Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във вр. с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) – Бургас, чрез процесуален представител гл. юрисконсулт Б.Василева, срещу Решение № 239/20.01.2025 г., постановено по адм. дело № 1204/2024 г. по описа на Административен съд - Пазарджик, с което по жалба на "Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед" ЕООД /МБАЛ Бургасмед" ЕООД/, ЕИК 201889501, със седалище гр. Пещера е отменена издадената от него Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-25-9435/17.10.2024 г.
Касационният жалбоподател счита обжалваното решение за неправилно, поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК.
Посочва, че правните изводи на съда не съответстват на събраните по делото доказателства; че при издаване на писмената покана органът не е нарушил чл. 35 от АПК; че контролните органи са осъществили проверки в двете лечебни заведения относно лечението на пациентите по клинични пътеки в рамките на 30 дни от първата хоспитализация; че административният орган правилно е приложил разпоредбата на чл.386, л.1 от НРД за медицинските дейности 2023-2025 г.; че по т.2 от поканата органът правилно е установил липсата на изискванията по чл.352, ал.1, т.2 от НРД за МД 2020-2022 г., тъй като за периода на лечението - 05.03.2020 г.- 09.03.2020 г., пациентът не е бил здравноосигурен.
Иска да се отмени обжалваното решение и вместо него се постанови друго по същество на спора, с което да се отхвърли жалбата на „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД гр.Пещера срещу оспорената писмена покана. Претендира присъждане на направените по делото разноски, в т.ч. юрисконсултско възнаграждение.
Ответникът - „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД гр.Пещера, чрез пълномощник адв. П.Шивачева, оспорва касационната жалба като неоснователна. Намира първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно, по съображения изложени в депозирания отговор.
Иска да се остави в сила обжалваното решение и претендира присъждане на сторените разноски пред касационната инстанция, изразяващи се в адвокатско възнаграждение.
Прокурорът от Върховна касационна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост и основателност на касационната жалба.
Счита, че изводите на първоинстанционния съд са неправилни, поради което съдебното решение следва да се отмени.
Върховният административен съд, Шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.
Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е неоснователна.
При извършване преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, в съответствие с чл.220 АПК, настоящият състав приема от правна страна следното:
Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-25-9435/17.10.2024 г., издадена от Директора на РЗОК-Бургас, с която на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД гр.Пещера е поканено да възстанови неоснователно получена сума в размер на 3 983,56 лева, от която 1 033,56 лева - неоснователно получена сума за ИЗ № 6967 по КП № 197 за неспазване разпоредбата на чл.386, ал.1 от НРД за медицинските дейности 2023 - 2025 г. и 2 950 лева - неоснователно получена сума за заплатена хоспитализация на пациент с ИЗ № 2273 по КП № 136, заплатена в противоречие с изискванията на чл.352, ал.1, т.2 от НРД за медицинските дейности 2020 - 2022 г.
От събраните по делото доказателства се установява, че между Националната здравноосигурителна каса и „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД е сключен договор № 021372/24.10.2023 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури и клинични процедури с НЗОК.
Със Заповед № РД-25-943/17.06.2024 г., на основание чл. 20, ал. 1, т. 2 и чл. 72, ал. 2 ЗЗО, и глава ХХ и ХХI от НРД за медицинските дейности за 2023-2025 г., директорът на РЗОК-Бургас е разпоредил извършване на проверка на „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД, със срок на проверката до 31.07.2024 г., вид и обхват на проверката - тематична, с подробно изброени задачи, сред които: контрол относно спазване изискванията на НРД за медицинските дейности за 2023-2025 г. и ЗЗО по отношение на дейността за м.05.2024 г. и контрол по докладна записка от П. Г. с вх.№ 02/451-1/31.05.2024 г. и е определил екип от контрольори.
За резултатите от проверката са съставени Протокол № 966/18.07.2024 г. и Протокол за неоснователно получени суми № 975/18.07.2024 г. Констатирано е, че ЗОЛ Д. Е. Д. е бил хоспитализиран в периода от 29.04.2024 г. до 02.05.2024 г. с ИЗ № 8831 в „МБАЛ Сърце и мозък“ ЕАД, а от 27.05.2024 г. до 29.05.2024 г. с ИЗ № 6967 в „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД с окончателна диагноза: „[диагноза]“, за което е изпълнен алгоритъма по КП № 197 и не се констатират нарушение на НРД за медицинските дейности 2023 – 2025 г. Прието е, че сумата от 1 033,56 лв. за ИЗ № 6967 е заплатена неоснователно на лечебното заведение на основание чл. 386, ал. 1 НРД.
Установено е и че неоснователно е получена и сума в размер на 2 950 лв. при лечение на С. Ж. Ж. - осигурен в държава от ЕС (Германия) с ИЗ № 2273, хоспитализиран в периода от 05.03.2020 г. до 09.03.2020 г. по КП № 136 „Оперативно лечение на заболявания в областта на ушите, носа и гърлото с много голям обем и сложност“. Пациентът е бил с прекъснати здравноосигурителни права, съгласно получен в РЗОК-Бургас формуляр S 016 - RINA № 1442374 за отменено осигурително право, придобито с документ Е106, считано от 22.02.2020 г. Посочено е, че получената сума е в противоречие с изискванията на чл. 352, ал. 1, т. 2 от НРД за медицинските дейности 2020-2022 г.
С възражение вх.№ 29-02-1321/27.08.2024 г. лечебното заведение е оспорило резултатите от извършената проверка. Възражението е прието от административния орган за неоснователно и е издадена оспорената писмена покана.
При така установената фактическа обстановка, първоинстанционният съд е приел, че поканата е издадена от компетентен административен орган, в кръга на неговите правомощия, съгласно чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО, в предвидената от закона форма и реквизити по чл.59, ал.2 от АПК. Посочил е, че проверката е възложена в съответствие с приложимите процесуални правила, за резултатите от проверката е изготвен протокол, връчен на упълномощен представител на лечебното заведение, същото е подало възражение срещу установеното в протокола, като след обсъждането му административният орган е издал обжалваната писмена покана.
По отношение на неоснователно получената сума в размер на 1 033,56 лева за ИЗ № 6967 по КП № 197, след анализ на разпоредбата на чл.386, ал.1 от НРД за медицинските дейности 2023 - 2025 г. и отразеното в т. 2.2 от Протокол № 966/18.07.2024 г., че при повторната хоспитализация не са констатирани нарушения на НРД, съдът е приел, че органът в нарушение на чл. 35 АПК не е изяснил дали са били допуснати нарушения на относимите разпоредби на ЗЗО, Закона за здравето и НРД за 2023-2025 г. при лечението в двете болнични заведения и не е изложил мотиви защо е налице неоснователно получена сума от второто хоспитализирало пациента лечебно заведение, а не от първото такова.
В заключение е счел, че писмената покана в тази й част следва да бъде отменена като незаконосъобразна.
По отношение на неоснователно получената сума в размер на 2 950 лв., заплатена в противоречие с изискванията на чл.352, ал.1, т.2 от НРД за медицинските дейности 2020 - 2022 г., съдът, съобразявайки разпоредбите на чл.50 ЗЗО и чл.275, ал.4 НРД за МД 2020-2022 г./отм./, подписаната от пациента декларация към датата на хоспитализацията, представеният от него удостоверителен документ Е 106 и представената пред първата инстанция и неоспорена справка от системата на НЗОК към 18.04.2024 г. за здравноосигурителния статус в чужбина, в която липсва отбелязване за прекъсване на осигуряването, е приел че лечебното заведение е изпълнило задълженията си и е установило, че при хоспитализацията лицето е здравноосигурено.
В заключение е счел, че след като лечебното заведение е изпълнило изискванията на ЗЗО и НДР не са налице основания за възстановяване на сумата.
По изложените съображения първоинстанционният съд е приел оспорената покана за незаконосъобразна и е постановил обжалваното решение.
Решение е валидно, допустимо и правилно.
Постановено е при наличие на положителните и при липса на отрицателни процесуални предпоставки за разглеждане на жалбата, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд.
Неоснователни са бланкетно наведените в касационната жалба доводи за допуснато нарушение на съдопроизводствените правила от решаващия съд. Според съдебната практика, съществено е това нарушението на съдопроизводствените правила, което ако не беше допуснато, би се стигнало до други фактически и/или правни изводи по делото. В случая правото на участие на страната в процеса не е препятствано, съдът е изяснил релевантните за спора факти, детайлно е разгледал изложените от жалбоподателя твърдения и доводи за пороци на акта и на производството, и е обсъдил относимите и съществени за правилното разрешаване на спора възражения и доказателства. В решението не се установява липса на съществени собствени мотиви или необсъждане на релевантни обстоятелства, които биха довели до посоченото нарушение.
Настоящият състав напълно сподели изводите на първоинстанционния съд за незаконосъобразност на оспорената писмена покана и на основание чл.221, ал.2, изр. последно АПК препраща към тях.
Правилни са изводите на решаващият съд, че по отношение на получената от лечебното заведение сума в размер на 1 033,56 лева за ИЗ № 6967 по КП № 197, административният орган, в нарушение на чл. 35 от АПК, не е установил нарушение на правилата на медицинското обслужване съгласно НРД, индивидуалния договор и Закона за здравното осигуряване, което да обоснове извода, че сумата е получена без основание.
Разпоредбата на чл. чл.386, ал.1 от НРД за медицинските дейности 2023 - 2025 г.предвижда, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата клинична пътека в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в клиничната пътека е предвидено друго. Анализът на посочената разпоредба налага извода, че не се заплаща лечение, което е извършено в нарушение на правилата на медицинското обслужване съгласно НРД, индивидуалния договор и Закона за здравното осигуряване и е свързано с наложила се в 30 дневен срок повторна хоспитализация по същата клинична пътека.
При тази хипотеза, административният орган следва да извърши проверки и в двете лечебни заведения и да прецени при коя от хоспитализациите са били налице индикациите за извършването й, спазени ли са били медицинските критерии за хоспитализация и дехоспитализация, довършен ли е от изпълнителите на медицинска помощ диагностично-лечебният алгоритъм на съответната клинична пътека, как са осъществени медицинските дейности и доколко извършването им е било необходимо, за да бъде заплатен само един от случаите на хоспитализация по клиничната пътека.
Заплащането се извършва на едно от лечебните заведения, но не по произволно избран от административния орган критерий. Няма нормативно основание да се приеме, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му, недължимо платени се явяват средствата на лечебното заведение за болнична помощ по втората хоспитализация. В тези случаи административният орган е длъжен да извърши проверка в съответствие със законоустановените му правомощия относно спазване на изискванията на съответната клинична пътека за извършване на медицинската дейност при всяка от хоспитализациите и в зависимост от резултата да изложи мотиви, в кой от случаите са допуснати нарушения и са заплатени суми без основание.
Ако не се установи нарушение и при двете хоспитализации, правната и медицинската логика налагат извода, че е имало нужда от двете хоспитализации като адекватно медицинско обслужване на здравноосигурено лице, за което се дължи заплащане от НЗОК за извършеното лечение. В тази насока е и константната съдебна практика.
В случая административният орган не е извършил дължимата проверка, по делото няма данни такава да е извършена в първото лечебно заведение, като твърденията в касационната жалба в тази насока са голословни и неподкрепени с доказателства. След като при втората хоспитализация не са констатирани нарушения, липсва законово основание за възстановяване на изплатената на лечебното заведение сума по КП.
Правилни са и изводите на съда, че не се установява получената от лечебното заведение сума в размер на 2 950 лв. при лечение на С. Ж. Ж. - осигурен в държава от ЕС (Германия) с ИЗ № 2273 и хоспитализиран в периода от 05.03.2020 г. до 09.03.2020 г. по КП № 136, да е била заплатена в противоречие с изискванията на чл. 352, ал. 1, т. 2 от НРД за медицинските дейности 2020 - 2022 г.
При постъпване в лечебното заведение лицето е подписало декларация, че е задължително здравноосигурено и е представило удостоверение от 04.09.2019 г. на РЗОК-Бургас, че е регистрирано в НЗОК въз основа на удостоверителен документ Е 106, издаден от институция с идентификационен номер: 102114261 от Германия, с валидност от 01.08.2029 г. до отмяна. В тази връзка при хоспитализирането на лицето са изпълнени изискванията на чл. 50 от ЗЗО и чл. 275, ал.4 от НРД за МД 2020-2022 г./отм./. В представената пред първоинстанционния съд и неоспорена справка от системата на НЗОК към дата 18.06.2024 г. за здравноосигурителния статус на лицето в чужбина, липсва отбелязване за прекъсване на здравното му осигуряване след 01.08.2019 г., което също потвърждава извода, че лечебното заведение е изпълнило задълженията си и е установило, че при хоспитализацията лицето е здравноосигурено.
След като изискванията на ЗЗО и НРД са били изпълнени от лечебното заведение, не са налице основания за възстановяване на получената сума и оспорената покана и в тази част, правилно е приета от първоинстанционния съд за незаконосъобразна.
Несъстоятелно е и възражението за необоснованост на съдебния акт. Необосноваността като касационно основание опорочава формирането на вътрешното убеждение на съда в насоките, които не са нормирани от закона. Такива са грешките при прилагане на правилата на логическото мислене, на опитните правила, на каузалните връзки между явленията и др. Грешки от такова естество не са били допуснати от решаващия съд.
Първоинстанционният съд е обсъдил относимите за правилното решаване на спора доказателства, надлежно и аргументирано е анализирал фактите от значение за спорното право и е направил верни изводи, които се споделят от касационната инстанция.
По изложените съображения и след служебна проверка на съдебното решение настоящата инстанция не констатира пороци, съставляващи касационни основания за отмяната му и като правилно същото следва да бъде оставено в сила.
С оглед изхода на спора, своевременно направеното искане на ответника по касация да му бъдат присъдени сторените от него деловодни разноски за производството пред настоящата инстанция, е основателно. Съгласно наличните в тази насока доказателства “МБАЛ Бургасмед“ ЕООД е заплатило 700 (седемстотин) лева за възнаграждение на упълномощения от дружеството да го представлява пред касационна инстанция адвокат, която сума РЗОК - Бургас следва да бъде осъдена да му заплати.
Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, изр. първо, предл. първо АПК, Върховният административен съд, Шесто отделение,
РЕШИ:
ОСТАВЯ В СИЛА Решение № 239/20.01.2025 г., постановено по адм. дело № 1204/2024 г. по описа на Административен съд - Пазарджик.
ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса – Бургас да заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед“ ЕООД, ЕИК 201889501, със седалище и адрес на управление гр. Пещера, [улица], направените по делото разноски в размер на 700 (седемстотин) лева.
Решението е окончателно.