Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано е по касационна жалба от „Университетска многопрофилна болница за активно лечение (УМБАЛ) -Бургас“ АД ЕИК 102274111, гр. Бургас срещу решение № 4065/02.05.2025 г., постановено по адм. дело № 71/2025 г. по описа на Административен съд – Бургас, в частта, с която е отхвърлена жалбата му против заповед за налагане на санкции № РД-25-2044/23.12.2024 г. на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) – Бургас по т.1, т.2, т.3, т.4 и т.5 и лечебното заведение е осъдено да заплати разноски. Изложените подробни оплаквания на касатора за неправилност на първоинстанционния съдебен акт, като издаден в нарушение на материалния закон, са относими към касационното основание по чл. 209, т. 3 от АПК. Оспорва се като неправилно заключението на съда за правомерно ангажиране отговорността на лечебното заведение за вменените нарушения на НРД за МД 2023-2025г. Моли за отмяна на първоинстанционното решение в обжалваната част и претендира присъждане на разноски и юрисконсултско възнаграждение.
Ответникът директор на РЗОК – Бургас чрез процесуален представител главен юрисконсулт Д. Сотирова, с представения писмен отговор оспорва касационната жалба като неоснователна. Намира първоинстанционния съдебен акт за правилен и законосъобразен в оспорената част, поради което иска оставянето му в сила. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение за двете съдебни инстанции.
Прокурорът от Върховна касационна прокуратура дава мотивирано заключение за неоснователност на касационната жалба и предлага обжалваната част от първоинстанционния съдебен акт да бъде оставена в сила.
Върховният административен съд - шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.
Разгледана по същество на посочените в нея основанията и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е неоснователна.
Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е заповед за налагане на санкции № РД-25-2044/23.12.2024 г. на РЗОК – Бургас в частта й по т.1, т.2, т.3, т.4, т.5, т.11, т.12, т.13 и т.14.
По делото е установено от фактическа страна, че „УМБАЛ-Бургас“ АД е сключил с Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) Договор № 020607/24.10.2023 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури, сключен при действието на НРД за МД 2023-2025 г., на територията на РЗОК – Бургас. Със заповед № РД-25-1040/01.07.2024 година, допълнена със заповед № РД-25-1078/06.07.2024г., на основание чл. 72, ал. 2 от ЗЗО е разпоредено извършването на проверка на лечебното заведение със срок на проверката до 09.08.2024г., като са определени видът и обхватът на проверката, посочени са задачи и е определен състав на проверяващия екип от двама контрольори в отдел „ДКБМП“ в РЗОК – Бургас.
За резултатите от проверката е съставен протокол № 1034/30.07.2024 г, в който е отразено, че по КП № 145 (т.5, 6, 7, 8 и 9 от протокола) е констатирано нарушение при работа с първичен медицински документ „История на заболяването“ при пет ЗОЛ, за които в част V „Диагностично-лечебен план“ липсва задължителният реквизит „Диференциална диагноза“ съгласно изискванията на Приложение 2 към НРД за МД 2023 – 2025 г., във вр. с договор № РД-НС-01-2-1/20.02.2024 г. Нарушенията са квалифицирани като нарушение на чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО, чл. 324, т.2, чл.421, чл. 425, ал. 1, т.8 от НРД за медицинските дейности 2023-2025 г във връзка с Приложение № 2 към НРД за МД 2023-2025г.
Лечебното заведение е депозирало възражение срещу протокола, което е не е разгледано от арбитражна комисия поради несформиран състав. Обсъдено е, но не е уважено в оспорената покана, с която директорът на РЗОК Бургас е наложил санкции – финансова неустойка в размер на 200 лева за всяко нарушение по т.1, т.2, т.3, т.4 и т.5.
За да отхвърли жалбата срещу оспорената покана в процесната част по т.1, т.2, т.3, т.4 и т.5, съдът приема, че е издадена от компетентен административен орган по смисъла на чл. 74, ал. 5 от ЗЗО, в кръга на предоставените му от закона правомощия, при спазване на процедурата по чл. 74 от ЗЗО, бе здопуснати съществени процесуални нарушения и при правилно приложение на материалния закон. Съдът намира, че попълването на „Диференциална диагноза“ представлява задължителен реквизит в част V „Диагностично - лечебен план“ на ИЗ, съобразно указания за попълване на история на заболяването в приложение № 2, НРД МД 2023 - 2025 г. Възражението на лечебното заведение за възможността лекуващият лекар сам да определя необходимостта от вписване на посочения реквизит в ИЗ е преценено за неоснователно с оглед разпоредбите на ЗЗО и НРД, регламентиращи изискванията към съдържанието на медицинската документация, в които липсва възможност за преценка от страна на лекаря за вписване на този реквизит в ИЗ.
Решението е валидно, допустимо и правилно.
По делото няма спор относно релевантните факти, че УМБАЛ „Света Марина“ ЕАД реално е извършило и отчело дейност по КП № 145 за пет ЗОЛ, за които в част V „Диагностично-лечебен план“ от първичния медицински документ „История на заболяването“ липсва задължителният реквизит „Диференциална диагноза“ съгласно изискванията на Приложение 2 към НРД за МД 2023 – 2025 г., във вр. с договор № РД-НС-01-2-1/20.02.2024 г.
Съдът правилно е анализирал нормата на чл. 324, т. 4 от НРД за МД 2023 - 2025 г., регламентираща документиране в хода на хоспитализацията, в която изрично се сочи, че изпълнението на диагностично - лечебния алгоритъм задължително се документира в „История на заболяването“. Видно от указания за попълване на история на заболяването в приложение № 2, НРД МД 2023 - 2025 г, „диференциална диагноза“ е включена като реквизит в част V „Диагностично - лечебен план“.
Поддържаното и пред първоинстанционния съд възражение на лечебното заведение е, че „диференциална диагноза“ се поставя и вписва единствено и само при липса на категорични данни, които да утвърдят основната диагноза или да насочат към такава, а за пациентите по т.1, т.2, т.3, т.4 и т.5 от заповедта такава необходимост няма. Доводът се основава на твърдението, че диференциалната диагноза на заболяванията е метод за "сортиране" на симптомите, които са се появили, за да се постави единствената правилна диагноза. Според касатора в случая е поставена категорична диагноза на всеки от пациентите, потвърдена от направените изследвания и при проведените ендоскопски оперативни интервенции. За установяване дали вписването на диференциална диагноза в "История на заболяването" за конкретните пациенти е задължително с оглед и същността й и значението й в медицинската практика, са необходими специални знания. Изясняването на това обстоятелство е възложено в доказателствена тежест на лечебното заведение, за което са му дадени указания от съда с определение № 1103 от 05.02.2025г, но доказателства не са ангажирани. Дори да се приеме, че е имало необходимост от служебно назначаване на експертиза, от страна на касатора не е наведено оплакване за допуснато съществено процесуално нарушение в съдебното производство, а по силата на чл.218, ал.1 от АПК касационният съд следи служебно само за валидността, допустимостта и съответствието на решението с материалния закон при установените от първоинстанционния съд факти.
С оглед на изложеното настоящият състав намира, че решението е правилно, като не е налице соченото касационно основание за неговата отмяна, поради което следва да бъде оставено в сила.
При този изход на спора в тежест на касатора следва да бъдат поставени заявените от ответника по касационната жалба разноски за юрисконсултско възнаграждение в настоящата инстанция, които на основание чл.228 вр. чл. 143, ал.3 АПК, вр. с чл.37 от Закона за правната помощ и чл. 25а от Наредбата за заплащането на правната помощ съдът определя в размер на 80 лева. Разноски на ответника по касация в първоинстанционното производство са присъдени в съответствие с отхвърлената част от жалбата на лечебното заведение и в настоящото производство такива не му се дължат.
Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 1-во АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,
РЕШИ:
ОСТАВЯ В СИЛА решение № 4065/02.05.2025 г., постановено по адм. дело № 71/2025 г. по описа на Административен съд – Бургас, в частта, с която е отхвърлена жалбата на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение-Бургас“ АД ЕИК 102274111, гр. Бургас против заповед за налагане на санкции № РД-25-2044/23.12.2024 г. на директора на Районна здравноосигурителна каса – Бургас по т.1, т.2, т.3, т.4 и т.5.
ОСЪЖДА „Университетска многопрофилна болница за активно лечение -Бургас“ АД ЕИК 102274111, гр. Бургас да заплати на Националната здравноосигурителна каса сумата 80 (осемдесет) лева, представляваща разноски за касационната инстанция.
РЕШЕНИЕТО е окончателно.