Производство по чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по касационна жалба на Многопрофилна болница за активно лечение (МБАЛ) "Д-р С. Христов" ЕООД, ЕИК 107507982, със седалище и адрес на управление гр. Севлиево, [улица], представлявано от управителя д-р П. Ц. действащ чрез пълномощника адв. Банкова против решение № 254/28.02.2025 г. постановено по адм. д. № 378/2024 г. по описа на Административен съд Габрово в частта, с която е отхвърлено оспорването на МБАЛ „Д-р С. Христов” ЕООД против Заповед за налагане на санкция № 07-РД-26-ЗСЛЗ-241/24.09.2024 г. на директора на Районна здравноосигурителна каса Габрово в частта ѝ по т. 1.1, т. 1.2, т. 2.1, т. 2.3, т. 2.4 и т. 2.5, както и в частта, с която е осъдено МБАЛ "Д-р С. Христов" ЕООД да заплати на Районна здравноосигурителна каса - Габрово разноски по делото в размер на 112,50 лв. - съразмерно отхвърлената част от жалбата.

Поддържат се оплаквания за неправилност поради нарушение на материалния закон, съществени нарушения на съдопроизводствени правила и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. По изложени в жалбата съображения касаторът иска решение да бъде отменено в оспорената му част и претендира присъждане на разноски за двете съдебни инстанции.

Ответникът по касационната жалба директорът на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) Габрово чрез пълномощника ст. юрисконсулт Недев в представени писмени бележки изразява становище за неоснователност на жалбата и правилност на съдебното решение в обжалваната му част. Иска решението да бъде оставено в сила и претендира присъждане на съдебни разноски.

Прокурорът от Върховната касационна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване.

Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима.

Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК е неоснователна.

От фактическа страна е установено, че между Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) представлявана от директора на РЗОК – гр. Габрово и МБАЛ "Д-р С. Христов" ЕООД гр. Севлиево е сключен Договор № 070247/18.10.2023 г. (неточно посочен като № 040459/24.02.2020 г.) за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК, по силата на който изпълнителят МБАЛ „Д-р С. Христов” ЕООД се е задължил да оказва болнична медицинска помощ (БМП) по клинични пътеки (КП) от приложение № 9 към чл. 1 от Наредба № 9/10.12.2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК (обн., ДВ, бр. 98 от 13.12.2019 г.) (Наредба № 9 от 2019 г.) и посочени съответно в приложение № 17 „Клинични пътеки“ на НРДМД-2023 г. и амбулаторни процедури (АПр) приложение № 7 към чл. 1 от Наредба № 9 от 2019 г., посочени съответно в приложение № 18 „Амбулаторни процедури“ на НРДМД-2023 г., а в чл. 1, ал. 2 от договора възложителят - НЗОК се е задължил да заплаща тези дейности на изпълнителя.

Със заповед № 07/РД-25-489/28.08.2024 г. на Директора на РЗОК – Габрово на основание чл. 72, ал. 2 от ЗЗО е разпоредено извършването на проверка на лечебно заведение за болнична помощ МБАЛ „Д-р С. Христов” ЕООД със срок на проверката от 28.08.2024 г. до 03.09.2024 г., като са определени вида и обхвата на проверката и конкретно са посочени задачи – контрол и проверка преди заплащане на дейност м. август 2024 г. В заповедта са посочени и лицата, които да извършват проверката. Заповедта в връчена на заместник управител на МБАЛ „Д-р С. Христов” ЕООД на 28.08.2024 г., видно от отбелязването на гърба на същата.

Резултатите от извършената проверка са обективирани в Протокол № 486/03.09.2024 г. При проверката са констатирани осем отделни нарушения. Констативният протокол с тези констатации е връчен на управителя на лечебното заведение на 05.09.2024 г., който не е депозирал възражение против тях. Въз основа на Протокол № 486/03.09.2024 г. и възприемайки изцяло констатациите за извършени нарушения, директорът на РЗОК Габрово е издал оспорената в настоящото производство Заповед за налагане на санкция № 07-РД-26-ЗСЛЗ-241/24.09.2024 г., с която на жалбоподателя на основание чл. 449, ал. 1 във вр. с чл. 455, ал. 3 от НРД за МД-2023 г., са наложени общо осем броя санкции „финансова неустойка“ в размер на по 350 лева всяка, в общ размер на 2800 лева.

В съдебното производство по искане на процесуалните представители на страните е изготвена и приета без оспорване от страните съдебно-медицинска експертиза (СМЕ). Според вещото лице съгласно ИЗ № 3186/2024 г. по КП № 173 изискващата се основна оперативна процедура е извършена частично, тъй като гастростомата е съществувала, а при престоя в отделението е свалена старата стома и е поставен нов катетър. За ИЗ № 3286/2024 г. вещото лице е дало заключение, че не са налице индикации за лечение по КП № 210, която е посочена, тъй като не са налични данни за травма на периферен нерв, плексус, черепномозъчен нерв и коренче, за наличието на компресионен синдром или новообразувание, произхождащо от периферен нерв. Диагностичните процедури са изпълнени, но не е изпълнена основната оперативна процедура - направена е фасетна денервация с резекция на задните коренчена, а не невректомия на дълбок периферен нерв, което позволява да се направи извода, че ДЛА не е цялостно изпълнен и пациентът е бил подходящ за лечение по КП № 56 - Диагностика и лечение на болестите на черепно-мозъчните нерви, нервни коренчета и плексуси). От четири от петте случая по КП № 197 - „Консервативно лечение при остри коремни заболявалия” за ИЗ № 3231/2024 г., ИЗ № 3329 /2024 г., ИЗ № 3442/2024 г. и ИЗ № 3444/2024 г. вещото лице потвърждава изводите на проверяващия екип.

За да отхвърли подадената от лечебното заведение жалба срещу частта по т. 1.1, т. 1.2, т. 2.1, т. 2.3, т. 2.4 и т. 2.5 от заповедта за налагане на санкции първоинстанционният съд е приел, че заповедта е издадена от компетентен орган по смисъла на чл. 74, ал. 5 от ЗЗО и чл. 463, ал. 1 от НРД за МД за 2023 – 2025 г., в изискуемата писмена форма и съдържа предвидените в чл. 59, ал. 2 от АПК реквизити, като при издаването ѝ и в хода на развилото се административно производство не са допуснати съществени процесуални нарушения, които да опорочат крайния административен акт и да са основание за неговата отмяна. Относно съответствието на заповедта с материалния закон съдът е счел, че нарушенията по т. 1.1 и т. 1.2 са доказани, тъй като за пациентите лечебното заведение не е спазило диагностично-лечебния алгоритъм. Относно нарушенията по т. 2.1., т. 2.3, т. 2.4 и т. 2.5 от заповедта е прието, че пациентите са лекувани по КП № 197 „Консервативно лечение при остри коремни заболявания” и не е била потвърдена окончателната диагноза „Паралитичен илеус“, като органът е съобразил и обстоятелствата, че петимата пациенти са хоспитализирани за минимален болничен престой, който по тази клинична пътека е 2 дни, практически еднаквите анамнези, които от своя страна не кореспондират с диагнозата „Паралитичен илеус”, който се характеризира с потиснат гладкомускулен тонус, до пълно изчезване на моториката на червата и е животозастрашаващ. Установени са еднотипност на описаното обективно състояние, провеждани консултации, както и че на пациентите са проведени фиброгастроскопии/колоноскопии, което при „паралитичен илеус“ не е препоръчително. Предвид тези обстоятелства административният орган е приел, че липсват данни за „паралитичен илеус“, т. е. в хода на лечението и при дехоспитализацията на всеки от изброените пациенти окончателната диагноза не е била потвърдена, с което е осъществено нарушение на чл. 33, т. 1 и 2 във вр. с чл. 321, т. 6 от НРД за МД за 2023 г. – 2025 г., за което лечебното заведение подлежи на санкция финансова неустойка на основание чл. 455, ал. 3 от НРД за МД 2023-2025 год. Съдът е приел, че в хода на съдебното производство тези констатации са потвърдени. Относно размера на определените санкции съдът е преценил, че административният орган е изложил споделими мотиви, като е определил такъв между минимума и максимума по чл. 455, ал. 3 от НРД за МД 2023-2025 г., съобразно броя на извършените нарушения и тяхната тежест, които съдът е счел за правилно и съразмерно определени.

Решението в оспорената му част е валидно, допустимо и правилно.

Първоинстанционният съд е обсъдил всички относими за правилното решаване на спора доказателства, надлежно и аргументирано е анализирал всички факти от значение за спорното право и е направил верни изводи, които се споделят от касационната инстанция. Съдът е назначил необходимата поради нуждата от специални знания за изясняване на възникнали по делото съществени за изхода му въпроси съдебно-медицинска експертиза съгласно чл. 195 от Гражданския процесуален кодекс (ГПК) във връзка с чл. 144 от АПК. Изводите в съдебното решение са базирани на обоснованата преценка на събраните доказателства и компетентно изготвеното експертно заключение.

Неоснователно е възражението на касатора за липса на мотиви в оспорената заповед, съобразно изискването на чл. 59, ал. 2, т. 4 от АПК. На първо място, заповедта за налагане на санкции съдържа достатъчно ясни и конкретни мотиви за всяко от описаните нарушения. Освен това в съответствие с Тълкувателно решение № 16/1975 г. на ОСГК на ВС на Република България и трайната практика на ВАС не е необходимо мотивите да съвпадат по време с издаването на административния акт и е възможно да предхождат издаването му и да се съдържат в друг документ, съставен с оглед предстоящото издаване на административния акт. В случаите, когато оспорваният акт е издаден при наличието на подготвителни документи, изложените в тях съображения също се приемат за мотиви на самия акт. В заповедта е посочено, че фактическите основания за издаването ѝ са изчерпателно посочени в Протокол № 486/03.09.2024 г., т.е. в случая мотиви се съдържат не само в заповедта, но и в протокола за извършена проверка, към който заповедта изрично препраща.

Изводите, обективирани в заповедта, се подкрепят от заключението на вещото лице по приетата по делото без оспорване от страните съдебно-медицинска експертиза, което има определящо значение за крайният извод на първоинстанционния съд за законосъобразност на оспорената пред него заповед за налагане на санкции в частта ѝ по т. 1.1, т. 1.2, т. 2.1, т. 2.3, т. 2.4 и т. 2.5. Съгласно мотивите на заповедта за налагане на санкции по т.1.1 и т.1.2 са констатирани нарушения на диагностично-лечебния алгоритъм (ДЛА) на КП № 172 и КП № 210. Видно от заповедта в случая по т.1.1 относно ИЗ № 3186 по КП № 173 за пациента в направлението за хоспитализация е отчетена оперативна процедура „Гастростомия“ с код 30375-07, а съгласно оперативния протокол му е била извършена „смяна на гастростома“. Съгласно заключението на вещото лице в този случаяй основната оперативна процедура е изпълнена частично. За случая по т.1.2 от заповедта, относно ИЗ № 3286 по КП № 210 за пациента в направлението за хоспитализация е отчетена оперативна процедура „Невректомия на дълбок периферен нерв” с код 39327-00, а съгласно оперативния протокол му е била извършена „фасетна блок денервация". Според вещото лице в случая основната оперативна процедура не е изпълнена, ДЛА не е цялостно изпълнен, а пациентът е бил подходящ за лечение по КП № 56, като съгласно дадените в съдебно заседание разяснения направената оперативна процедура не отговаря на изискванията и е в по-малък обем, като не е направена деинервация. Относно нарушенията по т. 2.1, т. 2.3, т. 2.4 и т. 2.5 от заповедта е установено, че пациенти, преминали по КП № 197 „Консервативно лечение при остри коремни заболявания", не е била потвърдена окончателната диагноза „паралитичен илеус“. В мотивите на заповедта е посочено, че при пациентите категорично отсъстват данни за „паралитичен илеус" и че данните, че „болките са от седмици" не кореспондират с диагнозата „паралитичен илеус", която се характеризира с потиснат гладкомускулен тонус, до пълно изчезване на моториката на червата. Посочено е също така, че такава симптоматика е животозастрашаваща и няма как парализа на червата и спастична непроходимост да са подобна продължителна трайност, а още по-малко да бъде излекувана за два дни с вливания на физиологичен разтвор и обезболяващи. Относно тези ИЗ вещото лице е достигнало до извод, че и в четирите случая диагнозата „паралитичен илеус" не се потвърждава нито от образните нито от лабораторните изследвания. От процесуалните представители на административния орган и на лечебното заведение са изразени становища за приемане на експертизата и липсват искания за възлагане на повторна или допълнителна експертиза или такава с участие на повече вещи лица, като констатациите на съдебния експерт не са опровергани. Действително съдът би могъл да назначи повторна, допълнителна или разширена експертиза не само при направено изрично искане от страна, а и служебно /съгласно разпоредбата на чл. 171, ал. 2 от АПК/, но само ако са налице данни за очевидна некомпетентност или необоснованост на заключението, изведена от неговото съдържание и от другите доказателства по делото. Такава хипотеза в случая не е налице, а и не е направено такова искане от процесуалния представител на МБАЛ "Д-р С. Христов" ЕООД. Приетите за установени фактически констатации се подкрепят от доказателствата по делото. Спрямо релевантните и установени факти съдът е приложил правилно материалния закон. Относно заповедта за налагане на санкции в частта по т. 1.1, т. 1.2, т. 2.1, т. 2.3, т. 2.4 и т. 2.5 първоинстанционният съд обосновано е приел, че административният орган е постановил законосъобразен акт.

Неоснователно е и наведеното възражение за незаконосъобразност на размера на наложените санкции. Съгласно чл. 455, ал. 3 от НРД за МД 2023-2025 когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция "финансова неустойка" в размер от 200 до 500 лв. Според чл. 454 от НРД за МД 2023-2025 видът и размерът на санкцията се определят от управителя на НЗОК, съответно директора на РЗОК, в зависимост от: вида и тежестта на констатираното нарушение, както и броя на случаите по това нарушение, поредността на извършването му и от решението на арбитражната комисия в случаите, когато същата се е произнесла с решение. Наложените за процесните нарушения санкции са в предвидените от закона граници и са нормативно обосновани. Налице са конкретни, макар и лаконични, мотиви във връзка с упражнените от административния орган дискреционни правомощия при тяхното налагане. Видно от заповедта административният орган е съобразил вида и тежестта на нарушенията, като в изложените в заповедта мотиви за налагане на санкциите на лечебното заведение в определения размер от 350 лева е посочено, че нарушенията на ДЛА и липсата на окончателна диагноза никога не могат да се квалифицират като леки нарушения. Първоинстанционният съд също е приел, че съобразно броя и тежестта на извършените нарушения санкциите са правилно определени.

Първоинстанционният съд е обсъдил всички относими за правилното решаване на спора доказателства, надлежно и аргументирано е анализирал всички факти от значение за спорното право и е направил верни изводи, които се споделят от касационната инстанция. Решението е постановено в съответствие с точното тълкуване и прилагане на материалния закон и като законосъобразно и обосновано следва да бъде оставено в сила.

С оглед изхода на спора претенцията на касатора за присъждане на разноски е неоснователна. Своевременно заявеното искане на ответника за присъждане на юрисконсултско възнаграждение следва да бъде уважено като касаторът бъде осъден да му заплати такова в размер на 150 (сто и петдесет) лева на основание чл. 143, ал. 3 във вр. с чл. 228 АПК и в съответствие с чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредба за заплащането на правната помощ. Разноските за заплатен депозит за вещо лице в първоинстанционното производство не са своевременно претендирани до приключване на съдебното заседание, с което приключва делото пред първата инстанция (т. 11 от ТР № 6/06.11.2013 г. по т.д. № 6/2012 г. на ОСГТК на ВКС), поради което не следва да бъдат присъждани.

Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, изр. първо, предл. първо АПК, Върховният административен съд, състав на шесто отделение

РЕШИ:

ОСТАВЯ В СИЛА решение № 254/28.02.2025 г. постановено по адм. д. № 378/2024 г. по описа на Административен съд – Габрово в оспорената му част, с която е отхвърлено оспорването на МБАЛ „Д-р С. Христов” ЕООД, представлявано от управителя д-р П. Ц. против Заповед за налагане на санкция № 07-РД-26-ЗСЛЗ-241/24.09.2024 г. на директора на Районна здравноосигурителна каса – Габрово в частта ѝ по т. 1.1, т. 1.2, т. 2.1, т. 2.3, т. 2.4 и т. 2.5, както и в частта, с която е осъдено МБАЛ "Д-р С. Христов" ЕООД да заплати на Районна здравноосигурителна каса - Габрово разноски по делото в размер на 112,50 лв. (сто и дванадесет лева и петдесет стотинки) - съразмерно отхвърлената част от жалбата.

ОСЪЖДА Многопрофилна болница за активно лечение (МБАЛ) "Д-р С. Христов" ЕООД, ЕИК 107507982, със седалище и адрес на управление гр. Севлиево, [улица], да заплати на Районна здравноосигурителна каса – Габрово юрисконсултско възнаграждение в размер на 150 (сто и петдесет) лева.

РЕШЕНИЕТО е окончателно.