Производството е по реда на чл.208 и сл. от АПК.

Образувано е по касационна жалба на УМБАЛ „св. Марина“ЕАД със седалище в гр.София, чрез юриск. Александрова, срещу Решение №2443 от 04.03.2025г., постановено по адм. дело №859/2024г. по описа на Административен съд – Варна. Излагат се доводи за неправилност на решението, поради нарушение на материалния закон, допуснато нарушение на съществени процесуални правила и поради необоснованост. Прави се искане за отмяната му, като се отмени и Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание изх. №РД-11-454/5 от 09.04.2024г. на Директор РЗОК – Варна. Претендира разноски.

Ответникът – Директор РЗОК – Варна, чрез пълномощника си Й. Й., намира така депозираната касационна жалба за неоснователна. Претендира разноски.

Представителят на Върховната касационна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба.

Върховният административен съд, Шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена от надлежна страна по смисъла на чл.210 ал.1 АПК и в срока по чл.211 ал.1 АПК.

Разгледана по същество и за основателна.

За да отхвърли жалбата на ЕАД-то, първостепенният съд е приел, че органът правилно е приложил и материалния, и процесуалния закони, като е приел в крайна сметка, че законосъобразно то е приканено да възстанови сумата от общо 1 487,35 лева, получена без основание.

Настоящият състав на касационната инстанция намира тези изводи за неправилни, като съдебното решение е необосновано, довело и до неправилно приложение на материалния закон.

Не е спорно, че в случая разглеждания казус касае лечението на М. Д. в УМБАЛ „св. Марина“ЕАД, извършено въз основа на безсрочен удостоверителен документ Е 106, издаден от Институция с идентификационен номер 4800-SVAGW ( Австрия), с дата на валидност от 14.02.2017 г., в периода 28.11.2019г. – 03.12.20219г., за което лечебното заведение е отчело в ежедневните електронни отчети за периода от 01.11.2019 г. до 31.12.2019 г. дейности по КП/АПР и ЛС, заплащани от НЗОК, вкл. и извън цената на КП/АПр сумата от общо 1 487,35 лева, включваща хоспитализация по КП № [номер], АПр. №[номер], АПр. №[номер] и приложен лекарствен продукт, заплащан извън цената на КП №[номер].

Не е спорно, че почти три години след извършеното и заплатено лечение, т.е. през есента на 2022г., чрез Европейската система за електронен обмен на социално осигурителна информация (EESSI) е постъпил Формуляр S016 – за „Отмяна на документа за придобиване на права от компетентната институция“ от SVAGW (Австрия), т.е. за прекратяване на здравноосигурителните права на Д., с посочена в документа крайна дата на ползване на придобитото право - 31.10.2019 г. С формуляра е била прекратена валидността на документ Е 106 – удостоверение за право на обезщетения за болест и майчинство в натура за лица, пребиваващи в държава, различна от компетентната държава(сегашен формуляр S1).

Във връзка с това с обжалваната писмена покана, Директор РЗОК приел, че не са били налице основанията за заплащане на оказаната болнична помощ от страна на касатора по клиничната пътека и амбулаторните процедури, както и за приложения медикамент, заплащан отделно, поради което изискал тяхното възстановяване, като недължимо платени. Приел, че не са били изпълнени в цялост изискванията на чл.345 ал.1, т.2 и ал.2 от приложимия тогава НРД за МД 2018г., а именно хоспитализираното лице да е с непрекъснати здравноосигурителни права към датата на хоспитализацията.

Настоящият състав на касационната инстанция по така очертания правен спор на първо място намира, че административният съдия не е обсъдил релевантната за казуса позитивно-правна уредба, като се е позовал на нормите на чл.190 и сл. от НРД за МД, но за 2020-2022г., и чл.198 от НРД за 2023-2025г., респ. чл.203 ал.1 от приложимия НРД за 2018г.(отм.).

В разглеждания случай последноцитираната новела от приложимия НРД за МД за 2018г. се отнася към методиката за закупуване на медико-диагностичните дейности, която обаче касае извънболничната медицинска помощ.

Доколкото Д. е била хоспитализирана в болнично лечебно заведение и лекувана по клинична пътека и амбулаторни процедури, то приложими тук са правилото на чл.336 ал.1,т.4 от НРД за МД за 2018г., според което НЗОК закупува дейностите на болниците за осигурено лечение на лица, осигурени в друга държава, за които се прилагат правилата за координация на системите за социална сигурност/двустранни спогодби за социално осигуряване, по силата на които лицата имат право на болнична помощ, предоставяна от НЗОК и това на чл.352 ал.4 от същия НРД, според което „За оказана БМП на правоимащи лица, осигурени в друга държава, спрямо които се прилагат правилата за координация на системите за социална сигурност/двустранни спогодби за социално осигуряване, регистрационните данни на пациента трябва да съответстват на тези в удостоверителния документ за право на обезщетение в натура в случай на болест, майчинства, трудови злополуки или професионални заболявания“.

Изложеното обосновава извода на този състав на касационната инстанция, че първостепенният съд не е обосновал тезата си спрямо действително приложимата правна уредба, която и не е анализирана. Няма отговор и на въпроса(поставен и с касационната жалба) какво е правното действие на получения близо три години по-късно формуляр S016, като това се съобрази с момента на отмяната, считано от 01.11.2019г., вкл. и когато правата по издадения Е 106 са били отдавна упражнени надлежно от осигуреното лице, а въз основата на това и от болничното лечебно заведение, получило плащане за това. Т.е. липсват изводи и по довода на касатора за това как се отразява наличието на осигуряване до 31.10.2019г. спрямо здравноосигурителния статус на Д. към датата на хоспитализацията и лечението и. В тази връзка представеното удостоверение от НАП на л.53 от делото на Административен съд – Варна съдържа ограничени данни, без да изяснява как това рефлектира към удостоверените макар и по-късно здравноосигурителни права за лицето само до 31.10.2019г.

Отделно, липсват изложени мотиви в обжалваното решение и касателно значението за разглеждания казус на момента(датата на акта), обосноваващ промяна в удостоверените от чуждата институция права на здравно осигуряване в чужбина и причините за извършената тяхна промяна от безсрочни в срочни такива. Последващо, това налага и излагане на мотиви дали и как това влияе на правната връзка между изпълнителя и НЗОК по ревизия на приключило изпълнение по договори №030811 и №031895 от 29.05.2018г.

Или обжалваното съдебно решение се явява незаконосъобразно, тъй като от една страна в него не е извършено отнасяне към действително приложимата материалноправна уредба за случая, а освен това липсва обоснованост на изводите на съда, вкл. и с оглед направените от касатора конкретни възражения.

Тези недостатъци се преценят за съществени, като те не могат да бъдат отстранени в хода на развитие на производството пред касационната инстанция, която не е и съд по фактите.

Консеквентно, това обосновава и отмяната на съдебното решение, като на основание чл.222 ал.2, т.1 АПК делото следва да се върне за разглеждане от друг състав на първоинстанционния съд, който следва разгледа отново жалбата на здравното заведение.

По разноските.

На основание чл.226 ал.3 АПК за понесените досега разноски произнасяне дължи първоинстанционният съд при новото разглеждане на делото.

По изложените съображения и на основание чл.221 ал.1 във вр. с чл.222 ал.2, т.1 и т.2 АПК, Върховният административен съд, Шесто отделение

ОТМЕНЯ Решение №2443 от 04.03.2025г., постановено по адм. дело №859/2024г. по описа на Административен съд – Варна.

ВРЪЩА делото за ново разглеждане от друг състав на Административен съд – Варна, съобразно указанията по тълкуването и прилагането на закона, дадени с мотивите на това съдебно решение.

Решението е окончателно.