Производството е по реда на чл. 208 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по касационна жалба на директора на Столична здравноосигурителна каса, подадена чрез пълномощник главен юрисконсулт Т. Колева, срещу решение № 14108/24.04.2025 г., постановено по адм. дело № 7977/2022 г. по описа на Административен съд София-град. Поддържат се доводи за неправилно, незаконосъобразно и необосновано решение, постановено при нарушение на материалния закон - касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Претендира за разноските представляваща внесена държавна такса за касационната инстанция.

Ответникът – "УМБАЛ "Александровска" ЕАД, в писмен отговор подаден чрез процесуален представител юрисконсулт И. Андреева оспорва касационната жалба и излага подробни съображения по съществото на спора. Моли да се отхвърли касационната жалба и да се потвърди оспореното решение. Претендират се разноските по делото за юрисконсултско възнаграждение.

Представителят на Върховна касационна прокуратура дава заключение за неоснователност на жалбата.

Върховният административен съд, състав на шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК от надлежна страна, а разгледана по същество за неоснователна по следните съображения:

С обжалваното съдебно решение Административен съд София-град е отменил по жалба на УМБАЛ „Александровска" ЕАД София, Писмена покана № 29-02-73 от 12.08.2022г. относно възстановяване на суми, получени без правно основание, издадена от директора на Столичната здравноосигурителна каса, с която на основание чл. 76а от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), лечебното заведение е задължено да възстанови на СЗОК сумата 20 177 лева, изплатена по отчетена Клинична пътека 64.1 заради неизпълнен алгоритъм на Клиничната процедура [заличен текст] [заличен текст] с минимален престой 1 ден с основна диагноза с код по МКБ G70.0 [заличен текст] и е осъдил НЗОК да заплати на лечебното заведение разноски.

Решението е валидно, допустимо и правилно.

По делото е установено, че "УМБАЛ "Александровска" ЕАД София е лечебно заведение по смисъла на чл.19 от Закона за лечебните заведения (ЗЛЗ) и в това си качество е сключило с Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), Договор №22-2500/2020г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури и клинични процедури.

По жалба на родител на пациент директорът на СЗОК е разпоредил извършване на тематична проверка по История на заболяването № 2154/2022 на здравно-осигуреното лице (ЗОЛ) Е. Б. М.. Оплакването на родителя е, че от семейството е било изискано заплащане на извършена процедура [заличен текст].

При извършената проверка е установено, че пациентът е приет по спешност в Клиниката по анестезиология и интензивно лечение на УМБАЛ „Александровска“ ЕАД на 01.02.2022 г., след като е бил препратен от болница „Свети Наум“ в много тежко състояние с основна диагноза [заличен текст]. Започнало е лечение по Клинична процедура № 3 „Интензивно лечение, мониторинг и интензивни грижи с механична вентилация и/или парентерално хранене с минимален престой 1 ден с основна диагноза с код по МКБ [заличен текст] и с втора диагноза с код по МКБ [заличен текст]. Пациентът е изписан на 21.03.2022г. по Клинична процедура [заличен текст] „[заличен текст]“. Дейностите са отчетени по Клинична пътека [заличен текст]“. По време на лечението се е наложило да се извърши [заличен текст], която не се заплаща от НЗОК. Процедурите са заплатени от семейството на пациента, за което в ИЗ се съдържа писмено информирано съгласие за рисковете и за финансовите условия.

Съставен е Протокол № РД-18-144-1/11.04.2022, според който проверката е установила, че ЗОЛ Е. М. с ИЗ №1914/2022, приет по спешност в Клиника по анестезиология и интензивно лечение (КАИЛ) на ЛЗ, за лечение по Клинична процедура [заличен текст] - Минимален престой - 1 ден (не по - малко от 24 часа) на 01.02.2022 с основна диагноза с код по МКБ [заличен текст], преведен по КПр [заличен текст] на 20.03.2022 и изписан с ИЗ № 4975/2022 по КПр [заличен текст] на 21.03.2022. В проверената документация е констатирано, че в ИЗ липсва документ/бланка за информирано съгласие, който/която да е подписан от ЗОЛ или негов законен представител във връзка с това, че лекарствените препарати и медицинските консумативи необходими за терапевтична процедура „[заличен текст]" не се поемат от НЗОК респ.СЗОК.

В „Лист за назначения" кьм ИЗ липсват писмени данни от лекуващ лекар за назначаването на интравенозно приложение на ЛП амп. [заличен текст] 200 g/1.

В приложената лекарствена терапия на Реанимационен лист към ИЗ са отразени като приложени:

1. От дата 09.02.2022 г. с начален час 12:50 ч. — извършване на [заличен текст] с интравенозно приложение на 6 бр. амп. [заличен текст] 200 g/1. Край на процедурата в 16:00 ч.

2. От дата 10.02.2022 г. с начален час 09:45 ч. — извършване на [заличен текст] с интравенозно приложение на 6 бр. амп. [заличен текст] 200 g/1. Край на процедурата в 13:00 ч.

3. От дата 11.02.2022 г. — отразено интравенозно приложение на 2 бр. амп. [заличен текст] 200 g/1. Липсва час за начало и приключване на процедурата [заличен текст].

4. От дата 15.02.2022 г. отразено интравенозно приложение на 2 бр. амп. [заличен текст] 200 g/1. Липсва час за начало и приключване на процедурата [заличен текст].

5. От дата 17.02.2022 г. с начален час 09:30 ч. — извършване на [заличен текст] с интравенозно приложение на 6 бр. амп. [заличен текст] 200 g/1. Край на процедурата в 12:30 ч.

Налични ca общо 4 бр. документи ПРОТОКОЛ за извършване на процедура Терапевтична [заличен текст] Образец 2, които не съответстват с гореописаните дати на прилагане на ЛП.

В Епикриза липсват писмени данни за извършването на Терапевтична процедура „[заличен текст]", липсват данни за назначаването и/или прилагането на лекарствен препарат амп. [заличен текст] 200 g/1 (част от тях видни в ИЗ).

Констатирано е, че поради неясно съдържание и качество относно извършената медицинска дейност и медицинска документа, не са спазени изискванията на чл. 30, т. 1, т. 4, т. 9, чл. 280, чл. 283, ал. 1 вьв връзка с чл. 316, ал. 1, чл. 319, ал. 1 и чл. 344, ал. 1, т.3, буква „а" и буква „б" от НРД за МД 2020 - 2022 г. в ИЗ №1914/2022 г. на ЗОЛ Е. Б. М..

В този протокол е посочено също така, че в ДЛА на КПр № [заличен текст] Минимален престой - 1 ден (не по-малко от 24 часа)", който е задължителен за изпълнение и определя пакета от болнични здравни дейности, които се заплащат по тази клинична процедура, е заложено следното изискване: Диагностични процедури, които се прилагат задължително при постъпване и при излизане от модела за провеждане на интензивно лечение - ** 89.65 Алкалнокиселинно състояние в проби от артериална кръв, 13842-01 Измерване на артериални кръвни газове."

В медицинската документация на ИЗ № 1914/2022 и ИЗ № 4975/2022 на ЗОЛ Е. М., е констатирано че липсват писмени данни за извършването на такова при влизане и при излизане от модела за провеждане на интензивно лечение по КПр [заличен текст]. Констатираното е неспазване на изискванията на чл.30, т.1 и т,2, чл.278, ал.1, т.1, чл.283, ал.1 във връзка с чл.353 ал.1 т.3 и т.4 от НРД за МД 2020 - 2022 г..

На основание чл.76а, ал.1, вьв връзка с чл.72 от ЗЗО е съставен и Протокол за неоснователно получени суми № РД-18-144-2-2/13.06.2022, съдържащ същите констатации и размера на сумата получена за отчетената медицинска дейност.

Въз основа на тези констатации касаторът е издал оспорената покана, с която е изискал да бъде възстановена изцяло сумата, заплатена по отчетената клинична пътека.

По делото е прието заключение по съдебно-медицинска експертиза, изготвена от проф. д-р Н. Младенов със специалност анестезиология и реанимация. След анализ на медицинската документация експертизата дава заключение, че диагностично-лечебният алгоритъм е спазен и са проведени всички процедури, включително по КПр [заличен текст], за да се изведе пациентът от интензивното животозастрашаващо състояние. [заличен текст] е необходима животоспасяваща процедура за пациентите с [заличен текст], но тя не се заплаща от НЗОК по КП 64.1, което е наложило да бъде заплатена от семейството.

За да достигне до посочения правен резултат административният съд е приел, че поканата за възстановяване на суми получени без основание е процесуално и материално незаконосъобразна, несъобразена с целта на закона и са налице основания по чл. 146, т.3, т. 4 и т.5 АПК за нейната отмяна. Съображенията, изложени в първоинстанционния съдебен акт са, че административният орган не е изпълнил задължението си да изясни случая, фактите по делото сочили, че клиничната пътека е изпълнена и медицинската помощ е оказана в пълен обем и в съответствие с медицинския стандарт. Нямало никакво фактическо основание да бъде отказано изцяло заплащането на извършената медицинска дейност и дори и да се приеме, че процедурите, за които липсват писмени данни, действително не са извършени, то това не можело да обоснове извод за възстановяване на цялата сума, заплатена от НЗОК за останалите дейности, още повече, че на фона на продължилото почти 2 месеца интензивно лечение цитираните процедури били пренебрежимо малка част. Посочил, че административният акт не отговарял на стандартите за съразмерност, нормативно установено в чл.6 от АПК. В случая органът действал в нарушение на тази разпоредба, като преследваната цел – гарантиране на правилното разходване на бюджета на НЗОК - била несъизмерима с последиците от акта, които можели да доведат до влошаване на болничната помощ.

Решението е валидно, допустимо и правилно като краен резултат.

Като е обсъдил поотделно и в своята съвкупност ангажираните от страните доказателства съдът е приел, че оспорената покана е материално незаконосъобразна. Този извод следва да бъде споделен от касационния състав на ВАС.

На първо място от самия административен акт не става ясно поради каква причина административния орган е приел, че изплатените суми във връзка с проведеното лечение на ЗОЛ Е. М. са получени от лечебното заведение без основание. В протокола за извършена проверка № РД-18-144-1/11.04.2022, към който препраща административния акт, са описани две групи нарушения на НРД за МД 2020 г., едната група касаят документирането на извършената медицинска дейност, като липса на документ/бланка за информирано съгласие, че лекарствените препарати и медицинските консумативи необходими за терапевтична процедура „[заличен текст]" не се поемат от НЗОК респ.СЗОК; липса на писмени данни в „Лист за назначения" кьм ИЗ от лекуващ лекар за назначаването на интравенозно приложение на ЛП амп. [заличен текст] 200 g/1, но има данни за прилагането на този ЛП; в Епикриза липсват писмени данни за извършването на Терапевтична процедура „[заличен текст]", липсват данни за назначаването и/или прилагането на лекарствен препарат амп. [заличен текст] 200 g/1. Втората група нарушения касаят неизпълнение на ДЛА по КПр №[заличен текст], а именно при постъпване и при излизане от модела за провеждане на интензивно лечение да се проведат изследванията - ** 89.65 [заличен текст], 13842-01 [заличен текст]." За които било констатирано, че липсват писмени данни.

В разпоредбата на чл.45 ал.1 от ЗЗО са посочени видовете медицинска помощ, които Националната здравноосигурителна каса заплаща. В разпоредбата на чл. 208 от НРД за медицински дейности за 2020 - 2022 г. (отм.) е предвидено изпълнителят на болнична медицинска помощ в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента да прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП, АПр и КПр (клинични процедури). В разпоредбата на чл. 316 ал.1 от НРД за МД 2020 - 2022 г. . (отм.) е посочено, че клинична процедура е система от определени с този НРД изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти в специализирани структури на лечебни заведения за болнична помощ при изпълнението по отношение на пациента на определени по вид и обхват дейности самостоятелно и/или преди, по време на или след болнично лечение по КП. Клиничната процедура е с продължителност до 24 часа. В Раздел IX от НРД за МД 2020 - 2022 г. са посочени условия и срокове за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ, а в разпоредбата на чл.390 от същия нормативен акт са посочени случаите, в които директорът на РЗОК удържа/възстановява неоснователно платените суми. Сред хипотези, в които може да се откаже заплащане на медицинска дейност, респективно да се удържи ли иска възстановяване на неоснователно получени суми, не са посочени случаите на непълна документираност на извършената медицинска дейност. Такова основание може да бъде неизпълнение на ДЛА, каквито биха могли да бъдат са посочените нарушения формулирани във втората част от протокола за проверка. За нарушения свързани с изисквания за работа с медицинска или финансова документация, с изключение на случаите на явна фактическа грешка, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, има право да налага на ЛЗ санкция "финансова неустойка" в размер от 200 до 500 лв. , съгласно чл.416 от НРД за МД 2020 - 2022 г. (отм.)

От писменото заключение на приетата от съда единична съдебно - медицинска експертиза, което не е било оспорено от органа в съдебно заседание, съдът е приел, че диагностично-лечебният алгоритъм е спазен и са проведени всички процедури, включително по КПр [заличен текст], за да се изведе пациентът от интензивното животозастрашаващо състояние. Подробно са изброени извършените диагностични дейности, включително и мониторинг на [заличен текст]. В този смисъл е опровергано становището на административния орган за неизпълнение на ДЛА по КПр [заличен текст].

След като е изяснил спорните въпроси, касаещи хоспитализацията и дехоспитализацията на ЗОЛ и е изложил собствени мотиви относно изпълнението на изискванията на КПр от страна на лечебното заведение, административният съд не е допуснал сочените пороци на съдебния акт, явяващи се касационни основания за неговата отмяна. Изводите на първоинстанционния съд като краен резултата съответстват на приложимите правни норми. При извършената служебна проверка на решението по чл. 218, ал. 2 АПК не се установиха основания за нищожност или недопустимост на решението, поради което същото като правилно следва да бъде оставено в сила.

При този изход на спора искането на ответника за присъждане на разноските по делото е основателно - чл.143, ал.1 от АПК. Същото следва да се определи като възнаграждение за процесуален представител по реда на чл.25а ал.3 от Наредбата за заплащането на правната помощ във връзка са чл.37 от Закона за правната помощ в размер на 100 лева, което трябва да бъде заплатено от бюджета на НЗОК.

Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предложение първо АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,

РЕШИ:

ОСТАВЯ В СИЛА Решение № 14108/24.04.2025 г., постановено по адм. дело № 7977/2022 г. по описа на Административен съд София-град.

ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса да заплати на УМБАЛ „Александровска“ ЕАД, [ЕИК], разноски в размер на 100 (сто) лева.

Решението не подлежи на обжалване.