Производството е по реда на чл.208 и сл. от АПК.
Образувано е по касационна жалба на Директор РЗОК – Бургас, чрез гл. юриск. Василева, срещу Решение №8581 от 12.03.2025 г., постановено по адм. дело №6706/2024 г. по описа на Административен съд – София град, с което е отменена Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание № 02/РД-25-277s/12.06.2024г. на Директор РЗОК – Бургас, с която МБАЛ „Сърце и мозък“АД със седалище в гр.Бургас е приканена да възстанови сумата от общо 1350 лева. Излагат се доводи за неправилност на решението, поради нарушение на материалния закон, допуснати нарушения на съществени процесуални правила и поради необоснованост. Прави се искане за отмяната му и за постановяване на друго, с което да се отхвърли жалбата на лечебното заведение срещу оспорената писмена покана. Претендира разноски.
Ответникът – МБАЛ „Сърце и Мозък“ ЕАД, чрез изп. Директор П. Диновска ,представлявана от адв.Стоянов, оспорва така подадената касационна жалба и настоява за отхвърлянето и.Претендира разноски.
Представителят на Върховната касационна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба.
Върховният административен съд, Шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена от надлежна страна по смисъла на чл.210 ал.1 АПК и в срока по чл.211 ал.1 АПК.
Разгледана по същество е неоснователна.
За да уважи жалбата на болничното заведение срещу издадената от касационния жалбоподател писмена покана първостепенният съд е приел, че органът неправилно е приложил материалния закон – разпоредбата на чл.379 ал.1 от НРД за МД 2023-2025г..
Настоящият касационен състав намира тези изводи за законосъобразни.
Не е спорно, че между МБАЛ „Сърце и мозък“ ЕАД и НЗОК е бил сключен договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури №22103/ 24.10.2023г., по силата на който изпълнителят се е задължил да оказва медицинска помощ по описаните в договора клинични пътеки по Приложение №9 "Клинични пътеки" на Националния рамков договор за медицинските дейности (НРД за МД) за 2023-2025 г.
Със Заповед № РД-25-277/22.02.2024 г. на Директор на РЗОК – Бургас, на основание чл.20 ал.1,т.2 и чл.72, ал. 2 от ЗЗО и глави 20 и 21 от НРД за МД, е наредено извършването на тематична проверка на МБАЛ „Сърце и мозък “ЕАД. За резултатите от извършената проверка е бил съставен и Протокол №401 от 24.04.2024г., съдържащ фактическите констатации на проверяващите лица, установили един случай на неоснователно получени суми, за което последващо е била издадена и оспорената тук писмена покана.
С касационната жалба Директорът на РЗОК – Бургас излага доводи, че първостепенният съд е извел погрешни изводи, резултат на неправилно прилагане на закона.
По направените с жалбата конкретни оплаквания.
По пункт единствен от писмената покана са вменени несъобразявания на изпълнителя с правилото на чл.379 ал.1 от приложимия НРД за МД, според което(в приложимата редакция) НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения.
В посочения случая, касаещи ЗОЛ с [ЕГН], от страна на органа е прието, че лицето е било хоспитализирано по една клинична пътека, а накрая се отчетени две клинични пътеки.На практика лицето е хоспитализирано за периода 13.01-17.01.2014г по КП № 74.1 „ Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система,панкреаса,перитонеума на лица над 18 годишна възраст“ с ИЗ № 854 и окончателна диагноза Дискинезия на жл.пътища,язва на стомаха,голяма хиалитална херния,фекалом в ректум и колон асцеденс,а за периода 18.01-21.01.2024г било хоспитализирано по КП № 152 „Ендоскопски процедури при обструкции на долните пикочни пътища“ с ИЗ № 1292 и окончателна диагноза Стриктура на уретрата,неуточнена.След изслушване заключение на вещото лице по назначената СМЕ АССГ е приел,че пациентката е имала два различни медицински проблема- първия гастроентерологичен ,а втория урологичен,които няма как да бъдат извършени само в една от двете клиники.Изпълнени са диагностично-лечебния алгоритъм и по двете пътеки,като втората хоспитализация обективно следва с един ден прекъсване първата,т.е пациентката поне едно денонощие е била извън лечебното заведение.
Настоящият състав намира изводите на първоинстанционния съд по този случай за правилни.
В казуса от приложената и създадена от лечебното заведение медицинска болнична документация(вкл. и отчетната такава, подадена към НЗОК) се установява, че са били изпълнени за посоченото по горе ЗОЛ две отделни хоспитализации. Така ЗОЛ е била приета по КП №74.1 на 13.01.2024г., по която е била лекувана и дехоспитализирана на дата 17.01.2024г., а на 18.01.2024г. е била отново хоспитализирана, но по друга клинична пътека – КП №152.
Т.е. в описания в писмената покана случай имаме не по една, а по две хоспитализации, разделени от дехоспитализации, т.е. налице е времеви период(от няколко часа до един ден), през който лицето не е било на лечение в болничното заведение. Или неточни са изводите и на проверяващите служители на РЗОК – Бургас, а и на Директор РЗОК – Бургас, че се е касаело само за една хоспитализация. Т.е. в разглежданите случаи са налице две хоспитализации за ЗОЛ(извършени са и две дехоспитализации), поради което в посочения смисъл нормата на чл.379 ал.1 от НРД за МД е неприложима.Правилно е отчетено,че при спазване на принципа за комплексно лечение с основно и продължаващо заболяване трябва да се отчете дали са настъпили усложнения по време на хоспитализацията.В оспорената покана не се твърди и не е доказана необходимост от комплексно лечение,а в подкрепа на това са и изводите на съдебно медицинската експертиза,която не е оспорена от страните по делото.В този смисъл и решение № 4501/30.04.2025г по адм. дело № 7405/2024г по описа на ВАС,VI о. С оглед на това правилно писмената покана е била отменена.
По разноските.
С оглед изхода, разноски са дължат на ответника по касация- МБАЛ Сърце и мозък ЕАД ,но нито в отговора на касационната жалба,нито с молбата си преди даване ход на делото същият е представил доказателства за сторени разноски,поради което и такива не му се присъждат.
По изложените съображения Върховният административен съд, Шесто отделение
Р Е Ш И :
ОСТАВЯ В СИЛА Решение №8581 от 12.03.2025 г., постановено по адм. дело №6706/2024 г. по описа на Административен съд – София град.
Решението е окончателно.