следващия ден до края на престоя, в ИЗ са отразени стойности на АН, вариращи от 127/80 до 140/94. След приложено лечение, пациентката е изписана със запазена бременност, с основна диагноза Умерена прееклампсия, МКБ 14.0. По поставена задача в т. Б, т. 3, МБАЛ „Света Анна - Варна“ АД е отчела в ежедневния електронен отчет хоспитализация в периода 29.08.2024 г. – 30.08.2024 г. с ИЗ № 9856/08/2024 по АПр № 99 „Предсрочно изпълнение на дейностите“ по КП № 197 „Консервативно лечение при остри коремни заболявания“.
Касае се за мъж на 20 г., който постъпва в ЛЗ с коремно болков синдром. Пациентът е диагностициран с болест на Крон на тънките черва. От проведените образни изследвания се установяват данни за илеус. Започнато е консервативно лечение, но на следващия ден пациентът е прекратил болничното лечение по собствено желание и е напуснал ЛЗ срещу подпис, въпреки обяснените му рискове за неговото здраве.
Съдът намира, че за всички хоспитализации и въз основа на данни от електронната система на НЗОК, лечебните заведения са отчели още две хоспитализации в рамките на 30 дни в други лечебни заведения на територията на България, поради което първата хоспитализация според органа се явява повторна по същата КП за посочените в протокола и писмената покана ЗОЛ.
Първоинстанционният съд е установил и обсъдил относимите факти, които са обусловили издаването на административния акт. Съдебната проверка по чл. 168 АПК относно законосъобразността на оспорената писмена покана е извършена на всички основания по чл. 146 АПК и е отхвърлил първоинстанционната жалба, като е приел, че оспореният административен акт е законосъобразен.
Обжалваното пред настоящата инстанция съдебно решение е валидно и допустимо, но неправилно.
При правилно установената фактическа обстановка, която не се оспорва от страните, съдът е формирал правни изводи, които не се споделят от настоящата инстанция.
Първоинстанционният съд необосновано е приел, че касаторът не е спазил всички изисквания по изпълнение и отчитане на медицинската дейност по посочените и обсъждани клинични пътеки в писмената покана, както и, че е нарушил чл. 386, ал. 1 от НРД за МД 2023 – 2025 г., което обуславяло извода, че заплатените суми от НЗОК за отчетената дейност по тях от лечебното заведение, са неоснователно получени.
Според чл. 76а, ал. 1 ЗЗО, в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите.
Първоинстанционният съд вярно е констатирал, че писмената покана е издадена от компетентен орган, по смисъла на чл. 76а, ал. 3 ЗЗО, в предвидената от закона писмена форма и съдържание, при спазване на специалната процедура, предвидена в чл. 76а ЗЗО.
Настоящият състав намира, че при издаване на оспорената покана, административният орган е допуснал нарушение на чл. 35 АПК, което е довело и до неправилно приложение на материалния закон – чл. 76а ЗЗО, защото без да установи фактите и обстоятелствата по случая по провелото се административно производство, незаконосъобразно административният орган е приел, че е налице хипотезата на чл. 386, ал. 1 от НРД за МД за 2023-2025 г.
Според чл. 386, ал. 1 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2023 – 2025г., когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Посочената разпоредба изключва двукратно плащане. Сумата, която е изплатена на лечебното заведение за повторна хоспитализация в рамките на 30 дни на едно здравноосигурено лице по една и съща КП, е получена без правно основание, което е предпоставка за издаване на акт за възстановяването й по реда на чл. 76а от ЗЗО.
Видно от приложените документи в административната преписка, а така също и от доказателствата по делото, към които тя е приобщена, органът не е извършил проверка на осъществените медицински дейности по клиничните пътеки в МБАЛ „Света Анна - Варна“АД, по които ЗОЛ са били лекувани. Единствените мотиви и фактически установявания са относно това, че по КП № 74.1 и № 145, в срок до 30 дни след дехоспитализацията от МБАЛ „Света Анна - Варна“ АД, пациентите по ИЗ № 5634/05/2024 и ИЗ № 5793/05/2024 са хоспитализирани отново по спешност в МБАЛ „Света Марина“ ЕАД. По КП № 2 освен отчетената хоспитализация с ИЗ № 8302/07/2024, за ЗОЛ лечебното заведение е отчело още две хоспитализации – по КП № 1 и КП № 5.1 /7 дни след настоящата/. Установено е също, че по ИЗ №9856/08/2024 хоспитализацията се явява повторна по същата КП, в срок до 30 дни от дехоспитализацията от УМБАЛ „Света Марина“ ЕАД. Съответно за ИЗ № 5634/2024, органът е приел, че към момента на дехоспитализацията на ЗОЛ, лекувано по нея, липсват обективни данни за стабилизиране на състоянието му /клинични и параклинични/.
Горното сочи на извод, че писмената покана е издадена при съществени нарушения на процесуалните правила, които са довели и до противоречие с материалния закон, защото административният орган не е доказал с оглед разпределената му от съда доказателствена тежест, наличие на хипотезата на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО. От страна на административния орган не са били изяснени фактите и обстоятелствата по случая в цялост и в съответствие с предвиденото в чл. 35 и чл. 36 АПК, както и защо се е наложил повторен прием на пациента в рамките на 30 дни. Поради неизясняване на причините за повторната хоспитализация от страна на органа, неправилно съдът е извел краен извод за наличие на фактическия състав, при който се прилага нормата на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО.
Избраният подход от административния орган, че след като се е наложила повторна хоспитализация, то следва възстановяване на сумите от лечебното заведение, извършило първата, е необоснован и се основава на предположение, за допуснато нарушение, без да се цени обективното състояние на ЗОЛ, налагащо първата хоспитализация на в МБАЛ „Света Анна-Варна“ АД.
Няма нормативно основание да се приеме по презумпция, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му, недължимо платени се явяват средствата на лечебното заведение за болнична помощ, в което е била първата хоспитализация. Още повече, че по делото не е имало спор, че при първата хоспитализация на пациентите в МБАЛ „Света Анна - Варна“ АД са спазени всички изисквания на клиничната пътека.
Предвид изложеното настоящият касационен състав намира, че при постановяване на решението първоинстанционният съд е приложил неправилно материалния закон, правният му извод за законосъобразност на обжалваната писмена покана е необоснован, поради което и при наличие на касационните основания по чл. 209, т. 3 АПК, неправилното съдебно решение следва да се отмени.
Доколкото спорът е изяснен от фактическа и правна страна, и не се налага извършване на нови процесуални действия, вместо първоинстанционното решение следва да бъде постановено друго по съществото на спора, с което подадената жалба на МБАЛ „Света Анна - Варна“ АД следва да се уважи.
Предвид изхода на спора и своевременно направеното искане за присъждане на разноски за тази съдебна инстанция от страна на касационния жалбоподател, на основание чл. 143, ал. 1 АПК, във вр. с чл. 144 АПК на касатора се следва сумата от 1150 лева – за държавна такса / 370 лева/ и адвокатско възнаграждение за един адвокат по делото /780 лева, съгласно договор за правна защита и съдействие от 21.10.2025 г./.
Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, изр. 1, предл. 2, във вр. чл. 222, ал. 1 АПК, Върховният административен съд, Шесто отделение,
РЕШИ:
ОТМЕНЯ Решение № 7148/26.06.2025 г. на Административен съд Варна, постановено по адм. дело №578/2025 г., и вместо него
ПОСТАНОВЯВА:
ОТМЕНЯ писмена покана № РД-11-5/7/26.02.2025 г. на Директора на Районна здравноосигурителна каса – Варна.
ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса, да заплати на Многопрофилна болница за активно лечение „Света Анна - Варна“ АД с ЕИК 000090019, със седалище и адрес на управление гр. Варна, бул. „Цар Освободител“ № 100, разноски в размер на 1150 лева /хиляда сто и петдесет лева/.
Решението е окончателно.