Производство по чл.208 и сл. АПК.
Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) гр. Пазарджик, подадена чрез пълномощник юрисконсулт С. Банкатев, с подробно развити касационни основания, срещу решение № 328/30.01.2025 г., постановено по адм. дело № 803/2023 г. по описа на Административен съд - Пазарджик. Поддържат се оплаквания за неправилност поради нарушение на материалния закон във връзка с прилагането на чл. 76а, ал.1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и необоснованост – касационни основания по чл.209, т.3 АПК. Претендират се разноските по делото за двете инстанции, включително юрисконсултско възнаграждение.
Ответникът по касационната жалба – „МБАЛ-Велинград“ ЕООД, в отговор, подаден чрез адвокат Д. Семерджиева от 19.03.2025 г. изразява становище за неоснователност на същата. Искането е първоинстанционното съдебно решение да бъде оставено в сила. Претендират се разноските по делото.
Прокурорът от Върховната касационна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване.
Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал.1 АПК, в срока по чл. 211, ал.1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал.2 от АПК е основателна.
С решение № 328/30.01.2025 г., постановено по адм. дело № 803/2023 г., Административен съд – Пазарджик, отменил по жалба на МБАЛ „Здраве-Велинград“ ЕООД – гр. Велинград, писмена покана №13/РД-25ПП-39/16.05.2023 г., издадена от директора на РЗОК - гр. Пазарджик за възстановяване на суми, получени без правно основание, общо в размер на 19 153,34 лева. Присъдил е разноски.
Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е писмена покана, издадена на основание чл. 76а, ал.3 от ЗЗО. Същата касае заплатени от НЗОК медицински дейности на здравно осигурени лица (ЗОЛ), по клинични пътеки (КП), както следва:
- КП № 171 „Оперативни процедури на хранопровод, стомах и дуоденум с голям и много голям обем и сложност при лица над 18 години“;
- КП № 195 „Оперативно лечение при остър перитонит“;
- КП № 197 „Консервативно лечение при остри коремни заболявания“;
- КП № 208 „Консервативно поведение при леки и средно тежки черепно-мозъчни травми“; 5. КП № 209 „Хирургично лечение при травма на главата“.
В хода на съдебното производство пред Административен съд - Пазарджик са били назначени съдебно-медицински експертизи, изготвени от доктор със специалности „Хирургия“ и „Правно регулиране в здравеопазването“, магистър по „Обществено здраве и здравен мениджмънт“, заключенията на които са кредитирани от съда като безпристрастни и обективно изготвени и даващи отговор на всички относими към спора въпроси. Заключението на съдебно-медицинската експертиза и съдържащите се констатации не са обсъждани по същество от съда при констатираното нарушение на административно-производствените правила.
Съотнасяйки установената фактическа обстановка към релевантната правна уредба, първоинстанционният съд е приел, че поканата е издадена от компетентен орган по смисъла на чл. 76а, ал.3 от ЗЗО, в предвидената от закона писмена форма, при изложени мотиви, представляващи фактически и правни основания за издаването й. Съдът извел решаващ мотив за отмяна на оспорения административен акт, че при провеждане на административното производство е допуснато съществено нарушение на административнопроизводствените правила, довело и до неправилно приложение на материалния закон. Приел, че в протокола за неоснователно получени суми се съдържат констатации за извършени нарушения, които са основание за възстановяване на суми. Посочено е, че в писмената покана, административният орган е приложил процесуалния ред, предвиден в чл. 76а от ЗЗО, вместо да приложи приложимата процедура по чл. 74, вр. чл. 76б от ЗЗО, изискващ издаване на писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, след влизане в сила на наказателното постановление и/или заповедта за налагане на санкция.
Решението е неправилно.
Съгласно чл. 76а, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушения по този закон или на НРД и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите.
Административнопроизводствените правила по тази процедура имат своята уредба в чл. 76а, ал. 2, 3 и 4 от ЗЗО и предвиждат изготвянето на протокол за неоснователно получени суми, който се връчва на проверяваното лице, което има право да представи писмено възражение пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. След изтичане на срока за възражение по ал. 2, директорът на РЗОК е овластен да издаде писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска помощ, съгласно нормата на ал. 3 от същия текст, а самата покана за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на съдебен контрол по реда на АПК.
В случая е налице заповед за проверка, която е била извършена от посочените в заповедта лица и е приключила с протокол за извършена проверка и протокол за неоснователно получени суми.
За да е налице основанието по чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО за възстановяване на суми от изпълнител на медицинска помощ в бюджета на НЗОК, на което се е позовал издателят на поканата, то трябва тези суми да са получени без правно основание, но това да не е свързано с нарушение по ЗЗО или Националния рамков договор за денталните дейности (НРДДД).
Хипотезата на чл. 76а от ЗЗО предвижда, че когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД и това е установено при проверката на контролните органи по чл. 72, ал. 2 изпълнителят е длъжен да възстанови сумите.
Хипотезата на чл. 76б от ЗЗО е разширена спрямо хипотезата на чл. 76а от ЗЗО и съществуват като възможности за органа за издаване на административен акт по чл. 76а ЗЗО или по чл. 76б ЗЗО. Когато органът се е отказал да издаде заповед за налагане на санкции, или няма такава възможност с оглед настъпили правопреустановяващи факти, или е счел, че е налице маловажен случай или давност, което е и по-благоприятен вариант за нарушителя, но не се отказал да издаде заповед за възстановяване на сумите, няма пречка да предпочете да издаде писмена покана на основание чл. 76а от ЗЗО, без да изпълнява производството по чл. 76б от ЗЗО. Няма законово задължение в ЗЗО, когато при проверката се констатира нарушение на ЗЗО и/или НРД, органът да изпълни задължително процедура по чл. 76б от ЗЗО още повече, че няма забрана да се възползва от основанието по чл. 76а от ЗЗО.
В случая съдът е следвало да разгледа по същество жалба срещу писмена покана издадена по реда на чл. 76а от ЗЗО като годен административен акт за оспорване за законосъобразност вследствие материалните предпоставки по чл. 76а от ЗЗО. В това производство съдът е следвало да установи налице ли са неоснователно получени суми, които във всички случаи на хипотезите по чл. 76а и чл. 76б от ЗЗО следва да бъдат възстановени. (В този смисъл виж решение № 10500 / 30.07.2020 г. по адм. дело № 3186 / 2020 г. на Върховния административен съд, шесто отделение; решение № 12546 / 08.12.2021г. по адм. дело № 7360/2021г. на Върховния административен съд, шесто отделение; решение № 6642 / 18.06.2025 г. по адм. дело № 4619 / 2025 г. на Върховния административен съд, шесто отделение .)
В това административно производство законодателят не е предвидил изисквания за произнасяне по реда на чл. 75 и 76 от ЗЗО от Арбитражната комисия. С чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО е предвидено контролните органи по чл. 72, ал. 2 да съставят протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ.
Налице са основанията по чл. 222, ал. 2, т. 1 от АПК, след отмяна на неправилното решение делото да се върне за ново разглеждане от друг състав на първоинстанционния административен съд, който да разгледа по същество жалбата на лечебното заведение срещу обсъжданата писмена покана. При новото разглеждане на делото съдът трябва да извърши цялостна преценка на всички относими и допустими доказателства, които са събрани по делото като обсъди доказателствената им сила, съществуващите противоречия между тях и да обоснове фактическите и правните си изводи относно релевантните по спора факти и обстоятелства.
Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, изречение първо, предложение второ от АПК и чл. 222, ал. 2, т. 1 от АПК, Върховният административен съд в състав на шесто отделение
РЕШИ:
ОТМЕНЯ решение № 328/30.01.2025 г., постановено по адм. дело № 803/2023 г. по описа на Административен съд - Пазарджик.
ВРЪЩА делото за ново разглеждане от друг състав на същия съд.
РЕШЕНИЕТО е окончателно.