Производството по делото е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/.
Образувано е по касационна жалба на Амбулатория за индивидуална практика за първична медицинска помощ „АИППМП д-р М. Димитров“ ЕООД гр.София, чрез пълномощник адв. И. Сотиров, срещу Решение № 4777 от 12.02.2025 г. по адм. дело № 4777/2024 г. по описа на Административен съд – София град, с което е отхвърлена на дружеството против Писмена покана № РД-25-ПП-154/29.04.2024г. на вр.и.д. управител на НЗОК за възстановяване на суми, получени без правно основание в размер на 12028,00 лв. и са присъдени разноски.
Касаторът претендира за отмяна на обжалваното съдебно решение с доводи за неправилност, поради нарушение на материалния закон и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Излага съображения в подкрепа на тезата, че съдът е тълкувал неправилно приложимата разпоредба на чл.76а, ал.2 ЗЗО, като приема, че направеното от медицинското заведение възражение не следва да се разглежда от арбитражна комисия. Моли за отмяна на съдебния акт и отмяна на писмената покана.Претендира разноски.
Ответникът по касация – Управителя на НЗОК, чрез пълномощника главен юрисконсулт Тодоров, оспорва касационната жалба и моли същата да бъде отхвърлена като неоснователна, а оспореното с нея решение – потвърдено като правилно.
Прокурорът от Върховна касационна прокуратура дава заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба.
Върховният административен съд, състав на шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, срещу подлежащ на инстанционен контрол съдебен акт.
След проверка на обжалваното решение по реда на чл. 218 от АПК, настоящият съдебен състав намира касационната жалба за неоснователна.
С обжалвания пред ВАС съдебен акт Административен съд – София град е отхвърлил жалбата на жалбата от „АМБУЛАТОРИЯ ЗА ИНДИВИДУАЛНА ПРАКТИКА ЗА ПЪРВИЧНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ Д-Р М. Димитров“ ЕООД против Писмена покана № РД-25ПП-154/ 23. 04. 2024 г. за възстановяване на суми, получени без правно основание, издадена от управителя на НЗОК.
Приел е, че издадената на основание чл. 76а, ал. 3 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ във връзка с чл.76а, ал.1 от ЗЗО и чл.409, ал.5 от НРД 2020-2022 за медицинските дейности и чл.450, ал.5 от НРД за 2023-2025г. писмена покана за възстановяване от дружеството, в качеството му на изпълнител на първична медицинска помощ по договор с НЗОК, в бюджета на Касата на неоснователно получената сума от 12028 лв. е законосъобразна - издадена от компетентен орган в кръга на предоставените му правомощия, в предписаната от закона форма и съдържание, при спазване на изискуемата процедура, неналичие на съществени нарушения на административнопроизводствените правила, при правилно прилагане на материалния закон и в съответствие с преследваната от него цел.
За да постанови този резултат, първоинстанционният съд е приел от фактическа и правна страна следното:
В резултат на извършена по заповед на Управителя на НЗОК проверка на лечебното заведение относно изпълнение на индивидуален договор № 227558 от 11.03.2021г. и договор №227558 от 20.10.2023г. за оказване на първична извънболнична медицинска помощ, проверяващите са установили извършени за диспансерната 2023 год. 93 случая на повече диспансерни, амбулаторни прегледа от договорените, като амбулаторните листове са отчетени в РЗОК - София столична и са заплатени на лечебното заведение. На тази база са констатирани неоснователно получени суми за отчетен превишен брой преглед по диспансерно наблюдение. За неоснователно получените суми са съставени протокол за извършената проверка № РД-25-124-1/15. 03. 2024 г. и протокол за неоснователно получени суми № РД-25-124-2/15. 03. 2024 г. по чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, връчени на представителя на лечебното заведение. Възраженията на изпълнителя на ИППМД срещу констатациите за възстановяване на неоснователно получените суми са били разгледани от НЗОК, която ги е отхвърлила като неоснователни и приела да не се изпращат на Арбитражна комисия, предвид липсата на констатирани нарушения, а само завишен брой диспансерни прегледи, които са заплатени без да са договорени. Административният орган е приел неизпълнение на изискванията на чл. 135, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. и чл. 140, ал. 2 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025 г. - в случаите, в които за отделните заболявания е определена различна честота на диспансерните прегледи/медицинските дейности за периода на наблюдение /за календарна година/, за обща честота на диспансерните прегледи/медицинските дейности се приема най-високата предвидена честота за което и да е от заболяванията на ЗОЛ, диспансеризирани от съответния лекар, във връзка с изискванията на чл. 183, ал. 7 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. и чл. 191, ал. 5 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025 г., съгласно които Националната здравноосигурителна каса заплаща за не повече от предвидения максимален брой прегледи за заболяването с най-висока честота на наблюдение.
За да отхвърли жалбата срещу поканата, Административен съд – София град е приел, че оспореният административен акт /писмена покана/ е издадена при правилно приложение на разпоредбата на чл. 183, ал. 7 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. от чл. 191, ал. 5 от НРД за МД 2023-2025 г., съгласно които Националната здравноосигурителна каса заплаща за не повече от предвидения максимален брой прегледи за заболяването с най-висока честота на наблюдение. Съгласно чл. 409, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. и чл. 450, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025 г., в случаите по чл. 76а от ЗЗО, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по ЗЗО или на НРД и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Съдът не е уважил становището на лечебното заведение за допуснато съществено процесуално нарушение предвид липсата на произнасяне на Арбитражна комисия по възражението на жалбоподателя. Изложени са правни изводи за липса на задължение за произнасяне на Арбитраж в хипотезата на чл. 75, ал. 6 от ЗЗО, при която арбитражът по ал. 1 - 4 не е задължителен, освен ако арбитражната комисия не се е сформирала при условията на ал. 5 в двуседмичен срок от писмената покана на директора на съответната РЗОК до съответните лица и организации. Обоснован е извод, че чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО предвижда възражението да се подаде пред управителя на НЗОК, а не пред арбитражна комисия.
Решението на първоинстанционния съд е валидно, допустимо и правилно.
Неоснователно е възражението на касатора, че административният орган и първоинстанционният съд неправилно са приложили разпоредбата на чл.75, ал.5 от ЗЗО.
Правилно на база събраните доказателства в оспореното решение е прието, че обжалваният пред първоинстанционния съд административен акт е издаден от компетентен орган, в предвидената от закона форма и при недопускане на съществени нарушения на административнопроизводствените правила. Изложените в касационната жалба на Амбулатория за индивидуална практика за първична медицинска помощ „АИППМП д-р М. Димитров“ ЕООД гр.София възражения за наличие на съществени процесуални нарушения са неоснователни. В производството по издаване на писмена покана за възстановяване на неоснователно получени суми по чл. 76а от ЗЗО не е предвидена възможността за оспорване на констатациите на проверяващите лица пред арбитражна комисия. Разпоредбите на чл. 74 и чл. 75 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) уреждат производството за упражняване на непосредствен контрол от длъжностни лица на РЗОК - финансови инспектори и лекари - контрольори върху изпълнението на сключените договори за оказване на медицинска помощ. Съгласно чл. 75, ал. 1 от ЗЗО в случаите, когато лицето оспори констатациите на лекаря-контрольор, директорът на РЗОК в 7-дневен срок от получаване на писменото становище по чл. 74, ал. 4 изпраща спора за решаване от арбитражна комисия. По силата на чл. 76, ал. 1 от ЗЗО решението на арбитражната комисия, с което се потвърждават констатациите на лекаря-контрольор, е предпоставка за прилагане на санкциите, предвидени в договора между РЗОК и изпълнителя на медицинска помощ.
В разглеждания случай не се оспорва заповед за налагане на санкции на изпълнител на медицинска помощ, а писмена покана за възстановяване на получени без правно основание суми по индивидуалния договор за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ. В Закона за здравното осигуряване отношенията и споровете във връзка с плащанията по индивидуалните договори не са получили правна уредба. Тези отношения са регламентирани в Националния рамков договор, който по силата на законовата делегация на чл. 53, ал. 1 от ЗЗО се подписва за осъществяване на дейностите, предвидени в този закон". След изпълнението на процедурата по чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО е възникнало правомощието по чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО на управителя на НЗОК да събере по този ред неоснователно разходваните суми от бюджета на касата.
Една от формите на проверка, включена в правомощията на НЗОК като контролен орган е и тази по "последващ контрол" по смисъла на § 1, т. 27 от ДР на ЗЗО , представляваща проверка в лечебното заведение или по документи на отчетена в РЗОК дейност след заплащането й, какъвто е и конкретният случай. Безспорно е, че дейност в РЗОК- София столична е отчетена, а общопрактикуващият лекар не е следвало да извършва диспансерни амбулаторни прегледи повече от договорените в индивидуалния договор.
Съгласно чл. 76а, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗ0/, в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушения по този закон или на НРД и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите.
В разпоредбите на чл. 76а, ал. 2, 3 и 4 от ЗЗО е регламентирана процедурата за установяване на посочените задължения, както и редът за обжалване. Втората алинея на този текст предвижда съставянето на протокол за неоснователно получени суми. Обектът на проверката, има право да представи писмено възражение пред НЗОК, съответно директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. След изтичане на срока за възражение по ал. 2, Управителя на НЗОК или директорът на РЗОК е овластен да издаде писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска помощ - ал. 3 от същия текст. В чл. 76а от ЗЗО е създадена процедура, която е задължителна за административния орган и неспазването й представлява съществено нарушение на административнопроизводствените правила, водещо до отмяна на издадения административен акт. В случая не са установени нарушения. Налице е заповед за проверка на "Амбулатория за индивидуална практика за първична медицинска помощ-д-р М. Димитров“ ЕООД и протокол за неоснователно получени суми, които предшестват Писмена покана № РД-25ПП-154 от 29.04.2024 г. на управителя на НЗОК. В настоящия случай оспорваният акт съдържа правното основание за постановяването си.
Оспорената писмена покана е издадена при наличие на материалноправните предпоставки, пораждащи отговорността на изпълнителя на медицинска помощ и едновременно с това осъществяващи целите на закона- недопускане на неоснователно обогатяване на едни за сметка на други субекти на договорното правоотношение, които се доказват след извършен контрол по оказаната от ПМП дейност.
Съгласно чл. 135, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г., в случаите по чл. 134, в които за отделните заболявания е определена различна честота на диспансерните прегледи/медицински дейности за периода на наблюдение /за календарна година/, за обща честота на диспансерните прегледи/ медицинските дейности се приема най-високата предвидена честота за което и да е от заболяванията на ЗОЛ, диспансеризирани от съответния лекар. Съгласно чл. 140, ал. 2 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025 г., когато за отделните заболявания са посочени едни и същи медико-диагностични и консултативни дейности, за общ брой/честота на тези медико-диагностични и консултативни дейности се приема най-високият предвиден брой/честота за което и да е от заболяванията в рамките на периода на диспансерно наблюдение /за календарна година/. Първоинстанционния съд е съобразил приложното поле на тези разпоредби, както и на приложение № 8а към НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. и приложение № 8 към НРД за медицинските дейности за 2023-2025 г., озаглавени „Пакет дейности и изследвания на ЗОЛ по МКБ, диспансеризирани от ОПЛ по предвидените в тях заболявания и брой на медицински дейности.
По изложените съображения, на основание чл. 221, ал. 2, изр. 1, пр. 1 и изр. 2 от АПК, Върховният административен съд, състав на шесто отделение
РЕШИ:
ОСТАВЯ В СИЛА Решение № 4777 от 12.02.2025 г. по адм. дело № 4777/2024 г. по описа на Административен съд – София град.
Решението е окончателно.