Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).
Образувано е по касационна жалба на директора на Районната здравноосигурителна каса- гр. Бургас (РЗОК - Бургас), чрез пълномощника П. Демирева, против Решение № 2712/24.03.2025г., постановено по адм.д. №91/2025 г. по описа на Административен съд - Бургас, с което е отменена Писмена покана № РД-25-1186.7/30.12.2024 г., издадена от зам.директора на РЗОК – Бургас, с която лечебното заведение „Университетска многопрофилна болница за активно лечение- Бургас“ /УМБАЛ-Бургас/ АД е поканено да възстанови суми, получени без правно основание, в размер на 1 166, 40 лв.
Касаторът оспорва съдебното решение като твърди, че то е неправилно, съгласно касационните основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Посочва неправилно прилагане на материалния закон по отношение на нормата на чл.386 , ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025 г., според която, когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго, какъвто е и настоящият случай. Иска да бъде отменено обжалваното съдебно решение и да бъде оставена в сила процесната писмена покана. Претендира и присъждане на направените съдебно-деловодни разноски, вкл.юриск.възнаграждение.
Ответникът – „УМБАЛ- Бургас" АД, представлявана от доц.д-р Б. М., оспорва касационната жалба по съображения, изложени в подробен писмен отговор. Прокурорът от Върховната касационна прокуратура изразява становище за неоснователност на касационното оспорване.
Върховният административен съд, шесто отделение, счита, че касационната жалба е подадена в срок от надлежна страна, поради което е процесуално допустима, а разгледана по същество е неоснователна поради следните съображения:
С обжалваното Решение № 2712/24.03.2025г., постановено по адм.д. №91/2025 г. по описа на Административен съд - Бургас, е отменена Писмена покана № РД-25-1186.7/30.12.2024 г., издадена от зам.директора на РЗОК – Бургас, с която лечебното заведение „УМБАЛ-Бургас“ АД е поканено да възстанови суми, получени без правно основание, в размер на 1 166, 40 лв., представляващи стойността на заплатена хоспитализация на пациент по кл.пътека № [номер] [заличен текст].
Административният съд е приел, че обжалваната писмена покана в оспорената й част е издадена от материално и териториално компетентен орган, но в противоречие с предвидената от закона форма, а именно- постановена е без мотивиране на какво основание е прието, че лечебното заведение е получило неоснователно сума, която следва да се върне. Посочил е, че административният орган не следва произволно да изисква суми, заплатени по КП, в случай че при извършената проверка на „УМБАЛ-Бургас" АД не са установени нарушения в качеството и обема на извършените от него дейности по КП № [номер]. Направил е анализ на подзаконовата нормативна уредба на чл. 386, ал. 1 от НРД за МД за 2023-2025 г., която предвижда действително заплащане само на едно от проведените по една и съща КП лечения в рамките на 30 дни, но заплащането от страна на РЗОК не се определя според поредността на хоспитализацията. Посочено е, че административният орган следва да установи съществуването на всички онези фактически основания, които законодателят е заложил като законови изисквания за извършване на медицинска дейност, след обстойната им преценка да достигне до извод, че се касае за недължимо платено и едва след това да прибегне съм събирането му. Доколкото не се установява нарушение и при двете хоспитализации, правната и медицинската логика налагат извода, че е имало нужда от двете хоспитализации като адекватно медицинско обслужване на здравноосигурено лице, за което се дължи заплащане от НЗОК за извършеното лечение.
Така постановеното решение е обосновано и правилно.
Изложените в касационната жалба доводи за нарушение на чл. 386, ал. 1 от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2023-2025 са неоснователни. Първоинстанционният административен съд е приложил правилно посочената материалноправна разпоредба. Разпоредбата не съдържа правило кой от случаите подлежи на заплащане, когато хоспитализациите са в две различни лечебни заведения. По нормативна презумпция, в един от случаите е допуснато нарушение на правилата за клинично поведение по съответната клинична пътека: не са били изпълнени критериите за дехоспитализация или не са били налице индикациите за хоспитализация. В хода на предвидената проверка е необходимо да се установи кое от двете лечебни заведения е нарушило индикациите за хоспитализация, респ. критериите за дехоспитализация по конкретната клинична пътека. Недължимо платени са медицинските дейности, осъществени от онова лечебно заведение, което не е спазило правилата за поведение по клиничната пътека.
В разглеждания случай е констатирана хоспитализацията в „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД по КП № [номер] на В. Д. Р., с ИЗ № 8552, от 25.06.2024 г. до 27.06.2024 г., като случаят е документиран с Протокол № 1214/02.09.2024 г. и с ИЗ № 14633 в „УМБАЛ-Бургас” АД от 18.07.2024 г. до 20.07.2024 г. с окончателна диагноза [заличен текст]. Изпълнен е алгоритъм на КП № [номер].
При извършената проверка само в първото болнично лечебно заведение, не са установени допуснати нарушения на правилата за провеждане на лечение и дехоспитализация, съответно на диагностично-лечебния алгоритъм. Посочено е от административния орган, че относно лечението по клиничната пътека в „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД, алгоритъмът на КП [номер] не предвижда възможност за повторна хоспитализация на пациента в рамките на 30 дни от дехоспитализацията на пациента по същата КП.
Причините, наложили повторна хоспитализация на ЗОЛ в друга болница преди изтичане на срок от 30 дни от дехоспитализацията, не са изследвани, въпреки извършената обща проверка във второто лечебно заведение. Неизясняването на съществени факти от значение за правилното прилагане на закона е обосновало извода на първоинстанционния съд за незаконосъобразност на издадената писмена покана по чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО. След като при проверка на болницата, извършила процесната хоспитализация, не са установени нарушения, то не е налице условието по чл. 76а от Закона за здравното осигуряване за възстановяване на получени суми за проведено и отчетено болнично лечение по конкретната история на заболяване. В този смисъл е наложилата се съдебна практика по тълкуване и прилагане на материалния закон (Решение № 2103 от 13.02.2019 г., постановено по адм. д. №8508/2018 г. по описа на Върховния административен съд, шесто отделение, Решение № 1071 от 25.01.2019 г., постановено по адм. д. №7927/2018 г. по описа на Върховния административен съд, шесто отделение, Решение № 8949 от 02.07.2018 г., постановено по адм. д. №3087/2018 г. по описа на Върховния административен съд, шесто отделение)
Като е приел, че оспорената писмена покана е материално незаконосъобразна и я е отменил, Бургаският административен съд е постановил правилно решение. Не се установяват пороци, обосноваващи касационни отменителни основания по чл. 209, т. 2 и 3 от АПК, поради което съдебното решение следва да бъде оставено в сила.
По изложените съображения и на основание чл. 221, ал. 2, предл.първо от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,
РЕШИ:
ОСТАВЯ В СИЛА Решение № 2712 от 24.03.2025 г., постановено по адм. д. № 91 по описа за 2025 г. на Административен съд – Бургас.
РЕШЕНИЕТО е окончателно и не подлежи на обжалване.