Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).
Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса- Велико Търново против Решение № 1403/02.05.2025 г. на Административен съд Велико Търново, постановено по адм. дело №180/2025 година , с което по жалба на „ МБАЛ Св.Иван Рилски Горна Оряховица “ ЕООД е била отменена издадената от него писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание №29-02-10/308/04.02.2025 година за сумата от 8845,61лв. В жалбата се поддържат съображения за неправилност на първоинстанционното решение, което е било постановено в нарушение на материалния закон и необоснованост, всички относими към касационните основания за отмяна по чл. 209, т. 3 АПК.В с.з не се представлява.
Ответникът - „ МБАЛ Св.Иван Рилски Горна Оряховица “ ЕООД в писмен отговор по делото е оспорил основателността на касационната жалба, като счита същата за неоснователна, а обжалваното първоинстанционно решение за правилно.В съдебно заседание се представлява от адв.Местан,който оспорва касационната жалба и моли съда да остави в сила решението на АС-Велико Търново и да присъди разноски съгласно представен списък.
Прокурорът от Върховната касационна прокуратура е дал заключение за неоснователност на касационното оспорване.
Върховният административен съд, като взе предвид наведените доводи в жалбата и доказателствата по делото, намира следното:
Касационните жалби са подадени в срока по чл. 211, ал. 1 АПК и от надлежни страни по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК. Разгледани по същество са неоснователни.
Предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд Велико Търново е писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание №29-02-10/308/04.02.2025 година на директора на РЗОК Велико Търново по чл. 76а, ал. 1 ЗЗО, с която „ МБАЛ Св.Иван Рилски Горна Оряховица“ ЕООД по индивидуален договор с НЗОК № 040459/12.10.2023 г., е бил задължен да възстанови сумата 8845,61лв за осем броя случая по 1 при условията на чл.386 ал. 1 от НРД за медицински дейности 2023-2025г.
С решението административният съд е приел за установено, че производството по издаване на процесната писмена покана е започнало със Заповед № РД-09-2066/16.12.2024 г. на директор РЗОК-Велико Търново, с която по реда на чл. 72 и сл. ЗЗО е било възложено на компетентните длъжностни лица да извършат проверка на МБАЛ Св.Иван Рилски Горна Оряховица ЕООД относно контрол по изпълнение на договора за оказване на болнична помощ.За резултатите на извършената проверка е съставен протокол БП-33/20.01.2025г и протокол за неоснователно получени суми ПНПС№ 34/20.01.2025г. В протокола са описани констатациите при проверката по осемте подробно посочени истории на заболяването на пациенти,които са здравно осигурени лица и в проверяваните ИЗ се установява ,че по справки от Информационната система на НЗОК са установени ЗОЛ с отчетена рехоспитализация по същата КП от същото или друго лечебно заведение в рамките на 30 дни от депоспитализацията за периода 01.01.2024-30.09.2024г. От страна на лечебното заведение не е постъпило възражение в срока по чл.76а ал.2 ЗЗО. Въз основа на горното директорът на РЗОК Велико Търново е постановил оспорената в първоинстанционното производство покана № 29-02-10/308/04.02.2025г. В мотивите на акта е прието, че има установени нарушения на нормативните правила от ЗЗО и НРД за МД за 2023 г. – 2025 г., като органът се позовава на констатациите от протокола за проверка.
С решението си АС-Велико Търново по адм. дело № 180/2025г е отменил процесната писмена покана № 29-02-10/308/04.02.2025г на директора на РЗОК- Велико Търново ,,като е приел,че органът не е изследвал медицинските причини за повторната хоспитализация на посочените 8 ЗОЛ,на следващо място е прието,че при проверката не е установено дали са били изпълнени критериите за хоспитализация,дехоспитализация и за завършеност на дейностите по клиничините пътеки във всяко едно от лечебните заведения,нито пък че досежно ЕООД УМБАЛ Св.Иван Рилски Горна Оряховица в оспорения акт се съдържат каквито и да било данни за допуснати нарушения при лечението на описаните в поканата пациенти, нито че се касае за отчетени, но неизпълнени дейности.
Върховният административен съд – шесто отделение споделя изводите на първоинстанционния съд и намира постановеното от него решение за валидно, допустимо и правилно.
Процесното решение е постановено при наличие на положителните и при липса на отрицателни процесуални предпоставки за разглеждане на жалбата, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд.
В хода на първоинстанционното производство са проверени констатациите на административния орган, обусловили издаването на обжалваната писмена покана за връщане на неоснователно получени суми, като са събрани и ценени относимите за правилното решаване на спора писмени доказателства, обсъдени са релевантните факти и обстоятелства, правнозначимите доводи и възражения на страните. Законосъобразността на оспорения административен акт е изследвана в съответствие с очертаните предели на предмета на съдебната проверка в чл. 168 АПК на всички основания по чл. 146 АПК. При постановяване на процесния съдебен акт не са допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила.
Съдът е изяснил фактите от значение за правния спор. Направените изводи кореспондират със събраните по делото доказателства, чиято съвкупна преценка обуславя крайния извод за наличието на основания по смисъла на чл. 146, т. 4 и т. 5 от АПК, поради което правилно първоинстанционният съд е отменил процесната писмена покана.
Според настоящия състава на Върховния административен съд,правилни са изводите на АССГ за липсата на фактическия състав на разпоредбите на чл. 386, ал. 1, от НРД за МД за 2023-2025 г.
Разпоредбата на чл. 386, ал. 1 от НРД за МД 2023-2025 год. предвижда, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Така цитирана уредбата налага извода, че не се заплаща лечение, което е извършено в нарушение на правилата на медицинското обслужване съгласно НРД, индивидуалния договор и Закона, което нарушение се предполага в наложилия се кратък срок на повторна хоспитализация по същата КП. За целта следва да се извърши и проверка на двете хоспитализации, за да се установи къде е извършено нарушението. Ако не се установи нарушение и при двете хоспитализации, правната и медицинската логика налага извода, че е имало нужда от двете хоспитализации като адекватно медицинско обслужване на здравно осигурено лице, за което се дължи заплащане от НЗОК за извършеното лечение. Резултатите от тази проверка на административния орган определя кое лечебно заведение ще възстанови сумите за лечението, а ако няма нарушения възстановяване не се дължи. Такава проверка в случая не е извършена. Правната норма изисква да не се заплаща лечение, извършено при неспазване на правилата на медицинското обслужване съгласно НРД, индивидуалния договор и закона, като се предполага, че е проведено некачествено лечение с оглед наложилата се в кратък срок повторна хоспитализация по същата КП. Няма нормативно основание да се приеме, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му недължимо платени се явяват средствата на лечебното заведение за болнична помощ по втората хоспитализация.
Административният орган е следвало да изпълни вмененото му задължение да извърши проверка относно спазването на лечебния алгоритъм на КП и по двете ИЗ съобразно чл. 386, ал. 1 НРД за МД за 2023-2025 год. и в зависимост от резултата да изложи мотиви, в кой от случаите са допуснати нарушения и са заплатени суми без основание. Нелогично е възстановяването на сумата да се обосновава изцяло с времевия критерий на хоспитализация, което не може да служи като единствен мотив за издаване на писмената покана. Този подход е напълно необоснован и в разрез с добрата медицинска практика. Необходимостта от извършването на проверка не цели да установи единствено наличието на повторна хоспитализация. Задължението да се извърши проверка предполага осъществяването й и на двете хоспитализации с цел установяване на нарушения на алгоритъма на КП. В случая извършената проверка в "Многопрофилна болница за активно лечение Св.Иван Рилски Горна Оряховица" ЕООД е констатирала само наличието на две хоспитализации, но не и някакви нарушения на алгоритъма по КП, поради което след като няма извършени нарушения по всяка от хоспитализациите, касационният съд намира, че липсва законово основание за възстановяване на процесната сума. Твърденията в касационната жалба за наличие на подобна проверка се основават само на факти от Информационната система на НЗОК,която не отговаря на изискванията за пропорционалност съгласно чл.6 от АПК.
Касационната инстанция споделя изводите на първоинстанционния съд, формирани при осъществения съдебен контрол, обосноваващи материална законосъобразност на оспорения административен акт в тази му част. Първоинстанционният съд извършва правилна преценката досежно недоказаност на относимите юридически факти, изложени като мотиви за отмяна на поканата за връщане на неоснователно получени суми.
Неоснователни са възраженията относно необоснованост на първоинстанционния съдебен акт. При спазване на съдопроизводственото правило на чл. 172а, ал. 2 АПК първоинстанционният съд е изложил мотиви, в които е посочил становищата на страните, фактите по делото и правните си изводи. Извършил е самостоятелна преценка на събраните по делото доказателства и доводите на страните, а изводите относно фактите от обективната действителност не са опорочени от допуснати от съда грешки при формиране на вътрешното му убеждение в ненормирани от закона насоки или в отклонение от правилата на формалната и правна логика.
При правилно установени фактически обстоятелства,изводите на състава на АС Велико Търново за липса на нарушение на материалния закон се явяват обосновани.
Въз основа на изложеното, Върховният административен съд – шесто отделение намира, че обжалваното решение е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 от АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила.
При този изход на спора, с оглед отхвърляне на касационната жалба ответника по касация има право на своевременно заявените за заплащане разноски съгласно представения списък по чл.80 ГПК ,които се установиха в размер на 1300 лв адвокатско възнаграждение,което следва да се заплати от юридическото лице,към чиято структура се намира касатора.
Предвид изложеното и на основание чл. 221, ал. 2,предложение първо АПК Върховен административен съд Първи състав на Шесто отделение
РЕШИ:
ОСТАВЯ В СИЛА Решение № 1403/02.05.2025 г. на Административен съд Велико Търново, постановено по адм. дело №180/2025 година.
ОСЪЖДА Национална здравно осигурителна каса да запрати на МБАЛ“ Св.Иван Рилски Горна Оряховица“ ЕООД сумата от 1300 лева разноски за адвокатско възнаграждение в производството.
Решението е окончателно.