Производството е по реда на чл.208 и сл. от АПК.
Образувано е по касационна жалба на Управител НЗОК, чрез гл. юриск. Рафаилов, срещу Решение № 26295 от 04.08.2025 г., постановено по адм. дело № 4619/2025 г. по описа на Административен съд – София-град. Излагат се доводи за неправилност на съдебния акт, поради допуснато нарушение на материалния закон и съдопроизводствените правила, и поради необоснованост. Прави се искане за отмяната му и постановяване на друго съдебно решение, с което да се потвърди заповед № РД-Е-113-01-818/04.04.2025 г. на управител на НЗОК, с която е отказано одобряване на заплащане за медицински услуги по заявление вх. № Е113-01-468/24.02.2025 г., подадено от Б. Ю. Ц., със съгласието на майка си А. А. Ц.. Алтернативно се иска връщане на делото за разглеждане от друг състав на първоинстанционния съд.
Ответникът – Б. Ю. Ц., действащ със съгласието на своя законен представител, чрез адв. Видолов, поддържа становище за неоснователност на жалбата. Счита първоинстанционното решение за правилно и обосновано, поради което моли да бъде потвърдено. Претендира разноски.
Представителят на Върховната касационна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационното оспорване.
Върховният административен съд, състав на шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.
Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материални закон, съгласно чл. 218, ал. 2 АПК, касационната жалба е неоснователна.
За да отмени издадената от касационния жалбоподател заповед, първостепенният съд е приел, че органът неправилно е приложил материалния закон, вкл. и при несъобразяване с целта му, като в случая са били налице нормативно определените предпоставки за заплащане на медицинските услуги при условията и по Наредба № 2 от 27 март 2019 г. за медицинските и други услуги по чл.82, ал.1а и 3 от Закона за здравето и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане (наричана по-надолу само Наредбата). Поради това е изпратил преписката на административния орган за ново произнасяне в 14-дневен срок със задължителни указания по тълкуването и прилагането на закона.
Настоящият касационен състав намира изводът на първоинстанционния съд за законосъобразен.
Не е спорно, че със заявление вх. № Е113-01-468/24.02.2025 г., подадено от Б. Ю. Ц., роден на [дата]., със съгласието на майка си А. А. Ц., е поискано на основание чл.82, ал.1а и ал.3 от Закона за Здравето /ЗЗ/ НЗОК диагностични и лечебни процедури, които не могат да бъдат извършени своевременно или за които няма условия за извършването им в РБ, включващи [заличен текст] в Университетска болница Бон, Германия, както и транспорт и престой на детето с един негов родител и устен превод.
По това заявление НЗОК е провела процедурата, регламентирана подробно на вторично ниво на правно регулиране с Наредбата по чл.82, ал.1а и ал.3 от ЗЗ, за приключването на която Управител НЗОК е издал Заповед № РД-Е113-01-818/04.04.2025 г. с която е постановен за отказ за одобряване заплащането на заявената медицинска услуга – диагностични и лечебни процедури по заявление с вх. № Е113-01-468/24.02.2025 г.
За да постанови оспорения отказ, органът е разгледал представените от заявителя документи - Епикриза от Университетска болница Бон, Германия, Детски кардиологичен център, Отделение по детска сърдечна хирургия от 20.09.2024 г., с която е посочено, че Б. Ц. е с поставена диагноза: [заличен текст]. Други диагнози: [заличен текст]/. В епикризата е направено заключение, че при състояние след посочената операция е налице нормално [заличен текст]. Въз основа на резултатите, от МРТ се установяват индикации за смяна на [заличен текст]. Посочено е, че оперативната смяна може да бъде извършена в клиниката. От гледна точка на резултатите от МРТ съществуват също анатомични предпоставки за [заличен текст]. При това може да се реши само по време на интервенцията коя [заличен текст]. В Протокол от Ехокардиография от Медицински център за СМП-НКБ ЕООД - София, Детска кардиология, дата – 13.02.2025 г. е посочено, че при описаната находка пациентът изглежда принципно подходящ за [заличен текст]/. Препоръчано е обсъждане и становище за лечение в Университетска клиника Бон, Германия. Представена е и оферта с план за лечение от Университетска болница Бон, Германия.
Специализираната Комисия по чл.27, ал.1 от Наредбата предприела действията по чл.29, ал.3 от Наредбата – да изиска протокол от Лечебно-контролна комисия /ЛКК/ по детска кардиология и хирургия, МБАЛ „НКБ“ ЕАД.
Приет е протокол с вх. № Е113-01-468/10.03.2025 г. от ЛКК по детска кардиология и хирургия към УМБАЛ „НКБ" ЕАД – София, според който след разширено кардио-хирургично обсъждане, проведено на 24.02.2025г. е преценено, че пациентът е показан за [заличен текст]. Оперативната интервенция е преценено, че може да се осъществи в Република България, като пациентът ще се хоспитализира по клинична пътека №117. В протокола е прието още, че [заличен текст] рискова процедура, като същата може да се осъществи в бъдеще, в хода на проследяването.
След постъпване на становището на ЛКК специализираната Комисия по чл.27, ал.1 от Наредбата предприела действията по чл.28, ал.1 от Наредбата - да изиска становища от най-малко двама външни експерти от списъка по чл.14, ал.1, със специалност Кардиохирургия. По това искане становища са постъпили от проф. Д. П. и проф. И. П., външни експерти по специалност Кардиохирургия, според които медицинската интервенция може да бъде осъществена на територията на Република България, в МБАЛ „НКБ“, като пациентът може да бъде хоспитализиран по КП № 117. Проф. П. е изразил становище, че хирургичната интервенция е по-подходящата алтернатива.
След получаване и на това Становище и на заседанието си от 02.04.2025 г. специализираната Комисия приела, че вече е събрала всички необходими доказателства, като е формирала на тяхна основа и извода си, че заявлението не следва да се одобрява, тъй като е налице друг приложим механизъм за заплащане на необходимата медицинска услуга, като същата е в обхвата на задължителното здравно осигуряване и може да бъде извършена по КП № 117 „Оперативно лечение при сърдечни заболявалия в условията на екстракорпорално кръвообращение при деца от 0 до 18 години. Минимално инвазивни сърдечни операции при лица от 0 до 18 години“. Прието е, че има условия за своевременно извършване на заявената медицинска услуга в лечебни заведения на територията на Република България по КП № 117 и е в обхвата на задължителното здравно осигуряване. Направен е извод, че са налице условията на чл.9, т.1 във връзка с чл.6, т.4 и чл.9, т.2 от Наредбата, съгласно които не се заплаща за лечение на заболявания, които могат да бъдат извършени своевременно Република България, както и лечение на заболявания, които са в обхвата на задължителното здравно осигуряване и/или се заплащат от НЗОК на отделно основание.
Именно и по така направеното предложение и докладна записка от Председателя на специализираната Комисия от 03.04.2025 г. се произнесъл компетентният орган – Управител НЗОК с акта си от 04.04.2025 г., с който той отказал одобряване на поисканото заплащане.
В хода на първоинстанционното съдебно производство е допусната и изготвена съдебно-медицинска експертиза, в която вещото лице е посочило, че [заличен текст], с по-дълъг възстановителен период. За извършването на [заличен текст] се изискват знания, опит с обучен и квалифициран екип от инвазивни кардиолози, каквито липсват към настоящия етап в Република България. Сочи, че ДИКТ-26 не е рисков за неинвазивна операция, като спрямо Б. Ц. е възможно да се използват и двете методики, което е въпрос на медицинска организация, знания, опит и практика. Според вещото лице в конкретния случай категорично по-доброто лечение е чрез [заличен текст].
За да отмени обжалваната заповед, първоинстанционният съд е приел, че в Република България липсва опит с извършването на [заличен текст], който метод на лечение е значително по-щадящ за детето и с по-кратък възстановителен период, като предвид липсата на опит в Република България с такива лечебни процедури, в случая са налице нормативно определените предпоставки за заплащане на услуги при условията и по Наредба № 2. Предвид обстоятелство, че лечението на детето може да бъде извършено чрез два различни метода, за единия от които липсва достатъчен опит на територията на Република България, но същият метод е утвърден и се прилага в чужбина и този метод е значително по-щадящ за детето и с по-кратък възстановителен период, съдът е счел, че случая попада в хипотезата на разпоредбата на чл.7, ал.1 от Наредбата, предвиждаща, че лицата до 18 годишна възраст имат право на заплащане за диагностични и лечебни процедури, които не могат да бъдат извършени своевременно или за които няма условия за извършването им в Република България.
Настоящият касационен състав намира, че законосъобразно административният съдия не е споделил изводите на административния орган.
На първо място, в обжалваната заповед е посочено, че заявената медицинска услуга не попада в обхвата на чл.82, ал.1а и 3 от ЗЗ, тъй като може да бъде извършена своевременно в България и същата е в обхвата на задължителното здравно осигуряване. Това твърдение е неточно, съобразявайки останалата част от мотивите на органа. Заявената от Ц. процедура представлява [заличен текст]. Предложената от органа медицинска помощ, попадаща в обхвата на чл.45, ал.1, т.1-14 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ е по КП № 117 „Оперативно лечение при сърдечни заболявалия в условията на екстракорпорално кръвообращение при деца от 0 до 18 години. Минимално инвазивни сърдечни операции при лица от 0 до 18 години“ съгласно Приложение № 17. За същата не е посочен код на основната процедура, като от представената административна преписка настоящият съдебен състав прави извода, че се отнася до извършване на хирургична корекция за [заличен текст]. В този смисъл, предвид очевидните разлики при двете процедури, едната по инвазивна методика, а другата представляваща хирургическа интервенция, не може да бъде възприет извода на административния орган за паритет на двете медицински процедури, а от там и за наличието на попадаща в обхвата на задължителното здравно осигуряване медицинска услуга, която може да бъде извършена своевременно в България.
Нормите на чл.82, ал.1а и ал.3 от ЗЗ, чиито разпоредби са буквално имплементирани в Наредбата, предвиждат, че българските граждани имат право на заплащане за медицински и други услуги във връзка с лечението им в страната или в чужбина съобразно тяхното заболяване, за които не са предвидени други механизми за финансиране със средства от държавния бюджет, общинските бюджети и от бюджета на Националната здравноосигурителна каса, или които не могат да бъдат осигурени в страната. Лицата до 18-годишна възраст имат право на медицинска помощ извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, която включва и заплащане със средства от държавния бюджет на медицински изделия, високоспециализирани апарати/уреди за индивидуална употреба, диетични храни за специални медицински цели, лекарствени продукти, които не са включени в списъка по чл. 262, ал. 1 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина. Следователно, в обхвата на одобряване подлежат тези услуги, които не могат да бъдат извършени своевременно в страната.
В тази връзка следва да се посочи, че в административната фаза на процеса не са събрани никакви доказателства, че в страната е извършена до този момент [заличен текст] по метода и технологията, представени в офертата от университетската болница в Германия.
Макар като мотив за необходимостта от извършване на оперативна корекция да е посочено, че размера на [заличен текст] рискова процедура, липсва обсъждане относно риска от извършването на самата оперативна процедура, а на още по-голямо основание, липсва сравнение между рисковете на двете процедури, заявената от лицето по инвазивна методика и предложената от органа хирургична интервенция. Напротив, в съответствие с приетото по делото заключение на вещото лице в първоинстанционното производство, се установява, че [заличен текст] не е по-рискова. Изложено е че процедурата е по-щадяща, с по-кратък период на възстановяване, но изисква обучен и квалифициран екип от инвазивни кардиолози, каквито липсват към настоящия етап в България. Ниската степен на убеждаващо въздействие ясно личи дори и от факта, че НЗОК, която контролира дейността, респ. събира цялата информация за изпълнението на сключените от нея договори, вкл. и за изпълнението по КП № 117, не представя никакви конкретни данни (които би следвало да са подадени към нея по електронен път) за извършени хирургични корекции на лица до 18 г. възраст, представляващи [заличен текст].
Посоченото създава убеждението и в настоящия съдебен състав, че Б. Ц. не може да получи своевременно, адекватно и идентично на европейските стандарти лечение в България, поради което в случая са налице нормативно определените предпоставки за заплащане на услуги при условията и по Наредба № 2.
В тази връзка разсъжданията на първостепенния съд за незаконосъобразност на постановения акт на Управителя на НЗОК са правилни. Административният орган не е спазил предписаното в приложимата Наредба, а е основал изводите се на тези, изложени от лечебно-контролната комисия и становищата на двамата външни експерти, без да направи преценка и да събере конкретна информация, установяваща извършване по КП № 117 на оперативно лечение при деца до 18 години в състоянието на детето Б., с конкретно посочена основна процедура, която следва да бъде извършена и отликите, в т.ч. рисковете на тази процедура с предложената и заявена от ответника по касация [заличен текст].
С оглед на това правилно преписката му е била изпратена за ново произнасяне, при което органът следва да съобрази получилото се значително забавяне с оглед търсеното лечение, респ. липсата на надлежни доказателства, установяващи пречките по чл.9 от Наредбата, вкл. и пропуските си да предприеме незабавни действия по осигуряване на оферта за лечение в лечебно заведение в държава – членка на Европейския съюз, Европейското икономическо пространство или Конфедерация Швейцария, работещо с документи, необходими за упражняване на здравноосигурителните права съгласно правилата за координация на системите за социална сигурност (съгласно чл. 33, ал. 1 от Наредбата), в случай че търсеното такова не може да се осъществи в страната.
Изложеното обосновава и извода на касационната инстанция за правилност на обжалваното съдебно решение, поради което същото следва да се остави в сила, тъй като не са налице сочените в касационната жалба отменителни основания на чл. 209, т. 3 АПК.
С оглед изхода, разноски са дължат на Б. Ц., за която страна обаче не се констатираха понесени такива пред тази съдебна инстанция. На адв. В. Видолов следва да се присъди на основание чл.8 ал.3, във вр. с чл.2 ал.2 от Наредба № 1 от 09.07.2004 г. за възнаграждения за адвокатска работа сумата от 1 000 лева за осъществената безплатна правна помощ на основание чл.38 ал.2 от ЗАдв., които НЗОК следва да му заплати.
По изложените съображения и на основание чл. 221, ал. 2 от АПК, Върховният административен съд, Шесто отделение,
Р Е Ш И :
ОСТАВЯ В СИЛА Решение № 26295 от 04.08.2025 г., постановено по адм. дело № 4619/2025 г. по описа на Административен съд – София-град.
ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса да заплати на адв. В. Видолов адвокатско възнаграждение в размер на 1 000 (хиляда) лева за оказана безплатна правна помощ на основание чл.38 ал.2 от Закона за адвокатурата.
Решението е окончателно.