Производство по реда на глава дванадесета от Административнопроцесуалния кодекс/АПК/.
Образувано е по касационна жалба от директора на Районна здравно осигурителна каса/РЗОК/-Варна, чрез процесуален представител, началник отдел Правно и административно осигуряване на дейността, против Решение № 3683 от 01.04.2025г. на Административен съд – Варна по адм. дело № 2991/2024г.
С него се отменя Писмена покана №РД-11-1879/7/18.11.2024г. на директора на РЗОК-Варна, с която се иска от УМБАЛ “Света Марина“ ЕАД, ЕИК103562052, възстановяване на суми, получени без основание по КП № 265.1 за ИЗ №80939/08/2024 и ИЗ №81032/08/2024г в общ размер на 1001.92 лева.
Поддържа в касационната жалба, че решението е неправилно, като необосновано и постановено в нарушение на материалния закон-отменителни основания по чл. 209, т. 3 АПК, поради което се иска отмяната му.
Ответникът, Университетска многопрофилна болница за активно лечение УМБАЛ „ Света Марина“ ЕАД, представлявана от изпълнителен директор, чрез процесуален представител юрисконсулт, взема становище в писмен вид за неоснователност на касационната жалба.
Представителят на Върховна касационна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба.
Върховен административен съд, шесто отделение, като взе предвид касационната жалба с доводите в нея, доводите на ответника, обжалвания съдебен акт, обжалвания административен акт, доказателствата по делото и изискванията на закона, констатира следното:
Касационната жалба е подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК, поради което е процесуално допустима и разгледана по същество е неоснователна по следните съображения:
Производството пред административния съд е образувано по жалба на дружеството- лечебно заведение, срещу цитираната писмена покана. С нея се иска възстановяване на неоснователно получени суми от лечебното заведение, за това, че не са спазени изискванията на чл. 376, ал. 2 от НРД за МД за 2023-2025г. между НЗОК и БЛС. Изразяват се в това, че лечебното заведение отчело за заплащане хоспитализация в периода 30.07.2024г.-06.08.2024г. на ЗОЛ, като за същия пациент- ЗОЛ по същата клинична пътека НСБФТ ЕАД – София е отчела за заплащане хоспитализация в периода 23.02.2024г. – 01.03.2024г. Така хоспитализацията в УМБАЛ „ Света Марина“ ЕАД се явява повторна в рамките на действие на НРД за МД за 2023-2025г. за календарната 2024г. и е отчетена с диагнози, за които НЗОК заплаща една хоспитализация годишно. Същият фактически състав е установен по отношение хоспитализацията на пациент за период 14.08.2024г.-21.08.2024г., който е хоспитализиран в периода 15.02.2024г. – 22.02.2024г. в МБАЛ-Варна към ВМА, като хоспитализацията в УМБАЛ „Света Марина“ ЕАД се явява повторна в рамките на действие на НРД за МД за 2023-2025г. за календарната 2024г. и е отчетена с диагнози, за които НЗОК заплаща една хоспитализация годишно.
В мотивите към писмената покана не е прието възражението на дружеството, дадено срещу протокол за неоснователно получени суми № РД-11-1879/2/01.11.2024г. Мотивите са, че НРД съдържа обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ, съгласно чл. 55, ал. 2, т. 3а от Закона за здравното осигуряване/ЗЗО/. Методиката за закупуване на дейностите от болничната помощ е разписана в НРД за МД за 2023-2025г. където в чл. 376, ал. 2 е договорено, че НЗОК заплаща не повече от една хоспитализация на ЗОЛ по КП № 265.1 за срока на календарната година, с изключение на предвидените случаи, посочени в ДЛА на КП, в които цитираните случаи не попадат. За неоснователни са приети и възраженията, че лечебното заведение няма задължение да се информира дали лечението вече е извършено в друго лечебно заведение. Независимо, че лечебното заведение няма задължение да извършва проверка за проведено вече лечение в рамките на същата календарна година, не се отменя задължението на НЗОК да не заплаща извършването на такова лечение, повторно в рамките на една календарна година. Също така е прието в мотивите на писмената покана, че не се нарушават конституционни права на гражданите, тъй като са получили гарантираната им от закона медицинска помощ в рамките на първата хоспитализация, без да са възпрепятствани от нормативните разпоредби.
Съдът е разгледал по същество жалбата срещу писмената покана. При безспорна фактическа обстановка е изведен правен извод за незаконосъобразност на писмената покана. Приел, че разпоредбата на чл. 376, ал. 2 от НРД за МД за 2023-2025г. не следва да се прилага автоматично в тежест на лечебното заведение, по отношение на втората хоспитализация. От една страна, нито в ЗЗО, нито в НРД, се предвижда задължение лечебните заведения да извършват проверки дали ЗОЛ е било вече хоспитализирано по същата КП със същата диагноза в срока на календарната година и от друга, на съда е служебно известно, че такава проверка не може да бъде извършена, поради липса на достъп от лечебните заведения до наличната база данни, където да извършат тази проверка. Наред с това, съдът приема, че липсват мотиви в административния акт, защо се приема, че средствата изплатени за втората хоспитализация са неоснователно получени, а не тези за първата хоспитализация. Такъв подход е формалистичен и не съответства на добрата медицинска практика и не гарантира правото на достъп до здравеопазване.
Решението е правилно.
Между страните не се спори по фактите, че са налице две хоспитализации, в хипотезата на разпоредбата на чл. 376, ал. 2 от НРД за МД за 2023-2025г. Според нея НЗОК заплаща в срока на календарната година една хоспитализация на ЗОЛ, отчетена по КП №257-265 включително, с предвидени изключения, които не са налице в случая, за което също не се спори между страните.
Спорът е относно коя хоспитализация да бъде заплатена, първата или повторната, има ли задължение лечебното заведение да извърши проверка, колко хоспитализации са извършени по отношение на ЗОЛ, по вид, диагнози и период. Следва отговор и на въпроса, ако лечебното заведение е информирано, че ще извърши хоспитализация, която няма да бъде заплатена от НЗОК на основание чл. 376, ал. 2 от НРД за МД за 2023-2025г. има ли право да откаже хоспитализацията само на това основание и съществува ли риск при така поставените въпроси от увреждане на гаранциите за упражняване на конституционното право на достъп до медицинска помощ.
Съдът е дала подробен отговор на повдигнатите спорни въпроси които се споделят напълно от настоящата инстанция.
Най малкото административният орган е следвало след установяване на хоспитализации в едно или в две лечебни заведения в хипотезата на чл. 376, ал. 2 от ТРД за МД за 2023-2025г. да извърши проверка и по двата случая на хоспитализация и да установи налице ли са били критериите са хоспитализиране на пациентите. Ако тези критерии отсъстват при едната хоспитализация или и при двете хоспитализации е налице неоснователно получени суми в единия случай или и при двата случая. Ако са налице критериите за хоспитализация и при двата случая се налага преценката дали при необходимост от лечение, не се ограничава достъпът на пациента до медицинска помощ.
С Решение № 6 от 11.04.2024г. на КС по к. д. № 15/2023г. се обявява за противоконституционна разпоредбата на чл. 55, ал. 2 от Закона за здравното осигуряване. Тя гласи: „Националната здравно осигурителна каса не заплаща за оказана от лечебните заведения медицинска и дентална помощ в нарушение на посочените в техните договори по чл. 59, ал. 1 обеми и стойности“.
В мотивите на конституционното решение е посочено, че медицинската помощ, дължима на здравно осигурените граждани има един важен белег, произтичащ от чл. 52, ал. 1 от Конституцията: да бъде достъпна, като тълкуването на понятието достъпност е направено в практиката на Конституционния съд и в доктрината и следва да се разбира като възможност за медицинско лечение на всички граждани, в случаи на заболявания при равни условия и еднакви възможности за ползване на лечението.
При изложеното по горе и на основание чл. 221, ал. 2 пр. първо и последно АПК решението следва да бъде оставено в сила.
При този изход на делото е основателно искането за заплащане на юрисконсултско възнаграждение за настоящата инстанция, което съдът определя на 200 лева.
Воден от горното Върховен административен съд, шесто отделение
РЕШИ:
ОСТАВЯ В СИЛА Решение № 3683 от 01.04.2025г. на Административен съд – Варна по адм. дело № 2991/2024г.
ОСЪЖДА РЗОК – Варна да заплати в полза на УМБАЛ „Света Марина“ ЕАД, гр. Варна, ЕИК103562052 сумата от 200/двеста/ лева, представляваща юрисконсултско възнаграждение.
РЕШЕНИЕТО е окончателно.