Производството е по реда на чл.208 и сл. от АПК.

Образувано е по касационна жалба на Директор на РЗОК – Бургас срещу Решение №2790 от 26.03.2025 г., постановено по адм. дело №97/2025 г. по описа на Административен съд – Бургас. Излагат се доводи за неправилност на решението, поради нарушение на материалния и процесуалния закони, и необоснованост. Прави се искане за отмяната му и за постановяване на друго, с което да се отхвърли жалбата на УБМАЛ „Бургас“АД със седалище в гр. Бургас срещу Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание №РД-25-14437/30.12.2024г. на същия Директор. Претендира разноски.

Ответникът – УБМАЛ „Бургас“АД оспорва така подадената касационна жалба и настоява за отхвърлянето и.

Представителят на Върховната касационна прокуратура дава заключение за правилност на обжалваното решение.

Върховният административен съд, Шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена от надлежна страна по смисъла на чл.210 ал.1 АПК и в срока по чл.211 ал.1 АПК.

Разгледана по същество за неоснователна.

За да отмени издадената от касационния жалбоподател писмена покана, първостепенният съд е приел, че органът неправилно е приложил материалния закон – нормата на чл.386 ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025г.

Настоящият касационен състав намира този извод за законосъобразен.

Фактическата обстановка е правилно установена, а и няма спор за нея между страните.

Не е спорно, че между УМБАЛ „Бургас“АД и НЗОК е сключен договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури с НЗОК № 020607/24.10.2023 г., по силата на който изпълнителят се е задължил да оказва медицинска помощ по описаните в договора клинични пътеки.

Със Заповед № РД-25-1443/05.09.2024 г. на Директора на РЗОК - Бургас, на основание чл. 20, ал. 1, т. 2 и чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, глава 20 и 21 от НРД МД, е наредено извършването на тематична проверка на УМБАЛ „Бургас“АД с пет конкретно посочени задачи. За резултатите от извършената проверка е бил съставен Протокол №1288/01.10.2024 г., както и протокол за неоснователно получени суми №1290 от 01.10.2024г., съдържащи фактическите констатации на контрольорите, като в т. 3.2 от първия протокол и във връзка с контрола по справки от РЗОК-Бургас, относно наличие на дублирани хоспитализации, е установено: ЗОЛ Д. Г. е хоспитализирана по КП №[номер ]в МБАЛ „Бургасмед“ЕООД за периода от 22.07.2024 г. до 26.07.2024 г. и в УМБАЛ „Бургас“АД от 24.08.2024 г. до 27.08.2024 по същата КП; по т.3.4 от цитирания протокол ЗОЛ Д. П. е хоспитализирана по КП №[номер] в УМБАЛ „Бургас“АД за периода от 24.07.2024 г. до 01.08.2024 г. и отново в същата болница в периода 26.08.2024 г. до 29.08.2024 по същата КП. За повторните хоспитализации на лечебното заведение е заплатена общо сумата от 2 280,96 лева, която се претендира сега за възстановяване.

Против този Протокол е подадено възражение от лечебното заведение с вх. от 08.10.2024 г.

На основание Протокола за неоснователно получени суми е била издадена и процесната писмена покана на директор на РЗОК-Бургас, с която е разпоредено възстановяване на неоснователно получена сума в общ размер от 2 280,96 лева.

Преди всичко следва да се посочи, че в новелата на чл. 386 ал. 1 от НРД за медицинските дейности 2023-2025г., на която органът се е позовал, за да нареди възстановяването на получените суми, е уредено, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП, след провеждане на проверка, освен ако в клиничната пътека е предвидено друго.

При установяване на последващи хоспитализации от вида на процесните, административният орган следва да извърши проверки в двете лечебни заведения, или в същото лечебно заведение.

При тези проверки трябва да се извърши преценка при коя от хоспитализациите са били налице индикациите за извършването и, спазени ли са били медицинските критерии за хоспитализация и дехоспитализация, довършен ли е от изпълнителите на медицинска помощ диагностично-лечебният алгоритъм (ДЛА) на съответната клинична пътека, как са осъществени медицинските дейности и доколко извършването им е било необходимо, за да бъде заплатен само един от случаите на хоспитализация по клиничната пътека. Недължимо платени са медицинските дейности, осъществени от онова лечебно заведение, което не е спазило правилата за поведение по клиничната пътека.

В обжалваната покана липсват каквито и да е мотиви защо административният орган е избрал да бъдат възстановени именно сумите по вторите хоспитализации. Тълкуването на релевантните за спора нормативни разпоредби на ЗЗО, ЗЗ и НРДМД за 2023 - 2025 г. навежда на извода, че заплащането се извършва на едно от лечебните заведения, но не и по произволно избран от административния орган критерий. Административният орган няма законови правомощия за приложение на цитираната разпоредба в зависимост от създадени от този орган собствени критерии и презумпции. Няма нормативно основание да се приеме, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му, недължимо платени се явяват средствата на лечебното заведение за болнична помощ, в което е втората хоспитализация. В тези случаи административният орган е длъжен да извърши проверка в съответствие със законоустановените му правомощия относно спазване на изискванията на съответната клинична пътека за извършване на медицинската дейност при всяка от хоспитализациите и в зависимост от резултата да изложи мотиви, в кой от случаите са допуснати нарушения и са заплатени суми без основание.

От представените протоколи е видно, че констатации са направени само по отношение на първите хоспитализации, но липсват такива относно направените втори такива, респ. дали евентуално при тях са налице нарушения.

В тази връзка обосновано е да се приема, че няма нормативно основание да се приеме презумптивно, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му в едно и също или в две различни лечебни заведения, недължимо платени се явяват средствата на лечебното заведение за болнична помощ, в което е била именно тази втора хоспитализация.

В тази връзка с касационната жалба се обосновава тезата, че е избрано връщането да се търси от второто лечебно заведение, защото в случаите нямаме констатирани нарушения от първото лечебно заведение по чл.76а ЗЗО, а освен това така се защитавал публичния бюджет и се пречело на „безразборното приемане на пациенти“ от лечебните заведения по едни и същи клинични пътеки в относително кратки времеви периоди.

Тази теза заслужава внимание, но само ако касационният жалбоподател бе извършил в пълна степен дължимата проверка и в двете лечебни заведения, респ. по двете истории на заболяването, по повод наличие на индикациите за хоспитализация, предпоставките за дехоспитализиция и спазване на ДЛА при лекуването, което обективно не е било направено.

Или следва да се обобщи, че извършването само на формална проверка за всеки отделен случай и неизлагането на мотиви защо е избрал да бъдат възстановени сумите получени от НЗОК за втората по време хоспитализация, обосновават извод да допуснато от административният орган нарушение на чл. 35 от АПК, тъй като той не е изяснил фактите и обстоятелствата от значение за случая – за това дали са били допуснати несъобразявания от страна на изпълнителя на относимите разпоредби на Закона за здравното осигуряване, Закона за здравето и НРД за МД 2023 – 2025 г. при лечението на ЗОЛ Г. и ЗОЛ П., включително на изискванията за хоспитализация и лечение, спазването на изискванията по КП и добрата медицинска практика, включително при изписването на пациентите, и не е изложил надлежни по смисъла на закона мотиви защо е приел в случая, че е налице неоснователно получена сума от второто хоспитализирало пациента лечебно заведение, която следва то да върне.

Изложените по-горе причини правилно са насочили и първоинстанционния съд към извод – за отмяна на издадената срещу лечебното заведение писмена покана, приета за незаконосъобразна.

С оглед изложеното не са налице сочените в касационната жалба отменителни основания на чл. 209, т. 3 АПК. Обжалваното решение е правилно, поради което следва да се остави в сила.

По изложените съображения и на основание чл.221 ал.2 АПК, Върховният административен съд, Шесто отделение,

ОСТАВЯ В СИЛА Решение №2790 от 26.03.2025 г., постановено по адм. дело №97/2025 г. по описа на Административен съд – Бургас.

Решението е окончателно.