Производството е по реда на чл. 208 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).
Образувано е по касационна жалба на директора на Районна Здравноосигурителна каса (РЗОК) – Бургас, против Решение № 3254 от 07.04.2025 г. по адм.д.№ 1218/ 2024 г. по описа на Административен съд – Бургас, в частта, в която са отменени т. 2, 3, 4 и 5 от Писмена покана № 02/РД-25-426-5/04.07.2024 г., издадена от директора на РЗОК – Бургас, чрез заместник-директора на РЗОК – Бургас. Изложени са доводи за неправилност на съдебното решение, поради неточно прилагане на материалноправните норми, на административнопроизводствените правила и необоснованост - касационни основания по чл.209, т.3 от АПК. Претендира разноски.
Ответникът „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Бургас“ АД, представлявано от изпълнителния директор доц. д-р Б. Г. М., в съдебно заседание не изпраща законен или процесуален представител. В писмен отговор оспорва жалбата, като излага съображения за неоснователност.
Прокурорът от Върховна касационна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване.
Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в срока по чл.211, ал.1 от АПК, от надлежна страна с правен интерес по смисъла на чл.210, ал.1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.
Разгледана по същество, жалбата е неоснователна по следните съображения:
При извършване преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, в съответствие с чл. 220 АПК, касационният състав приема от правна страна следното:
Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в производството пред Административен съд - Бургас е Писмена покана № 02/РД-25-426-5/04.07.2024 г., издадена от директора на РЗОК – Бургас, чрез заместник-директора на РЗОК – Бургас, с която е изискано възстановяване на суми, получени без правно основание в общ размер 5640.38 лв.
От фактическа страна съдът приема, че след извършена тематична проверка на „УМБАЛ - Бургас“ АД по изпълнение на индивидуален договор № 020607/24.10.2023 г. за оказване на болнична медицинска помощ /БМП/, включваща клинични пътеки /КП/, клинични процедури /КПр/ и амбулаторни процедури /АПр/, са съставени протоколи № 501 и № 502 за неоснователно получени суми.
В резултат на извършената проверка, отразена в протокол № 501/09.05.2024 г., са установени случаи на последователни хоспитализации на здравноосигурени лица по различни клинични пътеки, както и повторна хоспитализация по една и съща клинична пътека в рамките на 30-дневен срок. В част от случаите е прието, че при установена необходимост от оперативно лечение по време на диагностична клинична пътека следва да се заплати само хирургичната клинична пътека. В други случаи е прието, че при непрекъснат болничен престой лечението следва да бъде отчетено по една клинична пътека. Установен е и случай на повторна хоспитализация в рамките на 30 дни по една и съща клинична пътека, за която е прието, че не подлежи на заплащане от НЗОК. Във всички посочени случаи контролните органи са приели, че са изплатени суми без правно основание, които подлежат на възстановяване.
На 12.06.2024 г. жалбоподателят е подал възражение срещу съставения протокол за неоснователно получени суми, което е отхвърлено от административния орган.
На основание чл.76а, ал.1 ЗЗО, директорът на РЗОК Бургас е издал писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № 02/ РД - 25 - 426 - 5/ изх. № 29 - 02 - 1059/05.07.2024 г./ за неоснователно получена от жалбоподателя сума в общ размер на 5 640.38 /пет хиляди шестстотин и четиридесет лева и тридесет и осем ст./, която следва да възстанови.
При така изяснената фактическа обстановка, първоинстанционният съд прави изводи от правна страна, че оспорената писмена покана е издадена от компетентен орган, в изискуемата форма и при спазване на процедурата по чл. 76а ЗЗО. Въпреки това съдът приема, че поканата е незаконосъобразна в частите по т. 2, 3, 4 и 5 поради допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила и неправилно приложение на материалния закон.
Приел е, че административният орган неправилно е приложил чл. 379 и чл. 386 НРД МД 2023–2025 г., без да изясни кои заболявания са основни и кои придружаващи, и дали е била налице необходимост от комплексно лечение. Посочил е, че липсват мотиви и фактически констатации, обосноваващи защо именно последващите хоспитализации са приети за неоснователно платени, както и доказателства за нарушения при изпълнение на съответните клинични пътеки. По т. 5 съдът е преценил, че от органа не е извършена необходимата проверка и не са изложени мотиви защо сумите по повторната хоспитализация следва да бъдат възстановени.
В останалата част - по т. 1 съдът е приел, че правилно е приложен чл. 385 НРД МД 2023–2025 г., тъй като оперативното лечение е пряко обусловено от диагностицираното заболяване по терапевтичната клинична пътека и следва да бъде заплатена само хирургичната пътека.
По тези съображения Административен съд – Бургас е отменил поканата в частта по т. 2, 3, 4 и 5 за сумата от 4 776,38 лв., а в частта по т. 1 за сумата от 864 лв. я е потвърдил като законосъобразна.
Решението е валидно, допустимо и правилно.
Споделят се изводите на първоинстанционния съд, че процесната писмена покана е издадена от компетентен орган, в изискуемата форма и при спазване на разпоредбата на чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО, но в нарушение на изискването по чл. 35 от АПК.
Съгласно чл. 76а, ал. 1 ЗЗО, в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите.
Съгласно чл. 379, ал. 1 от НРД МД 2023–2025 г., НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. За да е приложима съответната норма, трябва по дадена КП да е безспорно установена необходимост от комплексно лечение. Правилно първоинстанционният съд е счел, че административният орган не е посочил ясно кое заболяване е основно и кое придружаващо, за да се направи преценка за нуждата от комплексно лечение. Административният орган е следвало да изясни кое заболяване е основно и кое е придружаващо, дали са спазени медицинските алгоритми по съответната клинична пътека за всяка хоспитализация и дали комплексното лечение е извършено. Липсата на такава проверка или на мотиви за оценка на тези факти води до незаконосъобразност на акта.
В разглежданите случаи, посочени в т. 2, 3, 4 и 5 от оспорената покана, не е изяснено кое заболяване се счита за основно и кое за придружаващо, както и не е доказано, че е проведено комплексно лечение. Поради това административният акт за отнемане на суми по повторни хоспитализации е незаконосъобразен.
Предвид изложеното тезата, която развива касатора за неправилност на първоинстанционното решение, не може да бъде споделена. Отменяйки писмената покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, първоинстанционният съд е постановил правилен съдебен акт, който при липсата на касационни основания, водещи до неговата отмяна, следва да бъде оставен в сила. Правилно първоинстанционният съд е приел, че в случая не са налице предпоставки за издаване на писмената покана, освен в частта по т.1.
Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо от АПК, Върховният административен съд, състав на шесто отделение,
РЕШИ:
ОСТАВЯ В СИЛА Решение № 3254 от 07.04.2025 г. по адм.д. № 1218/ 2024 г. по описа на Административен съд – Бургас.
Решението е окончателно и не подлежи на обжалване.