Производството е по реда на чл.208 и сл. от АПК.

Образувано е по касационна жалба на директор на РЗОК – Пазарджик, чрез юриск. Банкатев, срещу Решение №242 от 20.01.2025 г., постановено по адм. дело №1030/2023 г. по описа на Административен съд – Пазарджик, в частта, с която е отменена негова Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание №13/РД-25ПП-84 от 03.10.2024г., с която „Многопрофилна болница за активно лечение Велимед“ЕООД със седалище в гр. Велинград е приканена да възстанови сумата от 3 685,96 лева, получена без основание при лечението на С. А. К., за което е съставена ИЗ №3490/2022г. Претендира присъждане и на разноски.

Ответникът – „Многопрофилна болница за активно лечение Велимед“ЕООД, чрез адв. Семерджиева, оспорва така подадената касационна жалба и настоява за отхвърлянето и. Претендира присъждане на разноски.

От своя страна „Многопрофилна болница за активно лечение Велимед“ЕООД е подала касационна жалба срещу Решение №242 от 20.01.2025 г., постановено по адм. дело №1030/2023 г. по описа на Административен съд – Пазарджик, в частта, с която е отхвърлена жалбата на здравното заведение срещу Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание №13/РД-25ПП-84 от 03.10.2024г., с която болницата е приканена да възстанови сумата от 18 760 лева, получена без основание при лечението на: В. А. Б., за което е съставена ИЗ №3132/2022г.; П. А. Б., за което е съставена ИЗ №3134/2022г.; Д. А. Б., за което е съставена ИЗ №3137/2022г.; А. В. Д., за което е съставено ИЗ №3140/2022г.; А. Н. Т., за което е съставена ИЗ №3144/2022г.; С. Н. Т., за което е съставена ИЗ №3145/2022г.; Д. Н. Т., за което е съставена ИЗ №3146/2022г.; А. Б. К., за което е съставена ИЗ №3173/2022г.; С. Д. Х., за което е съставена ИЗ №3368/2022г.; И. Б. К., за което е съставена ИЗ №3431/2022г.; А. З. К., за което е съставена ИЗ №3562/2022г.; И. П. Х., за което е съставена ИЗ №3596 и Г. А. К., за което е съставена ИЗ №3813/2022г. Претендира присъждане на разноски.

Ответникът по тази касационна жалба – директорът на РЗОК – Пазарджик, чрез юриск. Банкатев, оспорва така подадената касационна жалба и настоява за отхвърлянето и. Претендира присъждане на разноски.

Представителят на Върховната касационна прокуратура дава заключение за правилност на обжалваното решение в отхвърлителната му част и за неправилност в частта, в която жалбата на здравното заведение е била уважена.

Върховният административен съд, Шесто отделение, намира касационните жалби на двете страни за процесуално допустими, като подадена от надлежни страна по смисъла на чл.210 ал.1 АПК и в срока по чл.211 ал.1 АПК.

Разгледани по същество за неоснователни.

По жалбата на Директор РЗОК – Пазарджик.

За да отмени издадената от касационния жалбоподател писмена покана за възстановяване на неоснователни получени суми от бюджета на НЗОК, а именно за сумата от 3 685,96 лева, получена без основание при лечението на С. К., за което е съставена ИЗ №3490/2022г., първостепенният съд е приел, че Директор РЗОК – Пазарджик, в разглеждания случай, неправилно е приложил материалния закон, като е приел, че не са спазени разпоредби на приложимия НРД за МД 2020-2022 г. и Закона за здравното осигуряване(ЗЗО). Освен това е посочил, че отчитането по КП №195, вместо по КП №179 е обосновано от поставената окончателна диагноза, за което се е позовал и на приетото по делото заключение на вещото лице д-р Димитров.

Настоящият касационен състав намира решението за правилно по тази история на заболяването.

Фактическата обстановка е правилно установена, а и няма спор за нея между страните.

Не е спорно, че между „Многопрофилна болница за активно лечение Велимед“ЕООД(наименованието е променено, считано от 22.05.2025г.) и НЗОК е сключен договор №13/РД-29-420/28.02.2020г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури, по силата на който изпълнителят се е задължил да оказва медицинска помощ, като спазва всички изисквания по ЗЗО, действащия НРД за МД и клаузите на самия индивидуален договор.

Установено било, при извършената от длъжностни лица контрольори в РЗОК тематична проверка в лечебното заведение, че изпълнителят некоректно е поставил окончателна диагноза [диагноза], а случаят е бил отчетен по КП №195.

От страна на административния орган се приема, че от една страна не е изпълнен ДЛА(диагностично-лечебния алгоритъм), тъй като не е установено да е извършено и отчетено извършено образно изследване, а от друга е прието, че поставената окончателна диагноза не е съобразена с резултатите от извършеното хистологично изследване на събрания материал от оперативната интервенция, които са насочвали отчитате по КП №179 „[заличен текст]“.

Настоящият състав намира, че правилно административният съдия при анализ на представената болнична медицинска документация се е съобразил с депозираното пълно заключение на в.л. д-р Димитров в тази му част.

В самата писмена покана е прието, че са изпълнени изискуемите се по тази КП най – малко две основни оперативни процедури и минимум по една диагностична процедура от три различни блокове, посочени в Приложение № 21, насочени към основната диагноза. Спорно е дали задължително ДЛА изисква извършване на образно изследване до 48 часа от началото на хоспитализацията, а също така и поставената окончателна диагноза.

Според настоящият състав на касационната инстанция в ДЛА на тази пътека ясно е посочено, че образни изследвания са извършват до 48 часа от началото на приема на пациента, но никъде в самата КП не е посочена задължителност на тази диагностична процедура. Ясно е изискването за осъществени минимум по една диагностична процедура от три различни блокове, посочени в Приложение № 21, насочени към основната диагноза, което безспорно е налице, а т.2.2 от ДЛА принципно посочва, че ако се извършват образни изследвания(избрани да са една от диагностичните процедури по Приложение №21), то това следва да се случи именно до 48 часа от приема на ЗОЛ. Никъде самата КП не вменява образното изследване да е една от задължителните диагностични процедури.

С оглед на това тази констатация на Директор РЗОК – Пазарджик правилно не е приета за правилно установена от първостепенния съд.

Що се отнася до поставената окончателна диагноза, то самата пътека ясно сочи, че такава се поставя след задължителна оперативна интервенция(каквато безспорно е извършена) и микробиологично изследване(без задължителен растеж) и [заличен текст].

В разглеждания случай е отстранен [заличен текст]([заличен текст]), проведено е микробиологично изследване, което е установило [заличен текст]. В резултата от [заличен текст] изследване е вписано, че е налице [заличен текст]. От друга страна в самия оперативен протокол №381 от 18.09.2022г. е вписано, че при отваряне на [заличен текст]. Това е наложило [заличен текст].

При тази описания и на база заключението на вещото лице се установява, че в случая [заличен текст] .

Въпреки че този [заличен текст] не е бил значителен, това не обосновава извод за необоснованост на поставената окончателна диагноза и приетото наличие на [заличен текст], свързван с [заличен текст].

В тази връзка обосновано са споделени изводите на експерта, чието заключение в тази част не е било оспорено в о.с.з. на 16.09.2024г., в което е било прието, от участвалия пълномощник на Директор РЗОК – Пазарджик – юриск. Банкатев, респ. не е поискана повторна експертиза по този случай.

За пълнота следва да се отбележи, че в общия случай, резултатите от хистологичните изследвания на взетия материал при операциите излизат обикновено след изписването на ЗОЛ и съответно няма как да бъдат съобразени при поставянето на окончателните им диагнози. Освен това, нито в НРД за МД за 2020-2022 г., нито в съдържанието на КП №195 или КП №179, има поставено изискване резултатът от хистологичното изследване да се впише като окончателна диагноза, а напротив в чл. 293, ал. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г. се разграничава окончателната диагноза (т. 2) от хистологичното изследване (т. 6), което е още един аргумент в насока, че не е задължително те да съвпадат винаги.

С оглед на това касационната жалба на административния орган се явява неоснователна, не са налице посочените касационни основания, поради което и съдебното решение следва да се остави в сила в тази му част.

По жалбата на болничното заведение.

С касационната си жалба МБАЛ „Велимед“ЕООД счита, че необосновано е издадена писмена покана и за останалите общо тринадесет случая(цитираните по-горе истории на заболяването), за които Директор РЗОК – Пазарджик е посочил, че в тези случаи са били налице несъответствия по изпълнението на КП №48 „Диагностика и лечение на бронхопневмония в детска възраст“, свързани с констатации за наличие на [заличен текст], даващ основание състоянието на пациентите да се приема за „тежко“, което е изисквало в случая те да се консултира и със специалист по детска пневмология и фтизиатрия или тяхното лечение да се проведе в интензивно отделение. Не е налична и медицинска документация към съответните ИЗ-та, от която да се установи изготвен диагностично-лечебен план, липсва извършена повторна спирометрия до деня на изписване на ЗОЛ, не е извършена и отчетена диагностична процедура – [заличен текст]я. При децата А. К. и И. Х. е била установена и липса на медицинско заключение за липсата на медицински риск от дехоспитализацията им на база обективни данни за стабилно общо състояние с оглед извършените изследвания(кръвни показатели) при изписване(левкоцити и хемоглобин), които са били извън референтните стойности.

В тази връзка правилно по поставените въпроси и за изясняване на тринадесетте случая, първоинстанционният съд е допуснал СМЕ, като според заключението на д-р Димитров в шест от случаите(ИЗ №№3173,3368,3431, 3562, 3596 и 3813) не е била извършена задължителната при тях четвърта диагностична процедура – 90.53 микробиологично изследване на кръв (хемокултура).

По отношение констатацията за липсата на изготвен диагностично-лечебен план, то такава е установена по ИЗ №№3132, 3134, 3137,3144,3145,3146 и 3140 (останалите седем случая по тази КП), а по ИЗ №№3556 и 3596 не са били спазени и критериите за дехоспитализация.

С касационната жалба се навеждат твърдения за липсата на компетентност на извършилите проверката длъжностни лица от РЗОК – Пазарджик, а също така, че възражението на лечебното заведение не е разгледано от арбитражна комисия. Не било ясно и коя процедура е изпълнил административният орган, а издаденият акт е необоснован, при липса на пълно съобразяване на всички събрани доказателства в хода на проверката.

Настоящият състав намира тези възражения за неоснователни.

По отношение на компетентността на проверяващите, то е видно от Заповед №13/РД-24-692 от 05.12.2022г. на Директор РЗОК – Пазарджик, че е била възложено извършване на тематична проверка на лечебното заведение, която да се осъществи от двама контрольори – д-р И. и А. Г..

В тази връзка и след като един от двамата контрольори има нормативно изискуемата компетентност по чл. 5, ал. 2 от Инструкция № РД-16-43/09.06.2020 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО, то възражението се приема за неоснователно.

Що се отнася до спазване на определена процедура, посочена в ЗЗО, то следва да се отбележи, че хипотезата на чл. 76а от ЗЗО предвижда, че когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД и това е установено при проверката на контролните органи по чл.72 ал.2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. От друга страна хипотезата на чл.76б от ЗЗО е разширена спрямо хипотезата на чл.76а от ЗЗО, но следва да се посочи, че и двете съществуват като възможности за органа за издаване на административен акт било по чл.76а ЗЗО или по чл.76б ЗЗО.

Когато органът се е отказал да издаде заповед за налагане на санкции, или няма такава възможност, с оглед настъпили правопреустановяващи факти, или е счел, че е налице маловажен случай или давност, което е и по-благоприятен вариант за нарушителя, но не се отказал да издаде заповед за възстановяване на сумите, няма пречка да предпочете да издаде писмена покана на основание чл. 76а от ЗЗО, без да изпълнява производството по чл.76б от ЗЗО.

Принципно, няма законово задължение в ЗЗО, когато при проверката се констатира нарушение на ЗЗО и/или НРД, органът да изпълни задължително процедура по чл.76б от ЗЗО още повече, че няма забрана да се възползва от основанието по чл.76а от ЗЗО.

Независимо от тези широки възможности на органа, то той следва във всеки акт ясно да сочи към коя от двете хипотези се насочва, респ. по кой от двата пътя ще осъществи отговорността на изпълнителя за посочените и констатирани при проверката нередности.

В разглеждания казус Директор РЗОК – Пазарджик е издал писмена покана по чл.76а ал.3 ЗЗО, която е мотивира със съставените преди това констативен протокол от 17.03.2023г. и Протокол за неоснователно получени суми от същата дата.

В това административно производство законодателят не е предвидил изисквания за произнасяне по реда на чл.75 и чл.76 от ЗЗО от арбитражна комисия. С чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО е предвидено контролните органи по чл. 72, ал. 2 да съставят протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ.

Не се споделя и развитата теза за необоснованост на изводите в писмената покана, които в посочената обжалвана част са възприети и от приетата по делото неоспорена във фактическите си констатации експертиза с в.л. д-р Димитров.

С оглед на изложеното касационната жалба на лечебното заведение също се явява неоснователна, тъй като не са налице заявените с нея касационни основания. Или и в тази част съдебното решение следва да се остави в сила.

По разноските.

С оглед неоснователността на двете касационни жалби, то право на разноски имат и двете страни. За болницата се установиха те да се в размер на общо 2 600 лева, а за НЗОК те да са в размер на общо 300 лева.

По съразмерност на МБАЛ „Велимед“ЕООД се дължат разноски в размер на 185,71 лева, а по съразмерност на НЗОК разноски в размер на 278,57 лева. Или по компенсация на НЗОК следва да се присъди сумата от 92,86 лева разноски за тази съдебна инстанция.

По изложените съображения и на основание чл.221 ал.2 АПК, Върховният административен съд, Шесто отделение,

ОСТАВЯ В СИЛА Решение №242 от 20.01.2025 г., постановено по адм. дело №1030/2023 г. по описа на Административен съд – Пазарджик.

ОСЪЖДА „Многопрофилна болница за активно лечение Велимед“ЕООД със седалище в гр. Велинград да заплати на Национална здравноосигурителна каса с адрес на призоваване гр. София, № 1 направените в тази инстанция разноски по делото в раз­мер на 92,86(деветдесет и два лева и осемдесет и шест стотинки) лева разноски по делото по съразмерност и компенсация.

Решението е окончателно.