Производството е по реда на чл.208 и сл. от АПК.
Образувано е по касационна жалба на „Многопрофилна болница за активно лечение БУРГАСМЕД" ЕООД представлявано от адв.П. Шивачева от БАК против решение № 1786/24.04.2025 год. постановено по адм. дело № 121/2025 год. по описа на Административен съд Пазарджик, с което съдът е отхвърлил жалбата на „Многопрофилна болница за активно лечение БУРГАСМЕД" ЕООД срещу писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание № РД-25-17066/29.01.2025 год. на Директора на Районна здравноосигурителна каса Бургас и е осъдил болницата да заплати на Регионална здравноосигурителна каса Бургас 100 лева разноски по делото.
В касационната жалба се твърди, че обжалваното решение е неправилно поради нарушение на материалния закон - касационно основание по чл.209, т.3 от АПК. Иска се отмяна на процесното съдебно решение. Претендира присъждане на разноски.
Ответната страна Директорът на Районна здравноосигурителна каса Бургас в писмен отговор оспорва касационната жалба като неоснователна и моли съдът да остави в сила решението на първоинстанционния административен съд. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение и прави възражение за прекомерност на адвокатското възнаграждение.
Представителят на Върховна касационна прокуратура намира касационната жалба за неоснователна.
Върховният административен съд, шесто отделение намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в срока по чл.211, ал.1 от АПК и от страна, за която съдебният акт е неблагоприятен.
Разгледана по същество касационната жалба е основателна.
Съображенията за това са следните:
Производството пред административния съд е образувано по жалба на „Многопрофилна болница за активно лечение БУРГАСМЕД" ЕООД срещу писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание № РД-25-17066/29.01.2025 год. на Директора на Районна здравноосигурителна каса Бургас, с която лечебното заведение е поканено да възстанови неоснователно получена сума в размер на 2 257, 20 лева.
От фактическа страна е установено, че със Заповед № РД – 25 – 1706/29.10.2024 год. Директорът на РЗОК Бургас е наредил да бъде извършена проверка на „Многопрофилна болница за активно лечение БУРГАСМЕД" ЕООД по изпълнение на индивидуалния договор на лечебното заведение с НЗОК. За резултатите от проверката е съставен протокол № 1557/22.11.2024 год. като в т.4 от същия е констатирано, че ЗОЛ С. К. А. е хоспитализирана по КП № 137 „Оперативно лечение на заболявания в областта на ушите, носа, гърлото и голям обем и сложност“, както следва: с ИЗ № 13223 от 30.09.2024 год. до 02.10.2024 год. в „Многопрофилна болница за активно лечение БУРГАСМЕД" ЕООД с окончателна диагноза [диагноза] като е изпълнен алгоритъма на КП № 137 и не са констатирани нарушения на НРД за медицинските дейности за 2023-2025 год. и с ИЗ № 13863 от 12.10.2024 год. до 14.10.2024 год. в същата болница с окончателна диагноза [диагноза] като е изпълнен алгоритъма на КП № 137 и не са констатирани нарушения на НРД за медицинските дейности за 2023-2025 год.
Директорът на РЗОК Бургас се е позовал на чл.386 от НРД за МД за 2023-2025 год. и на основание чл.450, ал.1 и ал.2 от НРД за МД за 2023-2025 год. е издал оспорената пред първата инстанция писмена покана, с която е поканил лечебното заведение да възстанови неоснователно получена сума в размер на 2 257, 20 лева представляваща стойността на КП по ИЗ № 13223.
Писмената покана е обжалвана пред Административен съд Пазарджик, който с процесното решение е отхвърлил жалбата. Съдът е приел, че административният акт е издаден при правилно приложение на материалния закон. Отхвърлени са възраженията на лечебното заведение, че при двата приема пациентката е била с различни индикации за хоспитализация и различни диагнози, както и че съгласно протокола от извършената проверка и при двете хоспитализации не са установени извършени нарушения. Според първоинстанционният съд „наличието или липсата на нарушения в медицинските дейности по съответната КП при първата или при повторната хоспитализация е от значение единствено, когато повторната хоспитализация е в друго лечебно заведение и се изследва с цел да се заплати извършената медицинска дейност по съответната КП само на изправното лечебно заведение. В процесния случай, обаче, е безспорно, че в рамките на 30 дни пациентката е била дехоспитализирана и хоспитализирана по една и съща клинична пътека в същото лечебно заведение. НЗОК е заплатила и в двата случая за лечението на здравноосигуреното лице, което е в противоречие с приложимата нормативна уредба. Независимо, че лечебното заведение не може да откаже повторна хоспитализация при наличие на медицинските предпоставки, НЗОК не дължи плащане по нея. Наличието или липсата на установени при проверката нарушения е ирелевантен въпрос, доколкото не е посочен от законодателя като основание, изключващо задължението на НЗОК да заплати само за един от двата случая хоспитализация в период по-малък от 30 дни“.
С оглед на гореизложеното Административен съд Пазарджик е отхвърлил жалбата на „Многопрофилна болница за активно лечение БУРГАСМЕД" ЕООД срещу писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание от 29.01.2025 год.
Решението е валидно и допустимо, но неправилно.
При правилно установена фактическа обстановка, която не се оспорва от страните, съдът е формирал правни изводи, които не се споделят от настоящата инстанция.
Първоинстанционният съд необосновано е приел, че касаторът е нарушил чл.386, ал.1 от НРД за МД за 2023-2025 год., което обуславяло извода, че заплатената сума от НЗОК в размер на2 257, 20 лева за отчетената дейност по КП № 137 от лечебното заведение,е неоснователно получена. Разпоредбата не съдържа правило кой от случаите подлежи на заплащане като не прави разлика дали хоспитализациите са в едно и също или в две различни лечебни заведения. По нормативна презумпция в един от случаите е допуснато нарушение на правилата за клинично поведение по съответната клинична пътека: не са били изпълнени критериите за дехоспитализация или не са били налице индикациите за хоспитализация. Именно за това в хода на предвидената проверка е необходимо да се установи при коя от хоспитализациите лечебното заведение е нарушило индикациите за хоспитализация, респ. критериите за дехоспитализация по конкретната клинична пътека. Недължимо платени са само медицинските дейности осъществени в нарушение на правилата за поведение по клиничната пътека. В настоящия случай видно от протокол № 1557/22.11.2024 год. не са констатирани нарушения нито в изпълнение на алгоритъма на КП № 137 при ИЗ № 13223, нито по този при ИЗ № 13863. В тази връзка се налага изводът, че причините наложили повторна хоспитализация на ЗОЛ преди изтичане на срок от 30 дни от дехоспитализацията не са изследвани. Административният орган изобщо не е обсъдил подаденото от лечебното заведение възражение и описаните в същото обстоятелства. От възражението е видно, че независимо, че и двете хоспитализации са извършени по една и съща клинична пътека, то диагнозите, по които е лекувана пациентката са различни, както и че и двете хоспитализации са били в условията на спешност като на пациентката са извършени оперативни интервенции за спасяване на живота и здравето и.
Горното сочи на извод, че писмената покана е издадена при съществени нарушения на процесуалните правила, които са довели и до противоречие с материалния закон, защото административният орган не е доказал с оглед разпределената му от съда доказателствена тежест, наличие на хипотезата на чл.76а, ал.1 от ЗЗО. От страна на административния орган не са били изяснени фактите и обстоятелствата по случая в цялост и в съответствие с предвиденото в чл.35 и чл.36 от АПК, както и защо се е наложило повторен прием на пациента в рамките на 30 дни. Поради неизясняване на причините за повторната хоспитализация от страна на органа, неправилно съдът е извел краен извод за наличие на фактическия състав, при който се прилага нормата на чл.76а, ал.1 от ЗЗО.
Избраният подход от административния орган, че след като се е наложила повторна хоспитализация, то следва възстановяване на сумите по първата хоспитализация е абсолютно необоснован и не се подкрепя от събраните по делото доказателства.
Няма нормативно основание да се приеме по презумпция, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му, недължимо платени се явяват изплатените средства на лечебното заведение за болнична помощ по първата хоспитализация. Още повече, че по делото няма спор, че при първата хоспитализация на пациента са спазени всички изисквания на клиничната пътека.
Предвид изложеното настоящият касационен състав намира, че при постановяване на решението първоинстанционният съд е приложил неправилно материалния закон, правният му извод за законосъобразност на обжалваната писмена покана е необоснован, поради което и при наличие на касационните основания по чл.209, т.3 от АПК неправилното съдебно решение следва да се отмени.
Доколкото спорът е изяснен от фактическа и правна страна и не се налага извършване на нови процесуални действия вместо първоинстанционното решение следва да бъде постановено друго по съществото на спора, с което подадената жалба на „Многопрофилна болница за активно лечение БУРГАСМЕД" ЕООД следва да се уважи.
Предвид изхода на спора и своевременно направеното искане за присъждане на разноски за тази съдебна инстанция от страна на касационния жалбоподател, на основание чл.143, ал.1 от АПК във вр. с чл.144 от АПК на касатора се следва сумата от 200 лева /102, 26 евро/ за държавна такса.
Водим от горното и на основание чл.221, ал.2, изр.първо, предл.второ във вр. чл.222, ал.1 от АПК, Върховният административен съд, Шесто отделение,
РЕШИ:
ОТМЕНЯ решение № 1786/24.04.2025 год. постановено по адм.д. № 121/2025 год. по описа на Административен съд Пазарджик и вместо него ПОСТАНОВЯВА:
ОТМЕНЯ писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание № РД-25-17066/29.01.2025 год. на Директора на Районна здравноосигурителна каса Бургас.
ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса ДА ЗАПЛАТИ на „Многопрофилна болница за активно лечение БУРГАСМЕД" ЕООД ЕИК 201889501 със седалище и адрес на управление гр. Пещера, [улица]разноски в размер на 102, 26 евро /сто и две евро и двадесет и шест евроцента/ или 200 лева.
Решението е окончателно.