Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във вр. с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) – Бургас, чрез пълномощника си гл. юрк. Д.Сотирова, срещу Решение № 2339/12.03.2025 г., постановено по адм. дело № 2301/2024 г. по описа на Административен съд - Бургас, с което по жалба на "УМБАЛ Дева Мария" ЕООД, ЕИК 200800019, със седалище гр.Бургас е отменена издадената от него Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-25-1354-7/04.12.2024 г., изх. № 02/29-02-1881/04.12.2024 г.
Касационният жалбоподател поддържа, че обжалваното решение е неправилно, поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК.
Счита за неправилен изводът на съда, че издаденият акт е незаконосъобразен поради съществени нарушения на производствените правила, с оглед нарушаването на чл. 35 от АПК, както и при неправилно приложение на материалния закон. Прави анализ на разпоредбата на чл.386, ал. 1 от НРД за МД 2023-2025 г. и посочва, че след като при проверката и на двете хоспитализации не са констатирани нарушения на НРД, не се е стигнало до производство по налагане на санкция, а е приложена разпоредбата на чл. 76а от ЗЗО.
Излага подробни съображения за законосъобразност на обжалваната покана.
Иска да се отмени обжалваното решение и вместо него се постанови друго по същество на спора, с което да се отхвърли жалбата на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД гр.Бургас срещу оспорената писмена покана. Претендира присъждане на направените по делото разноски, в т.ч. юрисконсултско възнаграждение.
Ответникът - „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД гр.Бургас, чрез процесуален представител адв. Е.Кокаларова, с писмен отговор оспорва касационната жалба като неоснователна и счита първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно.
Иска да се остави в сила обжалваното решение и претендира присъждане на сторените разноски пред касационната инстанция.
Прокурорът от Върховна касационна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба.
Върховният административен съд, Шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.
Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е неоснователна.
При извършване преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, в съответствие с чл.220 АПК, настоящият състав приема от правна страна следното:
Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-25-1354-7/04.12.2024 г., изх. № 02/29-02-1881/04.12.2024 г., издадена от Директора на РЗОК-Бургас, с която на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД гр.Бургас е поканено да възстанови сума в размер на 1 635 лева - неоснователно получена сума за ИЗ № 12734 по КП № 141 за неспазване разпоредбата на чл. 386, ал. 1 от НРД за медицинските дейности 2023 - 2025 г.
От събраните по делото доказателства се установява, че между Националната здравноосигурителна каса и „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД гр.Бургас е сключен договор № 020903/24.10.2023 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури и клинични процедури с НЗОК.
Със заповед № РД-25-1354/21.08.2024 г., допълнена със заповед № РД-25-1390/27.08.2024 г., на основание чл. 20, ал. 1, т. 2, чл. 72, ал. 2 ЗЗО и чл. 410, ал. 3 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025 г., директорът на РЗОК-Бургас е разпоредил извършване на проверка на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД, със срок на проверката до 30.09.2024 г., вид и обхват на проверката - тематична, с подробно изброени задачи, сред които: контрол относно спазване изискванията на НРД за медицинските дейности за 2023-2025 г. и ЗЗО по отношение на дейността за м.08.2024 г. и е определил екип от контрольори.
За резултатите от проверката са съставени Протоколи № 1295/26.09.2024 г. и № 1284/30.09.2024 г. и Протокол за неоснователно получени суми № 1296/26.09.2024 г. Констатирано е, че ЗОЛ И.М. е бил хоспитализиран в периода от 24.07.2024 г. до 27.07.2024 г. с ИЗ № 10000 в МБАЛ „Бургасмед“ ЕООД, а от 12.08.2024 г. до 14.08.2024 г. с ИЗ № 12734 в „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД с окончателна диагноза: „[заличен текст]“, за което и в двете лечебни заведения е изпълнен алгоритъма по КП № 141 и не са констатирани нарушения на НРД за медицинските дейности 2023 – 2025 г. Прието е, че сумата от 1635 лв. за ИЗ № 12734 е заплатена неоснователно на лечебното заведение на основание чл. 386, ал. 1 НРД.
С възражение вх. № 29-02-1576/10.10.2024 г. лечебното заведение е оспорило резултатите от извършената проверка. Възражението е прието от административния орган за неоснователно и е издадена оспорената писмена покана.
При така установената фактическа обстановка, първоинстанционният съд е приел, че писмената поканата е незаконосъобразна, издадена в нарушение на административно производствените правила и при неправилно приложение на материалния закон.
След анализ на разпоредбата на чл. 386, ал. 1 от НРД за медицинските дейности 2023 - 2025 г. и отразеното в т. 3 от Протокол № 1295/26.09.2024 г., че при повторната хоспитализация не са констатирани нарушения на НРД, съдът е приел, че органът в нарушение на чл. 35 АПК не е изяснил дали са били допуснати нарушения на относимите разпоредби на ЗЗО, Закона за здравето и НРД за 2023-2025 г. при лечението в двете болнични заведения и не е изложил мотиви защо е счел за неоснователно получена сумата от второто хоспитализирало пациента лечебно заведение, а не от първото такова.
По изложените съображения първоинстанционният съд е отменил оспорената покана.
Решение е валидно, допустимо и правилно.
Постановено е при наличие на положителните и при липса на отрицателни процесуални предпоставки за разглеждане на жалбата, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд.
Настоящият състав напълно споделя изводите на първоинстанционния съд за незаконосъобразност на оспорената писмена покана и на основание чл.221, ал.2, изр. последно АПК препраща към тях.
Правилно решаващият съд е счел, че административният орган, в нарушение на чл. 35 от АПК, не е установил нарушение на правилата на медицинското обслужване съгласно НРД, индивидуалния договор и Закона за здравното осигуряване, което да обоснове извода, че сумата е получена без основание.
Разпоредбата на чл. 386, ал.1 от НРД за медицинските дейности 2023 - 2025 г. предвижда, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата клинична пътека в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в клиничната пътека е предвидено друго. Анализът на посочената разпоредба налага извода, че не се заплаща лечение, което е извършено в нарушение на правилата на медицинското обслужване съгласно НРД, индивидуалния договор и ЗЗО и е свързано с наложила се в 30 дневен срок повторна хоспитализация по същата клинична пътека.
При тази хипотеза, административният орган следва да извърши проверки и в двете лечебни заведения и да прецени при коя от хоспитализациите са били налице индикациите за извършването й, спазени ли са били медицинските критерии за хоспитализация и дехоспитализация, довършен ли е от изпълнителите на медицинска помощ диагностично-лечебният алгоритъм на съответната клинична пътека, как са осъществени медицинските дейности и доколко извършването им е било необходимо, за да бъде заплатен само един от случаите на хоспитализация по клиничната пътека.
Заплащането се извършва на едно от лечебните заведения, но не по произволно избран от административния орган критерий. Няма нормативно основание да се приеме, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му, недължимо платени се явяват средствата на лечебното заведение за болнична помощ по втората хоспитализация. В тези случаи административният орган е длъжен да извърши проверка в съответствие със законоустановените му правомощия относно спазване на изискванията на съответната клинична пътека за извършване на медицинската дейност при всяка от хоспитализациите и в зависимост от резултата да изложи мотиви, в кой от случаите са допуснати нарушения и са заплатени суми без основание.
Ако не се установи нарушение и при двете хоспитализации /както е отразено в протокола за неоснователно получени суми/, правната и медицинската логика налагат извода, че е имало нужда от двете хоспитализации като адекватно медицинско обслужване на здравно осигурено лице, за което се дължи заплащане от НЗОК за извършеното лечение.
В случая административният орган не е извършил дължимата проверка, по делото няма данни такава да е извършена в първото лечебно заведение, като твърденията в касационната жалба в тази насока са голословни и неподкрепени с доказателства. След като при втората хоспитализация не са констатирани нарушения, липсва законово основание за възстановяване на изплатената на лечебното заведение сума по КП.
Първоинстанционният съд е обсъдил относимите за правилното решаване на спора доказателства, надлежно и аргументирано е анализирал фактите от значение за спорното право и е направил верни изводи, които се споделят от касационната инстанция.
По изложените съображения и след служебна проверка на съдебното решение настоящата инстанция не констатира пороци, съставляващи касационни основания за отмяната му и като правилно същото следва да бъде оставено в сила.
По делото не са представени доказателства за направени от ответника разноски в касационната инстанция, поради което такива не следва да бъдат присъдени.
Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, изр. първо, предл. първо АПК, Върховният административен съд, Шесто отделение,
РЕШИ:
ОСТАВЯ В СИЛА Решение № 2339/12.03.2025 г., постановено по адм. дело № 2301/2024 г. по описа на Административен съд - Бургас.
Решението е окончателно.