Производство по чл. 208 и сл. АПК.
Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса - Бургас срещу Решение № 1761/ 24.02.2025 г., постановено по административно дело № 1194/2024 г. по описа на Административен съд – Бургас.
В жалбата се поддържат оплаквания за неправилност на решението поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост – касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Претендират се съдебни разноски за двете съдебни инстанции.
Ответникът - Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД, гр. Бургас в писмен отговор оспорва касационната жалба. Заявено е искане за присъждане на сторените разноски.
Представителят на Върховната касационна прокуратура дава мотивирано заключение за неоснователност на касационната жалба.
Върховният административен съд, шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в срок и от надлежно легитимирана страна.
Разгледана по същество е неоснователна, по следните съображения:
По силата на договор № 020903/24.10.2023 г., сключен между НЗОК, представлявана от директора РЗОК Бургас и „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД, лечебното заведение е изпълнител по договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки, амбулаторни процедури и клинични процедури.
Със заповед № РД - 25 – 278/22.02.2024 г. директорът на РЗОК Бургас е наредил да се извърши тематична проверка на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД по изпълнението на посочения по-горе индивидуален договор, с поставени конкретни задачи със срок до 29.03.2024 г. и длъжностни лица за изпълнение.
За резултатите от проверката са съставени протоколи № 456 и № 457 на 08.04.2024 г. за неоснователно получени суми.
Дружеството е представило писмено възражение срещу констатациите, отразени в тях, като след запознаване с възражението директорът на РЗОК е издал процесната писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание.
Въз основа на констатациите в протокол № 456/08.04.2024 г. и протокол № 457/08.04.2024 г. е издадена писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД - 25 - 278 - 6 от 26.06.2024 г. / с изх. № 29 - 02 -1002 от 27.06.2024 г. / на директора на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/, в размер на 4 532.57 /четири хиляди петстотин тридесет и два лева и петдесет и седем стотинки/.
Административният орган се е позовал на разпоредбата на чл.379 НРД МД 2023 - 2025 г., при формиране на изводите си по т. 1, 2, 3 и 5 от поканата за неоснователно изплатени суми на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД.
По отношение на нарушението по т. 4 от оспорената покана административният орган мотивира изводите си с разпоредбата на чл. 385 НРД МД 2023 - 2025 г.
Административен съд – Бургас е отменил писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД - 25 - 278 - 6 от 26.06.2024 г. / изх. № 29 - 02 - 1002 от 27.06.2024 г. / на директора на Районна здравноосигурителна каса, от УМБАЛ „Дева Мария“ ЕООД, в размер на 4 532.57, и е присъдил разноски. В съдебното решение са изложени мотиви по отношение на поканата, че в частта по т.1, 2, 3 и т.5 същата е издадена без да бъдат изяснени всички факти и обстоятелства, и при липса на мотиви относно релевантни за спора факти, което сочи на допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила, налагащи отмяната й в посочените части. Относно частта на поканата по т.4, е приета нейната незаконсоъобразност поради нарушение на материалния закон.
Решението е валидно, допустимо и правилно.
Първоинстанционният съд е установил и анализирал относимите факти, които са обусловили издаването на административния акт. Съдебната проверка по чл. 168 АПК относно законосъобразността на оспорената писмена покана е извършена на всички основания по чл. 146 АПК. Съдът правилно е приел, че актът е издаден при допуснато нарушение на административнопроизводствените правила и в противоречие с материалния закон.
Съгласно чл. 379 НРД МД 2023 - 2025 г., Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения.
Обосновано е прието, че в случаите по т.1, т.2, т.3 и т.5 от процесната покана не се касае за отчитане на две клинични пътеки за периода на една хоспитализация, а за две отделни, последователни хоспитализации на един пациент, при които са поставени различни диагнози и са извършени различни лечебни дейности, което изключва хипотезата на чл. 379 НРД 2023 - 2025 г., на която неправилно се позовава административният орган. От приложената и създадена от лечебното заведение медицинска болнична документация (вкл. и отчетната такава, подадена към НЗОК) се установява, че са били изпълнени за посочените ЗОЛ две отделни хоспитализации. Това е така, тъй като ЗОЛ са били приети по КП, по които са били лекувани и дехоспитализирани и са били отново хоспитализирани, но по друга клинична пътека. Следователно в описаните в писмената покана случаи по т. т.1, т.2, т.3 и т.5 е налице не по една, а по две хоспитализации, разделени от дехоспитализации, т.е. налице е времеви период, през който лицата не са били на лечение в болничното заведение, поради което са незаконосъобразни изводите на административния орган, че се касае само за една хоспитализация, че не са налице две хоспитализации за ЗОЛ, ето защо в посочения смисъл нормата на чл.379 ал.1 от НРД за МД е неприложима.
Законосъобразен е и изводът относно т. 4 от оспорената покана. Разпоредбата на чл.385 НРД МД 2023 - 2025 г. предвижда, че при постъпване на пациент по терапевтична/диагностична КП, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно/интервенционално лечение, на изпълнителя на БМП се заплаща само хирургичната КП. Обоснован от фактите и доказателствата по делото е правният извод на първоинстанционния съд, че не се установява лечебното заведение да не е изпълнило и отчело правилно медицинската дейност и по двете клинични пътеки, тъй като не се установява връзка между заболяванията на пациента - хронична сърдечна недостатъчност и плевралния излив.
Предвид гореизложеното, първоинстанционният съд е постановил правилно, в съответствие с процесуалните правила и материалноправните разпоредби решение, което следва да бъде оставено в сила.
Въпреки позитивния за ответника по касация изход на правния спор, претенцията му за сторените по делото разноски е неоснователна, предвид липсата на доказателства за заплащането им.
По изложените съображения и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 1 АПК, Върховният административен съд,
РЕШИ:
ОСТАВЯ В СИЛА Решение № 1761/ 24.02.2025 г., постановено по административно дело № 1194/2024 г. по описа на Административен съд – Бургас
Решението е окончателно.