Производството по делото е по реда на глава дванадесета от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).
Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) – Бургас, подадена от пълномощника Демирева (лице с юридическо образование и правоспособност), против решение № 2976 от 31.03.2025 г., постановено по адм. дело № 251/2025 г. по описа на Административен съд – Бургас, с което е: 1) отменена писмена покана № РД-25-9697/03.11.2023 г., издадена на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО (Закона за здравното осигуряване) от заместник-директора по заместване на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - Бургас, в частта й по т. 3, с която „Многопрофилна болница за активно лечение Лайф Хоспитал“ ЕООД („МБАЛ Лайф Хоспитал“ ЕООД) е поканена да възстанови сумата от 1 350 лв.; 2) осъдена Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) да заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение Лайф Хоспитал“ ЕООД сумата от 1050 лв. за разноски по делото.
По съображения за неправилност поради наличие на касационните основания по чл. 209, т. 3 от АПК касаторът моли обжалваното съдебно решение да бъде отменено. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение, както и направените съдебно-деловодни разноски.
Ответникът „МБАЛ Лайф Хоспитал“ ЕООД - гр. Бургас, действащ чрез процесуалния представител адвокат Желева, в представен писмен отговор оспорва касационната жалба като неоснователна и навежда доводи за правилност на оспореното с нея съдебно решение. Моли жалбата да бъде отхвърлена, а решението да се остави в сила. Възвежда претенция за присъждане на направените за тази инстанция разноски.
Прокурорът от Върховната касационна прокуратура дава заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба и правилност на атакуваното с нея решение, като предлага то да бъде оставено в сила.
Върховният административен съд (ВАС), шесто отделение (VІ отд.), счита касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.
След като провери решението по реда на чл. 218 от АПК, настоящият съдебен състав намира касационната жалба за неоснователна.
Първоинстанционният съд правилно е установил фактите по спора.
С точка 3 от процесната писмена покана е поискано от лечебното заведение връщане на заплатена на болницата сума в размер на 1 350 лв. за проведеното лечение на пациент с ИЗ (история на заболяването) № 3501 по КП (клинична пътека) № 74.1. Установено е, че това здравноосигурено лице (ЗОЛ) през периода 19.05.2023 г. – 23.05.2023 г. е било хоспитализирано в „МБАЛ Сърце и мозък“ ЕАД, а в периода 05.06.2023 г. – 08.06.2023 г. - в „МБАЛ Лайф Хоспитал“ ЕООД, с различни (макар и близки) окончателни диагнози при дехоспитализацията, но по една и съща клинична пътека. Предвид безспорния факт, че пациентът е хоспитализиран двукратно в рамките на 30 дни по КП № 74.1, органът се е позовал на разпоредбата на чл. 357, ал. 1 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020–2022 г. (НРДМД 2020–2022), съгласно която, когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата или друга клинична пътека в същото или друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите след провеждане на проверка, освен ако в клиничната пътека е предвидено друго. Двете лечебни заведения, в които ЗОЛ е пролежало, са проверени, и нарушения при лечението му не са констатирани.
За да уважи сезиралата го жалба срещу писмената покана в посочената част първоинстанционният съд е приел, че за да изиска връщане на заплатена сума от изпълнител на медицинска помощ (ИМП) в хипотезата на чл. 357, ал. 1 от НРДМД 2020-2022, органът трябва да извърши проверка на двете хоспитализации, при която да се извърши преценка при коя от хоспитализациите са били налице индикациите за извършването й, спазени ли са били медицинските критерии за хоспитализация и дехоспитализация, довършен ли е от ИМП диагностично-лечебният алгоритъм (ДЛА) на съответната КП, как са осъществени медицинските дейности и доколко извършването им е било необходимо, за да бъде заплатен само един от случаите на хоспитализация по клиничната пътека. Такава проверка не е била извършена ефективно от административния орган, което изключва правомощието на директора на РЗОК – Бургас да изисква платената на „МБАЛ Лайф Хоспитал“ ЕООД сума като неоснователно получена. В резултат на това, в нарушение на чл. 35 от АПК органът не е изяснил всички факти и обстоятелства от значение за случая – дали са били допуснати нарушения на относимите разпоредба на ЗЗО, Закона за здравето и НРДМД 2020-2022, вкл. на изискванията за хоспитализация и лечение, дали са спазени изискванията по КП и добрата медицинска практика, вкл. при изписването на пациента, и не е изложил надлежни по смисъла на закона мотиви защо се приема в случая, че е налице неоснователно получена сума от втората хоспитализация на пациента, която лечебното заведение трябва да върне, а не от първата, извършена в друго лечебно заведение. По този начин са останали неизяснени съществени за случая въпроси – не е установено кое от леченията не е проведено в съответствие с изискванията за поведение по клиничната пътека и поради това не подлежи на заплащане.
По тези съображения решаващият съдебен състав е формулирал краен правен извод за незаконосъобразност на писмената покана в частта й по точка 3, поради което я е отменил в тази част, като съобразно изхода на спора е присъдил и деловодните разноски.
Върховният административен съд, шесто отделение, намира, че обжалваното съдебно решение е валидно и допустимо – постановено е при наличие на положителните и при липса на отрицателни процесуални предпоставки за разглеждане на жалбата, по отношение на индивидуален административен акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд в рамките на правомощията му.
Постановеният съдебен акт е и правилен, като не страда от пороци, чието евентуално съществуване би обусловило отмяната му поради наличие на касационните отменителни основания по смисъла на чл. 209, т. 3 от АПК, а доводите на касатора в противната насока не могат да бъдат споделени.
В хода на производството пред Административен съд – Бургас (инстанцията по същество на спора, пред която е могло да се установяват юридически и доказателствени факти от значение за законосъобразността на оспорения пред нея индивидуален административен акт) са проверени констатациите на административния орган, обусловили издаването на поканата. Първоинстанционният съд е проверил законосъобразността на процесната писмена покана съобразно очертаните предели на предмета на съдебната проверка в чл. 168 от АПК, като решението му има изискуемото съдържание по чл. 172а от същия кодекс. Съдът е събрал и коментирал относимите към казуса доказателства, достатъчни за изясняването му от фактическа и правна страна и за правилното решаване на спора, надлежно и аргументирано е обсъдил всички факти от значение за спорното право и е извел правилен краен правен извод. Проверяваният съдебен акт се основава на задълбочена преценка на събрания доказателствен материал, издаден е в съответствие с приложимите за казуса материалноправни разпоредби, като е постановен при стриктно спазване на съдопроизводствените правила. При изготвянето на същия са взети предвид релевантните за спора обстоятелства и факти и изразените от страните становища по тях, и е отговорено на всички относими инвокирани възражения, някои от които поддържани и пред ВАС. Установените по делото факти не се отклоняват от обективната действителност, а формираното вътрешно убеждение на съда не е в нарушение на правилата на формалната и правната логика.
Настоящата инстанция се солидаризира с крайния правен извод на първоинстанционния съд и изложените аргументи в негова подкрепа, поради което и на основание чл. 221, ал. 2, изреч. 2 от АПК препраща към мотивите на Административен съд - Бургас.
За пълнота във връзка с доводите в касационната жалба следва изрично да се отбележи, че за да възникне правомощие на органа да изиска платена сума за лечение на ЗОЛ от лекувалото го лечебно заведение в случаи като обсъждания по т. 3 от писмената покана, на първо място трябва да се изясни въпроса дали при първоначалната хоспитализация не е било проведено дължимото лечение, или при повторната не са били налице индикации за хоспитализация. Този въпрос не е бил изяснен от административния орган в нарушение на административнопроизводствените правила по чл. 35 от АПК, което е довело до неправилно прилагане на материалния закон.
При установените в първоинстанционното съдебно-административно производство правнозначими факти, същественото в случая е, че не са налице предпоставките по чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО във връзка с чл. 357, ал. 1 от НРДМД 2020–2022, обусловили издаването на процесната писмена покана в обсъжданата й точка, поради което същата правилно е била отменена в тази й част. В това отношение съдът се е съобразил и с практиката на ВАС, VІ отд. в сходни случаи. Деловодните разноски също са присъдени коректно, предвид изхода на спора по главния петитум на първоначалния жалбоподател.
С оглед изложеното тезата, която се силаеше да докаже касаторът, за неправилност на първоинстанционния съдебен акт и законосъобразност на писмената покана в отменената й от съда част, не може да бъде кредитирана.
По тези съображения решението следва да бъде оставено в сила.
При този изход на спора няма основание да бъде уважена акцесорната касаторова претенция за присъждане на деловодни разноски и юрисконсултско възнаграждение, а се явява основателно искането на ответника по касация за присъждане на направените деловодни разноски, които са доказани в размер на 600 лв., заплатени за адвокатско възнаграждение на упълномощен да представлява страната в това производство адвокат. На основание § 5, ал. 1 от Преходните и заключителни разпоредби на Закона за въвеждане на еврото в Република България във връзка с чл. 24 от същия закон сумата следва да бъде превалутирана по правилата на чл. 12 и чл. 13 от закона и обозначена двойно в диспозитива на решението.
Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, изреч. първо, предл. първо и изреч. второ от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение
Р Е Ш И :
ОСТАВЯ В СИЛА решение № 2976 от 31.03.2025 г., постановено по адм. дело № 251/2025 г. по описа на Административен съд – Бургас.
ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса – Бургас да заплати на „„Многопрофилна болница за активно лечение Лайф Хоспитал“ ЕООД, ЕИК 147138653, разноски за водене на делото в касационната инстанция в размер на 600,00 лева (306,78 евро).
Решението е окончателно и не подлежи на обжалване.