Производство по чл.208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/.
Образувано е по касационната жалба от "Университетска многопрофилна болница за активно лечение Св.Екатерина" ЕАД срещу решение № 15399/07.05.2025 г., постановено по адм.д. № 10605/2024 г. по описа на Административен съд – София град, с което е отхвърлена жалбата му против Писмена покана по чл.76а, ал. 3 от Закона за здравното осигуряване за възстановяване на неоснователно получени суми №29-02-67/03.10.2024 г. издадена от Директора на СЗОК.
В жалбата се поддържат оплаквания за неправилност и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. В съдебно заседание се представлява от юриск.Бонева,която поддържа жалбата и претендира разноски.
Ответната по касационната жалба страна, Директорът на СЗОК, редовно призован,чрез юриск.Шкодрев взема становище за нейната неоснователност. Претендира разноски.
Прокурорът от Върховна касационна прокуратура дава заключение за основателност на касационното оспорване. Предлага решението на адмнистративния съд да бъде отменено и вместо него да се постанови ново,с което да се уважи жалбата.
Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима.
Разгледана по същество, на основанията посочени в нея, както и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, същата е основателна.
От първоинстанционния съд е приета за установена следната фактическа обстановка:
Производството пред административния орган е започнало на основание Заповед №РД-18-1129/19.08.2024 г. на Директора на СЗОК за извършване на проверка от 19.08.2024 г. до 23.08.2024 г. на лечебното заведение за болнична медицинска помощ УНИВЕРСИТЕТСКА МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ„СВЕТА ЕКАТЕРИНА" ЕАД по изпълнение на договора за оказване на болнична медицинска помощ.
За резултатите от проверката са съставени Протокол №РД-18-1129-1/30.08.2024 г. и Протокол за неоснователно получени суми /ПНПС/ №РД-18-1129-2/30.08.2024 г. В ПНПС №РД-18-1129-2/30.08.2024 г. е отразено, че се дължат суми подлежащи възстановяване от лечебното основание, като получени без правно основание, съгласно чл.76а, ал.1 ЗЗО по договор №22-2477/2023 г. за оказване на болнична помощ, както следва:
Относно ИЗ №1233/2024 г. ,ИЗ№ 2803/2024 и ИЗ№ 3003/2024г на здравноосигурени лица, хоспитализирани по спешност по КП №119 „Оперативни процедури при комплексни сърдечни малформации с много голям обем и сложност в условия на екстракорпорално кръвообращение“ с диагноза по МКБ 10 – I 25.8 „Други форми на хронична исхемична болест на сърцето“. На кардиохирургично обсъждане е преценено, че лицата са показани за оперативно лечение. По този повод е хоспитализиран в УМБАЛ „Св. Екатерина“ЕАД, и с оперативен протокол в условията на Екстракорпорално кръвообръщение (ЕКК) и хипотермия е извършен [заличен текст]. В оперативния протокол, като оператор - ръководител екип е посочен проф. Д. Г. П.,национален консултант по кардиохирургия, който е подписал протокола като такъв. В електронния оперативен журнал, също са записани лизата с процедура - [заличен текст], а като хирург е отбелязан проф. Д. Г. П.. Към момента на проверката проф. П. не е посочен в Приложение 1 и следователно не може да бъде изпълнител по КП. Предвид гореизложеното, проверяващият екип е констатирал, че не са спазени изискванията на чл.381, ал.1, чл.395, ал.1 и във връзка с чл.428, ал.1 от НРД за МД 2023-2025г., поради което горецитираните ИЗ са включени в ПНПС.
Препис от протокола е връчен на пълномощник на лечебното заведение на 09.09.2024 г., като в срока за това на основание чл.76а, ал.2 от ЗЗО от лечебното заведение в СЗОК е постъпило писмено Възражение вх. № 22-2477- 54/16.09.2024 г. по направените констатации в протокола.На основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО е издадена и оспорената в настоящото производство Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание изх. №29-02-67/03.10.2024 г.от Директора на СЗОК.
За да отхвърли сезиралата го жалба по отношение на ИЗ №№ 1233/2024;2803/2024;3003/2024, първоинстанционният съд е приел, че административният акт е издаден от компетентен орган в рамките на предоставените му по закон правомощия и в рамките на неговата териториална компетентност, при спазване на изискванията за писмена форма, съдържа всички реквизити, включително и фактически и правни основания за издаването му, при спазване на административно-производствените правила, както и при правилно приложение на материалния закон.По отношение на останалите констатирани нарушения на лечебното заведение по ИЗ № 1160/2024;1032/2024;2810//2024;2890/2024;2068/2024;2028/2024;2045/2024;1973/2024;3011/2024 писмената покана е отменена с първоинстанционното решение,което не е обжалвано от страна на органа в тази му част пред касационната инстанция.
Изложените в касационната жалба доводи за неправилно прилагане на закона са основателни.
В обжалваната Покана изрично е посочено, че императивно заложено изискване за заплащане от страна на НЗОК е в оперативната процедура да е участвал лекар, посочен в Приложение № 1.
От събраните по делото писмени доказателства, безспорно се установи, че във всички оперативни процедури описани в 3 броя случаи по КП, освен проф д-р Д. П. като асистент и републикански консултант по кардиохирургия. са участвали и лекари посочени в Приложение № 1.
Съгласно чл. 381, ал. 1 т.1 от НРД 2023-2025 за МД „ Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за случай по КП при наличие на следните условия: 1. отчетената КП е включена в предмета на договора между НЗОК и изпълнителя на БМП и е извършена от специалисти, посочени в приложение № 1 към договора по съответната КП;
С оглед на изложеното, а и видно от събраните писмени доказателства в настоящия случай са налице условията визирани в чл. 381, ал. 1 т.1 вр. чл.395 ал.2 от НРД 2023-2025 за МД за изплащане на извършената работа по клинична пътека №119 „Оперативни процедури при комплексни сърдечни малформации с много голям обем и сложност в условия на екстракорпорално кръвообращение“ с диагноза по МКБ 10 – I 25.8 „Други форми на хронична исхемична болест на сърцето“. На кардиохирургично обсъждане е преценено, че лицата са показани за оперативно лечение. По този повод лицата са хоспитализирани в УМБАЛ „Св. Екатерина“ЕАД, и с оперативен протокол в условията на Екстракорпорално кръвообръщение (ЕКК) и хипотермия на всяко е извършен [заличен текст]. В оперативния протокол, като оператор - ръководител екип е посочен проф. Д. Г. П.,национален консултант по кардиохирургия, който е подписал протокола като такъв. В електронния оперативен журнал, също са записани лицата с процедура - [заличен текст], а като хирург е отбелязан проф. Д. Г. П..
Съгласно Чл. 395. (1) от НРД МД 2023-2025 не се допуска заплащане на дейност за оказване на болнична медицинска помощ, извършена от лекар, който не е посочен в приложение № 1 като специалист на основен трудов договор, с изключение на случаите по чл. 290, ал. 2 и чл. 291.
Алинея 2 на същата разпоредба предвижда че в случаите по ал. 1 участието на лекари специалисти, оказващи консултативна медицинска помощ, които не са на основен трудов договор в лечебно заведение за болнична помощ, и републикански консултанти (по реда на Наредба № 47 от 2010 г. за организацията, дейността и условията и реда за финансиране на експертните съвети и на републиканските консултанти в системата на здравеопазването) не е основание за незаплащане на дейността по КП/АПр/КПр, извършена от лекарите специалисти, посочени в приложение № 1.С оглед на горното в посочената от ответника по касация текст от НРД МД 2023-2025г като основание за издаване на оспорената покана- чл.495 ал.2 НРД е предвидена възможност за участие в лечебния процес на републикански консултанти,като изрично е предвидено това да не е основание за незаплащане на дейността.След като между страните няма спор,че проф. д-р Д. П. дмн е републикански консултант със специалност кардиохирургия,то участието му като оператор в посочените три броя ИЗ не представлява основание за незаплащането на дейността,нито пък съставлява нарушение на посочените в писмената покана текстове на НРД МД 2023-2025г.В този смисъл е и решение № 6318/2021г по адм. дело 13061/2020г на ВАС.
От изложеното не става ясно, УМБАЛ „Св.Екатерина“ ЕАД какво не е спазило от тази разпоредба, тъй като тя е адресирана към субекта който следва да заплаща болничната помощ, а не към изпълнителя.
С оглед изложеното, съдът не е отчел неправилната квалификация на нарушението посочена в ПИСМЕНА ПОКАНА № 29-02-67/03.10.2024г. за възстановяване на суми, получени без правно основание, издадена от директора на СЗОК, която неправилна квалификация води до незаконосъобразност на обжалвания административен акт.
Като е отхвърлил жалбата на касатора административният съд е постановил неправилно решение, което противоречи на материалния закон и е необосновано – касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Поради това то следва да бъде отменено и тъй като спорът е изяснен от фактическа страна, на основание чл. 222, ал. 1 АПК делото следва да бъде решено по същество, като се отмени Писмена покана по чл.76а, ал. 3 от Закона за здравното осигуряване за възстановяване на неоснователно получени суми №29-02-67/03.10.2024 г. издадена от Директора на СЗОК.
В полза на касатора следва да бъдат присъдени разноски в размер на 570 лева, от които заплатено юрисконсултско възнаграждение в размер на 200лв. и внесена ДТ за касационната инстанция в размер на 370 лева.
Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 2 и чл. 222, ал. 1 АПК, Върховният административен съд - шесто отделение,
РЕШИ:
ОТМЕНЯ решение № 15399/07.05.2025 г., постановено по адм.д. № 10605/2024 г. по описа на Административен съд – София град, като вместо него
ПОСТАНОВЯВА:
ОТМЕНЯ Писмена покана по чл.76а, ал. 3 от Закона за здравното осигуряване за възстановяване на неоснователно получени суми №29-02-67/03.10.2024 г. издадена от Директора на СЗОК.
ОСЪЖДА НЗОК да заплати на "Университетска Многопрофилна болница за активно лечение Св.Екатерина" ЕАД сумата от 570 лева, разноски по делото.
РЕШЕНИЕТО е окончателно.