Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).
Образувано е по касационна жалба на "Многопрофилна болница за активно лечение д-р Маджуров" ООД- гр. Бургас, чрез процесуален представител адв. Е. Кокаларова, против Решение № 2365/13.03.2025 г., постановено по адм. дело № 2324/2024 г. по описа на Административен съд – Бургас, с което е отхвърлена жалбата на „МБАЛ д-р Маджуров“ ООД срещу Заповед за налагане на санкции № РД-25-2004/11.12.2024 г., издадена от директора на Регионална здравноосигурителна каса (РЗОК) – Бургас. Изложени са доводи за неправилност поради нарушение на материалния закон, съществени нарушения на съдопроизводствените правила и необоснованост – касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Искането е обжалваното решение да бъде отменено, като правният спор бъде решен по същество. Претендират се сторените разноски за адвокатско възнаграждение и държавна такса в настоящето производство.
Ответникът – директора на РЗОК – Бургас, чрез процесуален представител П. Демирева, в писмен отговор оспорва касационната жалба. Изложени са доводи за правилност и законосъобразност на обжалваното решение. Претендират се разноски за юрисконсултско възнаграждение.
Представителят на Върховната касационна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба. Поддържа становище за правилност на първоинстанционното решение и счита, че същото следва да бъде оставено в сила.
Върховният административен съд, състав на шесто отделение, намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима.
Разгледана по същество на основанията, посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, жалбата е неоснователна.
От фактическа страна е установено, че между „МБАЛ д-р Маджуров“ и Национална здравноосигурителна каса (НЗОК) е сключен Договор № 021158/11.10.2023 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК. Във връзка с изпълнение на договора е издадена Заповед № РД-25-1604/07.10.2024 г. на директора на РЗОК – Бургас /допълнена впоследствие/ за извършване на тематична проверка на лечебното заведение предвид установяване на съответствие на организацията на ДЛП с изискванията на Националния рамков договор за мецински дейности(НРД за МД) 2023 – 2025 г., във връзка с изпълнение на чл. 13 от Правилата за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1, ал. 2, ал. 3 от Закон за бюджета на НЗОК (ЗБНЗОК) за 2024 г., сред които и контрол по писмо от НЗОК с вх. № 35-00-1584/16.10.2024 г., във вр. с жалба с вх. № 19-01-2401 /11.10.2024 г., постъпила в НЗОК.
В хода на проверката са представени документи, касаещи История на заболяването (ИЗ) № 2378/2024 г. на К. Н. К.. Проверяващите установили, че пациентът е хоспитализиран в периода 18.09.2024 г. до 04.10.2024 г. по клинична пътека (КП) № 175 с водеща диагноза „„[заличен текст]“, удостоверена с направление за хоспитализация от 18.09.2024 г. В хода на болничния престой са извършени множество изследвания, включително [заличен текст] № 634/20.09.2024г. на „[заличен текст]“ – 10/3 см със заключение за [заличен текст]. На 24.09.2024 г. е осъществена оперативна интервенция, отразена в Оперативен протокол № 998 с оперативна диагноза по МКБ-10 К65.0 – чрез [заличен текст]. За лечението е изготвена епикриза, в която е отразен изход „клинична смърт“ на 04.10.2024 г., в 15:02 ч., както и микробиологични и хистологични резултати.
Установено е, че на 26.09.2024 г. пациентът е подписал декларация за информирано съгласие за кръвопреливане срещу заплащане на 300 лв., като в деня е извършено и документирано [заличен текст]. На 04.10.2024 г. е съставена декларация за дължима сума в размер на 1100 лв., включваща 800 лв. за болничен престой и 300 лв. за [заличен текст], като сумата е платена с квитанция към ПКО № 9000009147/07.10.2024 г.
Резултатите от проверката са обективирани в Протокол № 1433/0111.2024 г., в който е прието, че сумата от 300 лв. за [заличен текст] е неправомерно събрана и че в направлението за хоспитализация липсва описание на [заличен текст] резултат. Констатираните нарушения са квалифицирани като такива по чл. 55, ал. 2, т. 2, т. 3 и т. 7 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), вр. с чл. 33, т. 4 от НРД 2023 – 2025г. вр. чл. 374, ал. 1, т. 1, б. „б“ от НРД (по отношение на нарушението по т. 5.1) и по чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО вр. чл. 421, чл. 426, ал. 1 вр. чл. 324, т. 2 от НРД за 2023 – 2025г. вр. Приложение № 2 към НРД. Протоколът е връчен на представител на „МБАЛ д-р Маджуров“ ООД на 12.11.2024, а на 18.11.2024 г. в РЗОК – Бургас е постъпило писмено становище от лечебното заведение.
След постъпване на възражението и на основание чл. 75, ал. 5 от ЗЗО, РЗОК – Бургас предприела действия по иницииране на арбитражна процедура, като изпратила уведомление до Българския лекарски съюз - Бургас за определяне на представители за участие в арбитражна комисия. Уведомлението е връчено на 21.11.2024 г. Междувременно, във връзка с установените при проверката нарушения, е изготвен доклад с вх. № 02/РД-25-1604з/27.11.2024 г. Тъй като в предвидения от закона двуседмичен срок от получаване на поканата арбитражна комисия не била сформирана, на 11.12.2024 г. директорът на РЗОК – Бургас е издал мотивирана Заповед за налагане на санкции № РД-25-2004 при условията на чл. 75, ал. 6 от ЗЗО. С посочената заповед на лечебното заведение са наложени две санкции „финансова неустойка“ на основание чл. 455, ал. 3 и чл. 457, ал. 3 от НРД за МД 2023–2025 г., в общ размер на 400,00 лв.
В хода на съдебното производство пред Административен съд – Бургас са проверени всички констатации на административния орган, послужили като основание за издаване на процесната заповед за налагане на санкции. Съдът е събрал и обсъдил относимите писмени доказателства, анализирал е релевантните факти и обстоятелства по спора, както и наведените от страните доводи и възражения.
Законосъобразността на оспорения административен акт е била изследвана в рамките на служебната проверка по чл. 168 от АПК на всички основания по чл. 146 от АПК. Изложени са мотиви, че процесната заповед е издадена от компетентен орган, при спазване на административнопроизводствените правила и в изискуемата от закона форма. Направил е обоснована и всестранна преценка на събрания доказателствен материал и е достигнал до извод, че административният акт съответства на приложимите материалноправни разпоредби.
Решението е правилно.
По отношение на първото санкционирано нарушение, по т. 5.1 от заповедта, меродавана е разпоредбата на чл. 374, ал. 1, т. 1, б. „а“ и б. „б“ от НРД за МД 2023–2025 г., която създава задължение НЗОК да закупува договорената и извършената дейност от изпълнителите на болнична медицинска помощ от обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, съгласно Наредба № 9 от 2019 г., включително необходимите медико-диагностични изследвания, медицински процедури, лекарствени продукти, медицински изделия и здравни грижи, осъществени в рамките на клиничната пътека. В тази връзка разпоредбата на чл. 33, т. 4 от НРД за МД 2023 – 2025 г. въвежда забрана изпълнителите на медицинска помощ да изискват плащане или доплащане от здравноосигурените лица за медицински дейности, които са заплатени от НЗОК, извън изрично предвидените изключения. По смисъла на чл. 1 от Наредба № 9 от 10.12.2019 г. пакетът медицинска помощ, гарантиран от бюджета на НЗОК обхваща здравни дейности, услуги и стоки, определени по вид и обхват по отделни медицински специалности, заболявания или групи заболявания, съгласно приложенията към наредбата, сред които е и Приложение № 2, включващо специализирани и високоспециализирани медицински дейности. В конкретния случай извършеното кръвопреливане представлява медицинска процедура от областта на трансфузионната хематология – специализирана медицинска дейност, включена в обхвата на Приложение № 2 към Наредба № 9 от 2019 г. и съответно в пакета от здравни дейности, заплащани от НЗОК при хоспитализация по клинична пътека. Не се спори между страните, че кръвопреливането е извършено в рамките на болничния престой на пациента и във връзка с лечението му по КП № 175, поради което същото представлява част от диагностично-лечебния процес, финансиран от бюджета на НЗОК.
По делото безспорно е установено, че в конкретния случай К. К. е попълнил декларация, с която е удостоверил, че е запознат с необходимостта да му бъде извършено кръвопреливане и е информиран, че следва да заплати сумата от 300 лв. Установява се още, че посочената сума действително е заплатена от пациента като част от общо начислената сума за болничния престой в размер на 1100 лв., видно от издадената квитанция към ПКО от 07.10.2024 г.
Съдът е достигнал до правилния правен извод, че е налице нарушение на чл. 33, т. 4 вр. с чл. 374, ал. 1 от НРД за МД 2023 – 2025 г. и чл. 55, ал. 2, т. 2, т. 3 и т. 7 от ЗЗО, тъй като лечебното заведение е изискало от пациента заплащане за медицинска дейност – кръвопреливане, което е включено в пакета от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК и се заплаща по клиничната пътека. В този смисъл органът законосъобразно е приложил санкционната разпоредба на чл. 455, ал. 3 от НРД за МД 2023 – 2025 г.
Второто описано нарушение, по т. 5.2 от процесната заповед, касае пропуск при работата с медицинска документация, изразяващ се в непопълване на задължителния реквизит „хистологичен резултат“ в част IV от направлението за хоспитализация, въпреки наличието на резултат от извършено Хистологично изследване № 634 от 29.09.2024 г. Съгласно Указанията за попълване на направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури, съдържащи се в Приложение № 2 към НРД за МД 2023–2025 г., в част IV на документа са предвидени задължителни реквизити, сред които нормативната уредба ясно разграничава основната (водеща, окончателна) диагноза, придружаващите заболявания и хистологичния резултат. Основната диагноза се вписва с код по МКБ-10, докато хистологичният резултат следва да бъде описан с думи, като начинът на извършване на изследването се отразява с код по КСМП.
Правилен е изводът на съда, че с вписването на диагнозата „К65.0 [заличен текст]“ не са изпълнени изискванията за попълване на реквизита „хистологичен резултат“. В мотивите си съдът подробно и обосновано е приел, че кодът К65.0 отразява единствено оперативната и клиничната диагноза, което се потвърждава и от Оперативен протокол № 998/24.09.2024 г., но не удостоверява резултата от извършената [заличен текст]. За последната, в Приложение № 21 „Кодове на диагностични процедури по КСМП“ към НРД – версия 2020 г., е предвиден самостоятелен код – 30075-17 „[заличен текст]“ - блок КСМП 988, което допълнително подчертава разграничението между диагноза и диагностично изследване.
След като хистологичното изследване е било извършено и резултатът е бил наличен и документиран още преди изписването на пациента, лечебното заведение е имало нормативно задължение да отрази този резултат в съответния реквизит на направлението за хоспитализация. Непопълването му представлява нарушение на установените правила за работа с медицинска документация, поради което съдът правилно е приел, че е нарушен чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО, във връзка с чл. 421, чл. 426, ал. 1 и чл. 324, т. 2 от НРД за МД 2023–2025 г. и Приложение № 2 към него, поради което и административният орган правилно е приложил санкционната норма на чл. 457, ал. 3 от НРД за МД 2023 – 2025 г.
По изложените съображения и при извършената проверка по реда на чл. 218, ал. 2 от АПК, настоящият състав приема, че не са налице твърдените касационни основания за отмяна на съдебното решение, поради което същото следва да бъде оставено в сила.
При този изход на спора, претенцията на ответнка за присъждане на разноски е основателна. На основание чл. 143, ал. 3 от АПК и §1, т. 6 ДР на АПК, касаторът следва да заплати на НЗОК сумата от 200 лева, представляваща юрисконсултско възнаграждение, определено съгласно чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ.
Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,
РЕШИ:
ОСТАВЯ В СИЛА Решение № 2365/13.03.2025 г. постановено по адм. дело № 2324/2024 г. по описа на Административен съд – Бургас.
ОСЪЖДА „Многопрофилна болница за акттивно лечение д-р Маджуров“ ООД- гр. Бургас да заплати на Националната здравноосигурителна каса, гр. София, ул. „Кричим” №1, разноски за касационната инстанция в размер на 200 (двеста) лева.
Решението не подлежи на обжалване.