Производството е по реда на чл.208 и сл. от АПК.

Образувано е по касационна жалба на Директор на РЗОК – Пазарджик, чрез юриск. Банкатев, срещу Решение №684 от 17.02.2025 г., постановено по адм. дело №1027/2024 г. по описа на Административен съд – Пазарджик, с което е отменена негова Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание №13/РД-25ПП-47 от 12.07.2024г., с която „Многопрофилна болница за активно лечение Велимед“ЕООД със седалище в гр. Велинград е приканена да възстанови сумата от общо 2 642,25 лева, получена без основание. Претендира присъждане и на разноски.

Ответникът – „Многопрофилна болница за активно лечение Велимед“ЕООД, чрез адв. Семерджиева, оспорва така подадената касационна жалба и настоява за отхвърлянето и. Претендира присъждане на разноски.

Представителят на Върховната касационна прокуратура дава заключение за правилност на обжалваното решение и настоява за оставянето му в сила.

Върховният административен съд, Шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена от надлежна страна по смисъла на чл.210 ал.1 АПК и в срока по чл.211 ал.1 АПК.

Разгледана по същество за неоснователна.

За да отмени издадената от касационния жалбоподател писмена покана за възстановяване на неоснователни получени суми от бюджета на НЗОК, първостепенният съд е приел, че Директор РЗОК – Пазарджик, в разглежданите три случая, неправилно е приложил материалния закон, като е приел, че не са спазени разпоредби на приложимия НРД за МД 2023-2025 г. и Закона за здравното осигуряване(ЗЗО). Освен това е посочил, че след като се твърди в поканата за извършени от изпълнителя нарушения във всеки един от случаите, то реда за санкциониране е следвало да е този по чл.76б ЗЗО, а не този по чл.76а ЗЗО.

Настоящият касационен състав намира решението за правилно.

Фактическата обстановка е правилно установена, а и няма спор за нея между страните.

Не е спорно, че между „Многопрофилна болница за активно лечение Велимед“ЕООД(наименованието е променено, считано от 22.05.2025г.) и НЗОК е сключен договор №13/РД-29-430/07.11.2023г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури, по силата на който изпълнителят се е задължил да оказва медицинска помощ, като спазва всички изисквания по ЗЗО, действащия НРД за МД и клаузите на самия индивидуален договор.

Установено било, при извършената от длъжностни лица контрольори в РЗОК тематична проверка в лечебното заведение, че изпълнителят не е спазил условията на чл.33 т.1 и т.2, чл.321, т.7, във вр. с чл.381 , ал.1,т.3 и чл.431 ал.1 от действащия НРД за МД, във вр. с чл.55 ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО в случаите на лекувани: ЗОЛ А. Б. по КП №29, за което е съставено ИЗ №1696/2024г.; ЗОЛ И. Ш. по КП №33, за което е съставено ИЗ №1933/2024г., а също така и ЗОЛ Р. М. по КП №181, за което е съставено ИЗ №1998/2024г.. Отбелязва се, че и в трите случая е налице несъобразяване при лечението на лицата, свързано с липсата в създадената медицинска документация на удостоверяване, респ. и отразяване на извършването на медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение, съобразно т.7 от структурата на всяка една от клиничните пътеки, като за третия случай е посочено, че в създадената медицинска документация не е отразено, че пациентът е с [заличен текст], според т.7 на клиничната пътека.

Настоящият състав на касационната инстанция намира, че правилно първостепенният съд, за да разреши поставените с писмената покана въпроси по отделните случаи, касаещи въпроси по медицинските критерии за дехоспитализация, е допуснал медицинска експертиза, като е приел заключението на в.л. д-р Димитров.

Действително, в случая е следвало да се прецени дали в казусите на трите истории на заболяването са били спазени медицинските критерии за дехоспитализация по всяка една от трите клинични пътеки, вкл. чрез отразяването в създадената болнична медицинска документация на заключение за липсата на медицински риск от приключване на болничното лечение.

Преди всичко следва да се отбележи, че всяка от трите клинични пътеки еднотипно предвижда, че медицинските критерии за изписване изискват на първо място – контрол на здравното състояние на пациента, на второ – медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение и то въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние (клинични/параклинични). Т.е. това са общи критерии за дехоспитализация, а последващо могат да се включат и други условия, като специфични за отделната клинична пътека.

С издадената от касатора писмена покана на лечебното заведение е вменено, че от създадената от него медицинска документация – наблюдения на пациента(ежедневни декурзуси) и от епикризите било видно, че ЗОЛ са изписани, без да е удостоверено и отразено в нея извършването на необходимото медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на лечението.

В тази връзка следва да се отбележи, че самата КП изисква на първо място тук контрол на здравето на пациента, по отношение на който в поканата не е посочено, че не е бил налице и по трите истории на заболяването. Спорен е въпросът досежно отразяването в болничната документация на медицинското заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение.

В тази насока и административния орган, а и съдът при проверка на писмената покана, е следвало да изяснят налице ли е било такова медицинско заключение и ако да как то е следвало да се отрази и в кои създадени от болничното заведение медицински документи.

Самата покана(с посочените обстоятелства на вмененото несъобразяване с правната рамка) изрично вменява, че болницата не е „удостоверила“ и „отразила“ такова заключение в създадените декурзуси и епикризи.

В тази връзка от пълното и компетентно изготвено заключение на в.л. Димитров, се установява, че за трите случая, въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние (клинични/параклинични) на ЗОЛ, в декурзусите и епикризите е посочено, че пациентите се изписват „с подобрение“, със статус при изписване – добро общо състояние.

Взетото решение за изписване на болния от лекуващия лекар и началника на клиниката, въз основа на действително наличните по отделните истории на заболяването обективни данни за стабилно общо състояние (клинични/параклинични) на лицата, тяхното добро общо или подобрено състояние по същество представляват медицинското заключение за липсата на търсения в случая медицински риск. Със самия ЗЗО, НРД за МД, а и другите актове на вторична правна уредба, вкл. и със създадената болнична медицинска документация, не е въведено специално унифицирано изискване за форма на това медицинско заключение. Такова безспорно трябва да е направено, да е несъмнено и да личи ясно от съставената от заведението медицинска документация.

По отношение на ЗОЛ Б. в декурзуса за дата 09.04.2024г. е вписано „Чувства се добре, без оплаквания. Изписва се с подобрения.“ Т.е. взетото решение за изписване, след извършена оценка на обективните данни за стабилно общо състояние (клинични/параклинични), имплицитно включва извода на лекарите за липсата на медицински риск. Действително, най-добре и ясно е да се впише в епикризата приемането на тази липса, но в случая няма нормативно установена форма, която да е такава за „действителност“ на вече направения извод в тази посока.

По отношение на ЗОЛ Ш. в писмената покана(по повод възражението на изпълнителя) е посочено, че лицето е изписано и с „[заличен текст]“, а с касационната жалба се навеждат твърдения,че то не е било лекувано „комплексно“ за всички заболявания – придружаващи, вкл. за настъпили усложнения.

В тази връзка следва да се посочи, че такива обстоятелства няма вменени в поканата, но следва да се отбележи, че в казуса е безспорно, че Ш. е приет с [заличен текст](анамнеза), вкл. [заличен текст] с давност от преди три месеца.

От самите декурзуси и от заключението на експерта се установя, че пациентът е лекуван комплексно, вкл. и за установената [заличен текст], за което е приложен венозен антибиотик – „Medaxon“(цефтриаксон), а благоприятното повлияване на това лечение е установено от сравнението на извършените параклинични изследвания на датата на приема и на датата на изписване(WBC при прием са били 20.07 при горна граница до 10.5, докато при напускане, т.е. само за два дни левкоцитите са били вече 13,51, или налице е значително подобрение при овладяване и на наличния възпалителен процес). Що се отнася до насочването за консултация към ортопед след изписване, то това не се установи да има отношение нито към основното, нито към придружаващите заболявания на лицето, нито към установени усложнения, настъпили в хода на лечението по тази клинична пътека, а касае въпроси с [заличен текст], като по отношение на инфекцията на [заличен текст] е било проведено антибиотично лечение, както вече се посочи.

Следва да се отбележи, че в последния декурзус от дата 24.04.2024г. е вписано наблюдението на лекуващия лекар д-р Бошнакова, че [заличен текст] всъщност липсват. Действително в епикризата, издадена същия ден, е вписано в статус на изписване „[заличен текст]“, но въпреки създадената неяснота относно действителното състояние на пациента по този конкретен проблем(нещо, което отбелязва и вещото лице), то наличието на тези [заличен текст], с които ЗОЛ е прието, не препятства неговата дехоспитализация, тъй като експертът сам отбелязва в о.с.з. на 16.01.2025г., че [заличен текст] е с по-малка интензивност и е персистиращ при Ш., поради което дори и наличието му към момента на изписване не обосновава извод за наличие на медицински риск.

Що са отнася до третия разглеждан случай, касаещ ЗОЛ М., то при него е наличен и проблем с един от специфичните критерии за дехоспитализация по КП №181, а именно „[заличен текст]“.

Според експерта при лечението на това лице [заличен текст] не е бил нарушаван, тъй като при приемане е посочено, че същият не е имал проблеми с [заличен текст], а проведеното лечение, вкл. оперативна процедура, не са свързани със засягане на [заличен текст].

Според експерта в никой момент от двудневния престой на лицето в лечебното заведение не е имало проблем с [заличен текст], респ. негово засягане или нарушаване, за да се очаква и възстановяването му. Посочил е, че макар в КП №181 това изрично да е визирано като условие за дехоспитализация, то в разглеждания казус може да се приеме, че нормалното му функциониране през цялото време е било налице. С оглед на това не е и било необходимо изричното му отбелязване в създадената медицинска документация. Според експерта засегнати в случая от оперативната интервенция са кожа и подкожно пространство, където е бил образуван абсцес, който е бил успешно ликвидиран.

В обобщение следва да се посочи, че и в трите случая вещото лице приема, че всички критерии за дехоспитализация по трите истории на заболяването са били налице, респ. са били изпълнени, макар и за някои от тях изводите да се основават на необходим свързан анализ на наблюденията и констатации на лекуващия екип от лекари, направени в декурзусите и епикризите.

Или правилна в крайна сметка е била преценка на първостепенният съд, направена въз основава на конкретно установените пред него факти и на база допустимите, събрани в съдебното производство доказателства.

Не се споделя от настоящата инстанция единствено изводът на административния съдия досежно приетото несъобразяване на Директор РЗОК с реда за ангажиране на отговорността на изпълнителя.

В тази връзка е необходимо да се посочи, че хипотезата на чл. 76а от ЗЗО предвижда, че когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД и това е установено при проверката на контролните органи по чл.72 ал.2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. От друга страна хипотезата на чл.76б от ЗЗО е разширена спрямо хипотезата на чл.76а от ЗЗО, но следва да се посочи, че и двете съществуват като възможности за органа за издаване на административен акт било по чл.76а ЗЗО или по чл.76б ЗЗО.

Когато органът се е отказал да издаде заповед за налагане на санкции, или няма такава възможност, с оглед настъпили правопреустановяващи факти, или е счел, че е налице маловажен случай или давност, което е и по-благоприятен вариант за нарушителя, но не се отказал да издаде заповед за възстановяване на сумите, няма пречка да предпочете да издаде писмена покана на основание чл. 76а от ЗЗО, без да изпълнява производството по чл.76б от ЗЗО.

Принципно, няма законово задължение в ЗЗО, когато при проверката се констатира нарушение на ЗЗО и/или НРД, органът да изпълни задължително процедура по чл.76б от ЗЗО още повече, че няма забрана да се възползва от основанието по чл.76а от ЗЗО.

Независимо от тези широки възможности на органа, то той следва във всеки акт ясно да сочи към коя от двете хипотези се насочва, респ. по кой от двата пътя ще осъществи отговорността на изпълнителя за посочените и констатирани при проверката нередности.

С оглед на това не е допуснато в тази насока приетото несъобразяване с приложимата материалноправна уредба, като касаторът е решил да издаде писмена покана, а не заповед за налагане на санкции на изпълнителя. Това обаче не променя извода на настоящият съдебен състав – за неоснователност на касационната жалба.

С оглед изложеното не са налице сочените в касационната жалба отменителни основания на чл. 209, т. 3 АПК.

Обжалваното решение е правилно, поради което следва да се остави в сила.

По разноските.

Разноски се дължат на ответника по касация, които се констатираха да са в размер на 1 200 лева за осъществена защита от адвокат, които НЗОК следва да се осъди да заплати.

Направеното възражение за прекомерност не следва да се разглежда (заявено при евентуалност), тъй като съобразно чл.8 ал.3 от Наредба №1 от 09.07.2004 г. за възнаграждения за адвокатска работа именно 1 200 лева е предвиденият в случая минимум, при съобразяване приложението на §2а от същата Наредба.

По изложените съображения и на основание чл.221 ал.2 АПК, Върховният административен съд, Шесто отделение,

ОСТАВЯ В СИЛА Решение №684 от 17.02.2025 г., постановено по адм. дело №1027/2024 г. по описа на Административен съд – Пазарджик.

ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса с адрес на призоваване гр. София, ул."Кричим"№1 да заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение Велимед“ЕООД със седалище в гр. Велинград направените в тази инстанция разноски по делото в раз­мер на 1 200 (хиляда и двеста) лева.

Решението е окончателно.