Производството е по реда на чл.208 и сл. от АПК.
Образувано е по касационна жалба на "УМБАЛСМ Н.И.Пирогов" ЕАД пададена чрез адв.Янева против решение № 14533 от 28.04.2025 год. постановено по адм.д. № 1829/2025 год. по описа на Административен съд София град.
В касационната жалба се твърди, че решението е неправилно. Излагат се доводи относно неправилно приложение на нормата на чл.385 от НРД за МД за 2023-2025 год.-касационно основание по чл.209, т.3 от АПК. Иска се отмяна на оспореното решение и присъждане на съдебно-деловодните разноски.
Ответникът директорът на Столичната здравноосигурителна каса в писмен отговор оспорва касационната жалба и моли да се остави без уважение като неоснователна. Претендира юрисконсултско възнаграждение.В съдебно заседание се представлява от юриск.Шкодрев,който моли съда да остави в сила първоинстанционното решение и да присъди разноски.
Представителят на Върховна касационна прокуратура дава мотивирано становище за неоснователност на касационната жалба.
Върховният административен съд, шесто отделение, счита касационната жалба за процесуално допустима като подадена от страна в административното производство в срока по чл.211, ал.1 от АПК, от легитимирано за това лице и срещу акт, който подлежи на съдебен контрол.
Разгледана по същество касационната жалба е неоснователна.
Съображенията за това са следните:
В производството пред Административен съд София град предмет на съдебен контрол е Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание № 29-02-8 от 27.01.2025 год. на директора на СЗОК, с която на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО "УМБАЛСМ Н.И. Пирогов“ ЕАД е поканено да възстанови сума получена без правно основание в размер на 1080 лева за установено нарушение на чл.385 от НРД за МД за 2023-2025 год. За да постанови акт с процесното съдържание административният орган е установил, че ЗОЛ Е. А. В. е хоспитализирано в лечебното заведение с ИЗ № 7215 /2024 год. до 20.02.2024 год. по КП [номер] [заличен текст] с окончателна диагноза „[заличен текст]“.На последната посочена дата е изписана с подобрение и е насочена към клиниката по [заличен текст]. Пациентът е хоспитализиран и от 20.02.2024 год. до 22.02.2024 год. по КП № 145 „[заличен текст]“ с ИЗ № 7725/2024 с окончателна диагноза „ [заличен текст]“. Пациентът е опериран същия ден,като е направена [заличен текст]“. Пациентът е изписан на 22.02.2024 год. с подобрение. При така установеното и позовавайки се на нормата на чл.385 от НРД за МД за 2023-2025 год. директорът на СЗОК е издал оспорената писмена покана като е приел, че сумата по ИЗ № 7215/2024 е неоснователно платена, тъй като при постъпване на пациент по терапевтична клинична пътека се установят данни за необходимост от оперативно лечение здравната каса заплаща стойността само по оперативната клинична пътека.
Лечебното заведение е обжалвано писмената покана пред Административен съд София град, който с процесното решение е отхвърлил жалбата.
В решението си съдът е приел, че административният акт е издаден от компетентен орган, в предвидената от закона писмена форма, без допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила, при наличие на фактически и правни основания за издаването му и в съответствие с материалния закон. Съдът е извършил анализ на всички доказателства по делото и правилно е приел,че ЗОЛ е първоначално прието по КП [номер] „[заличен текст]“, която е диагностично-терапевтична КП. В хода на извършените изследвания се е констатирало наличието на [заличен текст], което е индикирало необходимостта от оперативно лечение. Фактическите констатации на първоинстанционния съд се потвърждават от заключението, направено в епикризата, че с оглед данните от образните изследвания, болната се насочва към клиника по [заличен текст]. В деня на изписването по първата КП, ЗОЛ е прието - и то по спешност по хирургична КП [номер], при все че в предходната епикриза е посочено, че се дехоспитализира в подобрено общо състояние.
Съгласно нормата на чл.385 от НРД за МД за 2023-2025 год. при постъпване на пациент по терапевтична/диагностична КП, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно/интервенционално лечение на изпълнителя на БМП се заплаща само хирургичната КП. Съдът е установил, че още по време на първата хоспитализация са били налични данни за необходимост от оперативно лечение, но пациентът е бил изписан, а в последствие отново хоспитализиран по друга КП и опериран. Лечебното заведение е следвало да лекува пациентът комплексно, а не по две клинични пътеки. Направен е извод, че правилно е издадена писмената покана за възстановяване на сумата по терапевтичната клинична пътека, тъй като същата е недължимо платена на основание чл.385 от НРД за МД за 2023-2025 год.
Решението е валидно, допустимо и правилно.
Първоинстанционният съд аргументирано е обсъдил в мотивите си всички факти от значение за изхода на спора и е формирал изводи относно релевантните обстоятелства по делото. Установено е, че пациенът е приет по терапевтична клинична пътека, след което е дехоспитализиран и приет отново по хирургична клинична пътека, но индикации за прием по хирургична клинична пътека е имало още при първата хоспитализация.
Правилни са правните доводи на първоинстанционния административен съд, че нарушението е доказано, защото видно от медицинската документация на ЗОЛ, още при първата хоспитализация са били налични данни за необходимост от оперативно лечение.
Съгласно чл.385 от НРД за МД за 2023-2025 год. при постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно лечение, на изпълнителя на БМП се заплаща само хирургичната КП. Обоснован от фактите и доказателствата по делото е правният извод на първоинстанционния съд, че лечебното заведение не е изпълнило и отчело правилно медицинската дейност и по двете клинични пътеки, поради което следва да възстанови сумата по първата хоспитализация.
При тези съображения и след служебна проверка на съдебното решение настоящата инстанция не констатира пороци, съставляващи касационни основания за отмяната му и същото като правилно следва да бъде оставено в сила.
С оглед изхода на спора претенцията на процесуалния представител на ответника за присъждане на разноски е основателна. Съобразно правилото на чл.143, ал.3 от АПК "УМБАЛСМ Н.И. Пирогов" ЕАД следва да заплати на НЗОК сумата от 200 лева представляваща юрисконсултско възнаграждение.
Воден от горното и на основание чл.221, ал.2, изр.първо, предл.първо от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение
РЕШИ:
ОСТАВЯ В СИЛА решение № 14533 от 28.04.2025 год. постановено по адм.д. № 1829/2025 год. по описа на Административен съд София град.
ОСЪЖДА "УМБАЛСМ Н.И. Пирогов" ЕАД ЕИК 130345786 да заплати на Националната здравноосигурителна каса гр. София, ул. "Кричим" № 1, сумата от 200 (двеста) лева юрисконсултско възнаграждение за касационната инстанция.
Решението е окончателно.