Производство по чл.208 и сл. АПК.
Образувано е по касационна жалба на управителя на Националната здравноосигурителна каса, гр. София против решение № 2025 / 11.11.2024 г. по адм. дело № 381 / 2024 г. на Административен съд – Ловеч. Поддържат се оплаквания за неправилност поради нарушение на материалния закон, съществени нарушения на съдопроизводствени правила и необоснованост – касационни основания по чл. 209, т.3 АПК.
Ответникът по касационната жалба – Н. Р. Д., от гр. Троян, чрез адв. А. Георгиев – АК – Хасково изразява становище за неоснователност на същата. Моли първоинстанционното съдебно решение да бъде оставено в сила като валидно, допустимо и правилно. Претендира разноски по реда на чл. 38, ал.1, т.2 от Закона за адвокатурата.
Прокурорът от Върховната касационна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване.
Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал.1 АПК, в срока по чл. 211, ал.1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал.2 от АПК е неоснователна.
С решение № 2025 / 11.11.2024 г. по адм. дело № 381 / 2024 г. Административен съд – Ловеч е отменил решение № РД-ЕМ2-116/18.07.2024 г. на управителя на НЗОК, с което е отказал провеждане на планово лечение прегледи и проследяване на контрол на заболяването във връзка с проведено лечение на [заличен текст] извън държава-членка по осигуряване, пребиваване на ЗОЛ Н. Р. Д., планирано да се проведе в Университетска клиника във Вюрцбург, Федерална република Германия, съгласно представената оферта и плана за лечение. Изпратил е преписката на административния орган за издаване на нов акт при съобразяване на указанията по тълкуване и прилагане на закона, дадени в мотивите на съдебното решение. Присъдил е разноски. С решение № 233/07.02.2025 г. по адм. дело № 381/2024 г. Административен съд – Ловеч е допуснал ОФГ в частта за разноските.
Административният съд е приел, че оспореният индивидуален административен акт е издаден при съществени нарушения на административнопроизводствените правила, в противоречие с материалноправните разпоредби и при несъответствие с целта на закона – основания за отмяната му като незаконосъобразен по чл. 146, т.3, т.4 и т.5 АПК.
Решението е правилно.
По делото е установено, че Н. Р. Д. е подал заявление за издаване на разрешение (формуляр S2) за планирано лечение извън държавата по осигуряване, като е приложил изискуемите документи.
На свое заседание Комисията за разглеждане на искания за здравно осигурени лица за издаване на разрешение за получаване на лечение извън държава-членка по пребиваване е разгледала заявлението и след като е изискала експертни писмени становища от проф. Г. М. – главен координатор на Експертния съвет по клинична хематология и доц. д-р Е. Х. – член на Експертния съвет по клинична хематология във връзка с възможностите за лечение на [заличен текст] на територията на Република България е приела, че в конкретния случай не са налице предпоставките по издаване на предварително разрешение за лечение извън държавата-членка по пребиваване (формуляр S2), предвидени в Регламент (ЕО) № 883/2004 г. на Европейския парламент и на Съвета от 29.04.2004 г. за координация на системите за социална сигурност, поради което е предложила на управителя на НЗОК да издаде отказ, което той направил с оспореното пред първоинстанционния съд решение № РД-ЕМ2-116/18.07.2024 г.. Административният орган е посочил, че лечението за което се иска разрешение може да бъде осъществено в Република България в оправдан от медицинска гледна точка срок, отчитайки текущото здравословно състояние на ЗОЛ и вероятното развитие на неговото заболяване. Посочил е, че заявеното лечение е сред обезщетенията, предвидени от законодателството в държавата-членка, в която пребивава лицето.
Съгласно ЕР №90995/179 от 19.09.2022 г. на ТЕЛК при МБАЛ – Троян Еоод, гр. Троян, Н. Р. Д. е лице със 100% ТНР без чужда помощ, пожизнен с водеща диагноза [заличен текст].
Предлаганото лечение, видно от приетите експертни становища в административното производство представлява проследяващи визити, като и предписаните лабораторни, образни и имунологични изследвания след проведена [заличен текст].
Съгласно чл.20, §2, ал.2 от Регламент (ЕО) № 883/2004 г. на Европейския парламент и на Съвета от 29 април 2004 г., разрешително за получаване на подходящо лечение извън държава – членка по пребиваване се дава, когато в държавата – членка, в която пребивава съответното лице и в която то не може да получи лечение в срока, който е оправдан от медицинска гледна точка, като се вземе предвид неговото текущо здравословно състояние и вероятно развитие на неговото заболяване. Сходно е съдържанието на разпоредбата на чл.22, §2, ал.2 от Регламент (ЕИО) № 1408/71 на Съвета от 14 юни 1971 г. за прилагане на схеми за социална сигурност на заети лица, по която Съдът на Европейския съюз с решение по дело С-173/2009 г. прие, че не се допуска при прилагане на нормата извличана от посочената разпоредба досежно молба за предварително разрешение на лечение, националните органи да презумират, че ако болничното лечение е сред обезщетенията, предвидени в законодателството на държавата-членка по пребиваване на лицето, същото може да бъде предоставено в тази държава-членка.
Приетите от административния орган експертни становища не дават конкретен отговор на времевите параметри на лечението в нашата страна, както и за предполагаемата ефективност. Същите не отчитат, че от момента на установяване на заболяването ЗОЛ се е лекувало само и единствено в клиника в Германия и резултатите от това лечение за ефективни.
За да бъде издадено предварително разрешение за лечение в друга държава-членка на ЕС е необходимо кумулативното наличие на следните две условия:
1.Лечението да е сред обезщетенията, предвидени от законодателството на държавата-членка на ЕС, в която пребивава ЗОЛ
2.В държавата-членка на ЕС, в която пребивава ЗОЛ, то да не може да получи лечение в оправдан от медицинска гледна точка срок с оглед неговото текущо здравословно състояние и вероятно развитие на заболяването му.
Първоинстанционният съд обосновано е приел, че административният орган не е установил наличието на второто от посочените условия, за да е налице законосъобразен отказ за предварително разрешение на лечение.
Административният съд е спазил вменените му задължения по изясняване предмета на спора, съдействал е на страните за обезпечаване на делото с относимия доказателствен материал, както и за отстраняване на формални грешки и неясноти при установяване на спорните обстоятелства. Съдебното решение е надлежно мотивирано и не са налице релевираните с касационната жалба пороци за съществени нарушения на съдопроизводствени правила, изразяващи се в едностранно обсъждане на събраните по делото доказателства
Първоинстанционният съд е обсъдил всички относими за правилното решаване на спора доказателства, надлежно и аргументирано е анализирал всички факти от значение за спорното право и е направил верни изводи, които се споделят от касационната инстанция. Решението е постановено в съответствие с точното тълкуване и прилагане на материалния закон и като законосъобразно и обосновано следва да бъде потвърдено.
Предвид изхода на спора в тежест на касатора следва да бъдат поставени заявените от ответника по касационната жалба разноски по реда на чл. 38, ал.1, т.2 от Закона за адвокатурата, които съдът определя в размер на 1000,00 лева.
Воден от горното и на основание чл. 221, ал.2, предл. първо АПК, Върховният административен съд, шесто отделение
РЕШИ:
ОСТАВЯ В СИЛА решение № 2025 / 11.11.2024 г. по адм. дело № 381 / 2024 г. на Административен съд – Ловеч.
ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса, гр. София да заплати на адв. А. Георгиев, от Адвокатска колегия, гр. Хасково, служебен адрес в гр. Свиленград, ул.“Димитър Благоев“ № 4Б сумата от 1000,00 (хиляда) лева, разноски по чл. 38 от Закона за адвокатурата.
РЕШЕНИЕТО е окончателно.