Производството е по реда на глава дванадесета от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл. 76a, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано е по касационна жалба на управителя на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), действащ чрез пълномощника главен юрисконсулт Тодоров, срещу решение № 4707 от 11.02.2025 г., постановено по административно дело № 4601/2024 г. по описа на Административен съд – София-град (АССГ), с което е: 1) отхвърлена жалбата на Университетска многопрофилна болница за активно лечение „Александровска“ ЕАД (УМБАЛ „Александровска“ ЕАД) срещу писмена покана изх. № РД-25ПП-254/27.08.2021 г. за възстановяване на суми, получени без правно основание, издадена от управителя на НЗОК, в частта за сумата в размер на 40 562 лв., представляваща стойността на платена болнична помощ по клинични пътеки (КП) № 147, 152 и 155 и амбулаторни процедури (АПр), отнасящи се за истории на заболявания на здравноосигурени лица (ЗОЛ), посочени в мотивите (обстоятелствената част) на писмената покана от т. 134 до т. 195; 2) отменена писмена покана изх. № РД-25ПП-254/27.08.2021 г. за възстановяване на суми, получени без правно основание, издадена от управителя на НЗОК, в частта за сумата над 40 562 лв. до 507 771,60 лв., представляваща стойността на платена болнична помощ и медицински изделия по КП № 20 (посочена още като № 20.1), 25, 26 и 28 и амбулаторни процедури, отнасящи се за истории на заболявания на здравноосигурени лица, посочени в мотивите (обстоятелствената част) на писмената покана от т. 1 до т. 133 и от т. 196 до т. 204; 3) осъдена НЗОК да заплати на УМБАЛ „Александровска“ ЕАД сумата в размер на 2 438,31 лв., представляваща направени разноски във всички производства до момента.
По съображения за неправилност на съдебния акт, относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 от АПК – нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост, касаторът атакува решението в частта му, с която оспорената пред първоинстанционния съд писмена покана е частично отменена. Моли решението на АССГ в подложената на касация част да се отмени и претендира присъждане на деловодните разноски за двете съдебни инстанции.
Ответникът УМБАЛ „Александровска“ ЕАД, действащ чрез пълномощника юрисконсулт Симова, в писмен отговор изразява становище за неоснователност на касационната жалба и правилност на съдебното решение, като моли жалбата да бъде отхвърлена, а решението – потвърдено. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение.
Прокурорът от Върховната касационна прокуратура дава заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба и правилност на атакуваното с нея решение, като предлага то да бъде оставено в сила.
Върховният административен съд (ВАС), шесто отделение (VІ отд.), счита касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението в атакуваната му част е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.
След като провери решението по реда на чл. 218 от АПК, настоящият съдебен състав намира касационната жалба за неоснователна.
С частта от процесната писмена покана, жалбата на лечебното заведение срещу която е била уважена от първоинстанционния съд, на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО управителят на НЗОК е приканил УМБАЛ „Александровска“ ЕАД е поканена да възстанови получени без правно основание суми в общ размер на 467 209,60 лв., за неизпълнение изискванията на Националния рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020-2022 г. (НРД за МД за 2020-2022 г.) по отношение на общо 162 клинични пътеки, както следва: По т. 1 до т. 133 от поканата се вменява неспазване на изискванията на чл. 262, ал. 1, т. 6, чл. 283, ал. 1, чл. 288, ал. 1, във връзка с чл. 364 от НРД за МД за 2020-2022 г. и чл. 59, ал. 10 от ЗЗО по отношение на дейността по клинични пътеки № 20.1, 25, 25.1, 26, 28; по т. 196 до т. 204 от поканата се вменява неспазване на изискванията по чл. 361, ал. 2, т. 2 и т. 3 и чл. 362, ал. 1 и ал. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г. във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО по отношение на медицинските изделия, вложени и отчетени по КП № 20.1, 25, 25.1, 26, 28. В поканата подробно са описани случаите на истории на заболявания (ИЗ) на конкретни пациенти, във връзка с проведеното лечение на които административният орган твърди, че изпълнителят на болнична медицинска помощ не е спазил изискванията. Управителят на НЗОК е обосновал неспазването на изискванията от лечебното заведение с разбирането, че по съответните ИЗ на пациентите е наличен протокол от среща на „Heart team“, подписан от кардиохирург (д-р А. Келчев), за който болницата няма сключен договор и същият не е включен в Приложение № 1 (Списък на специалистите, оказващи болнична помощ по КП/Апр) на УМБАЛ „Александровска“ ЕАД, и не фигурира в Приложение № 1Б (Списък на специалистите, оказващи консултативна медицинска помощ, посочена в чл. 1, ал. 1 от договора).
За да уважи сезиралата го жалба срещу писмената покана в посочената част първоинстанционният съд е приел, че след като в алгоритмите на клиничните пътеки – т. 3 „Необходими специалисти за клиничната пътека“, няма заложено изискване за наличието на специалисти по кардиохирургия, неправилно от страна на административния орган е въведено твърдение за неспазване на ДЛА (диагностично-лечебния алгоритъм), свързано с неналичието на трудов договор с определен медицински специалист (в случая кардиохирург). Освен това, дейността на д-р А. Келчев не е свързана пряко с осъществената болнична медицинска помощ и оказаното в болнични условия лечение на пациентите, и в тази връзка твърдението на управителя на НЗОК, че болничната медицинска помощ по КП № 20, 25, 26 и 28 е извършена от лекар (кардиохирург), който не е включен в Приложение № 1 като специалист на основен трудов договор, е обективно невярно. Съдът е посочил и неприложимост на разпоредбата на чл. 364, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г., регламентираща единствено случаите на „извършване на болнична медицинска помощ“, но не и консултативна дейност по договор с друго лечебно заведение или осигуряване ангажираността на определен специалист, като в този контекст е развил съображения относно осъществената от д-р Келчев дейност, като непопадащ в обхвата на дейността, осъществявана от лица, които са пряко ангажирани с лечението на пациентите. Административният орган не е отчел заложените в раздел І, т. 4 от алгоритъма на КП № 20, 25, 26 и 28 „допълнителни изисквания за изпълнение на алгоритъма на клиничната пътека“, където е предвидено задължение за осигуряване на 24-часова връзка и достъп до медицински структури, осъществяващи дейност в обхвата на медицинските специалности „Кардиохирургия“ и „Съдова хирургия“ с трето ниво на компетентност, какъвто достъп лечебното заведение е осигурило чрез сключените договори с други лечебни заведения, в това число и „Аджибадем сити клиник УМБАЛ“ ЕООД. Именно тези допълнителни изисквания, които не са свързани със задължението за осигуряване на минимално необходимите специалисти за изпълнението на клиничната пътека, са изискванията, които УМБАЛ „Александровска“ ЕАД е изпълнило чрез сключените договори с други лечебни заведения, и в частност с „Аджибадем сити клиник УМБАЛ“ ЕООД. Поради това съдът е извел и извод, че съгласно чл. 364, ал. 2 от НРД за МД за 2020-2022 г. участието на лекари-специалисти, оказващи консултативна медицинска помощ, които не са на основен трудов договор в лечебното заведение, не е основание за незаплащане на дейността по КП/Апр/Кпр, извършена от лекари-специалисти, включени в Приложение № 1.
По тези съображения решаващият съдебен състав е формулирал краен правен извод за незаконосъобразност на писмената покана в отменената й от него част, като съобразно изхода на спора е присъдил и деловодните разноски.
Решението на първоинстанционния съд е валидно и допустимо – то е постановено по отношение на индивидуален административен акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд в рамките на правомощията му.
Атакуваният пред настоящата инстанция съдебен акт е и правилен в оспорената му част (в останалата си част е влязъл в сила и не следва да бъде коментиран), като не страда от пороци, съществуването на които би наложило извод за наличие на твърдяните касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК, а доводите на касатора в противната насока не могат да бъдат споделени.
В хода на производството пред Административен съд – София-град (инстанцията по същество на спора, пред която е можело да се установяват юридически и доказателствени факти от значение за законосъобразността на оспорения пред нея индивидуален административен акт) са проверени констатациите на административния орган, обусловили издаването на поканата. Първоинстанционният съд е проверил законосъобразността на процесната писмена покана съобразно очертаните предели на предмета на съдебната проверка в чл. 168 от АПК на всички основания по чл. 146 от АПК, като решението му има изискуемото съдържание по чл. 172а от същия кодекс. Съдът е събрал и коментирал относимите към казуса писмени доказателства, достатъчни за изясняването му от фактическа и правна страна и за правилното решаване на спора, и е назначил необходимата поради нуждата от специални знания в областта на медицината за изясняване на възникналите по делото съществени за изхода му въпроси (чл. 195, ал. 1 от Гражданския процесуален кодекс /ГПК/) съдебно-медицинска експертиза, надлежно и аргументирано е обсъдил и анализирал всички релевантни за спора факти и обстоятелства, правнозначимите доводи и възражения на страните. Решението се основава на обоснована преценка на събраните доказателства и компетентно изготвеното експертно заключение от вещото лице (обсъдено по реда на чл. 202 от ГПК), издадено е в съответствие с приложимите за казуса материалноправни разпоредби, като е постановено при спазване на съдопроизводствените правила. Правилно съдът не е назначил исканата от процесуалния представител на издателя на писмената покана повторна експертиза, като подробно и убедително е мотивирал този си отказ. Установените от него по делото факти не се отклоняват от обективната действителност, а формираното вътрешно убеждение на съда не е в нарушение на правилата на формалната и правната логика. Съдът е обсъдил коректно и заложените в раздел І, т. 4 от алгоритъма на КП № 20, 25, 26 и 28 „допълнителни изисквания за изпълнение на алгоритъма на клиничната пътека“. С оглед потенциалните възможности за възникване на усложнения у приетите в болницата пациенти за лечение трябва да се осигурят непрекъснати 24-часови връзки със сърдечна или съдова хирургия, с оглед осъществяване на максимално ефективно и непрекъснато лечение на пациентите. При липсата на такова звено в болницата, последната задължително осигурява предварително достъпа на пациентите си до такива звена на други лечебни заведения чрез актуален договор. Това е специфично изискване за осигуряване на достъп до медицински специалисти - кардиохирурзи и съдови хирурзи, което може да се осъществи чрез друго лечебно заведение, но не въвежда задължението за изпълнителя на болнична медицинска помощ да поддържа на щатно разписание такива хирурзи.
Въз основа на задълбочената съвкупна преценка на събрания по делото доказателствен материал във връзка с приложимата нормативна уредба е направен правилен краен извод за основателност на жалбата срещу процесната покана в отменената й от съда част поради нарушения на материалноправните изисквания на ЗЗО и НРД за МД за 2020–2022 г. (отменително основание по чл. 146, т. 4 от АПК). При изготвянето на проверявания съдебен акт са взети предвид релевантните за спора обстоятелства и факти и изразените от страните становища по тях, и е отговорено на всички относими инвокирани възражения, някои от които поддържани и пред ВАС.
Настоящата инстанция се солидаризира с крайния правен извод на първоинстанционния съд и изложените аргументи в негова подкрепа, поради което и на основание чл. 221, ал. 2, изреч. 2 от АПК препраща към мотивите на Административен съд – София-град.
За пълнота във връзка с доводите в касационната жалба следва изрично да се отбележи и, че е доказано безспорно, че за клиничните пътеки и историите на заболяванията, които тази сума (467 209,60 лв.) касае, са налице основните компоненти на КП (обема/броя от задължителни основни диагностични и терапевтични процедури, при отчитането на които клиничната пътека се счита за завършена), което налага извод, че лечебното заведение основателно е получило от касата дължимите за проведеното лечение по тях суми, и съответно незаконосъобразно управителят на НЗОК претендира връщането им. Фактическите констатации касателно визираните по-горе клинични пътеки и истории на заболявания на извършилите възложената им медицинска проверка на изпълнителя на болнична медицинска помощ, обективирани в съставените констативни протоколи и протоколи за неоснователно получени суми, са неверни и непълни, което е довело и до незаконосъобразност на издадената въз основа на тях писмена покана в тази й част. В тези случаи са били изпълнени изискванията за завършени клинични пътеки в НРД за МД за 2020-2022 г., в това число диагностично-лечебния алгоритъм, залегнал в КП. При това положение и предвид нормативната уредба, регламентираща дейността на лечебните заведения, оказващи болнична медицинска помощ по клинични пътеки, както и задължението на НЗОК/РЗОК да финансира тази оказана помощ съобразно параметрите на сключения между лечебното заведение и касата индивидуален договор, с писмената покана в отменената й част материално незаконосъобразно управителят на НЗОК е поискал възстановяване на суми, които са основателно получени от изпълнителя на медицинска помощ. Правно основание за тези плащания са отношенията между НЗОК и УМБАЛ „Александровска“ ЕАД, възникнали от сключения между помежду им договор № 22-2500/25.02.2020 г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури, а фактическо основание (т.е. оправдателната причина) за тях е действителното изпълнение на отчетените медицински дейности.
При установените в първоинстанционното съдебно-административно производство правнозначими факти, същественото в случая е, че не са налице предпоставките по чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО във връзка с цитираните разпоредби от НРД за МД за 2020-2022 г., обусловили издаването на процесната писмена покана в обсъжданите й точки, поради което същата правилно е била отменена в оспорената й част. В това отношение съдът се е съобразил и с практиката на ВАС, VІ отд. по сходни случаи. Деловодните разноски също са присъдени коректно, предвид изхода на спора по главния петитум на първоначалния жалбоподател.
Предвид изложеното тезата, която се силаеше да докаже касаторът, за неправилност на първоинстанционното решение и законосъобразност на отменената с него част на писмената покана, не може да бъде възприета. Като е уважил частично подадената до него жалба като основателна, АССГ е постановил правилен съдебен акт в атакуваната му част, който при липсата на касационни основания, водещи до неговата отмяна, следва да бъде оставен в сила.
При установената неоснователност на главните искания в касационната жалба не следва да бъде уважена и акцесорната им касаторова претенция за присъждане на направените деловодни разноски и юрисконсултско възнаграждение за двете съдебни инстанции. Основателно обаче при този изход на спора се явява искането на ответника по касация за присъждане на юрисконсултско възнаграждение, поради което на основание чл. 143, ал. 1 във връзка с чл. 228 от АПК, вр. с чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ (ЗПП) и чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ, съдът определя такова в размер на 200 (двеста) лева, съобразно критериите по чл. 37, ал. 1 от ЗПП (вида и количеството на извършената дейност).
Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, изреч. първо, предл. първо и изреч. второ от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение
РЕШИ:
ОСТАВЯ В СИЛА решение № 4707 от 11.02.2025 г. постановено по административно дело № 4601/2024 г. по описа на Административен съд – София-град, в частта му, с която е отменена писмена покана изх. № РД-25ПП-254/27.08.2021 г. за възстановяване на суми, получени без правно основание, издадена от управителя на Националната здравноосигурителна каса, в частта за сумата над 40 562 лв. до 507 771,60 лв., представляваща стойността на платена болнична помощ и медицински изделия по КП № 20 (посочена още като № 20.1), 25, 26 и 28 и амбулаторни процедури, отнасящи се за истории на заболявания на здравноосигурени лица, посочени в мотивите (обстоятелствената част) на писмената покана от т. 1 до т. 133 и от т. 196 до т. 204.
В останалата си част съдебното решение е влязло в сила.
ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса да заплати на Университетска многопрофилна болница за активно лечение „Александровска“ ЕАД юрисконсултско възнаграждение в размер на 200 (двеста) лева.
Решението е окончателно и не подлежи на обжалване.