Производство по чл. 208 и сл. АПК.
Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) – Велико Търново против решение № 1680/23.05.2025 г. по адм. дело № 247/2025 г. на Административен съд – Велико Търново. Поддържат се оплаквания за неправилност поради нарушение на материалния закон във връзка с прилагането на чл. 379, ал.1, чл.386, ал.1 от Национален рамков договор № РД-НС-01-2 от 01.09.2023 г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2023-2025 г. (НРД за МД 2023-2025) и необоснованост – касационни основания по чл. 209, т.3 АПК.
Ответникът по касационната жалба – Многопрофилна болница за активно лечение (МБАЛ) „Св. Иван Рилски - Горна Оряховица“ ЕООД, гр. Горна Оряховица, чрез адвокат Местан изразява становище за неоснователност на същата. Представя писмен отговор, в който моли да бъде оставено в сила първоинстанционното съдебно решение. Претендира разноски за касационната инстанция.
Прокурорът от Върховната касационна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване.
Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал.1 АПК, в срока по чл. 211, ал.1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал.2 АПК е неоснователна.
С решение № 1680/23.05.2025 г. по адм. дело № 247/2025 г. Административен съд – Велико Търново е отменил по жалба на МБАЛ „Св. Иван Рилски Горна Оряховица“ ЕООД, гр. Горна Оряховица писмена покана за възстановяване на получени без правно основание суми с изх. № 29-02-10/329/04.03.2025 г. на директора на РЗОК – Велико Търново. Присъдил е разноски. Съдът е приел, че оспореният индивидуален административен акт е издаден в противоречие с материалноправни разпоредби и в несъответствие с целта на закона – основания за отмяната му като незаконосъобразен по чл.146, т.4 и т.5 АПК.
Решението е правилно.
По делото е установено, че между страните е сключен договор № 040459/12.10.2024г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК, по силата на който изпълнителят МБАЛ "Св. Иван Рилски Горна Оряховица" ЕООД се е задължил да оказва медицинска помощ по „Клинични пътеки“ на НРД за медицинските дейности за 2023 – 2025г. и амбулаторни процедури от Приложение № 18 „Амбулаторни процедури“ на НРД 2023-2025 г., а възложителят - НЗОК се е задължил да заплаща тези дейности на изпълнителя.
Със заповед № РД 09-209/05.02.2025 г. директорът на РЗОК – Велико Търново, на основание чл. 72, ал. 2 от ЗЗО е разпоредил проверка на лечебно заведение със задачи – проверка по уведомления за предсрочно напуснали пациенти през месец януари 2025г.; проверка по уведомления за продължаване на болничния престой по КП № 50.1 през месец януари 2025г. и проверка по справки от информационната система на НЗОК. Определил е длъжностните лица, които да извършат проверката.
Резултатите от нея са обективирани в констативен протокол БП № 64/10.02.2025 г. Установени са две основания за недължимо получени суми.
Първото, касаещо изискванията на чл. 431, ал. 2, т. 2 и и чл. 379, ал. 1 от НРД за МД 2023-2025г., във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3а от ЗЗО, във връзка с чл. 26, ал. 1 от Инструкция № РД-16-46/03.07.2023г. на управителя на НЗОК.
Второто, касаещо изискванията на чл. 431, ал. 2, т. 2 и чл. 368а, ал. 1 от НРД за МД 2023-2025г., във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3а от ЗЗО, във връзка с чл. 26, ал. 1 от Инструкция № РД-16-46/03.07.2023г. на управителя на НЗОК.
Диференцирани са ИЗ и дължимите за възстановяване суми. Изложени са конкретни фактически основания.
Директорът на РЗОК като е съобразил, че констатациите не са оспорени е издал писмената покана за възстановяване на суми, получени без правно основание.
Обосновано съдът е приел, че индивидуалният административен акт е издаден от компетентен орган, в предвидената форма и след спазване на административнопроизводствените правила.
Съгласно чл. 379, ал.1 НРД за МД 2023-2025 Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. Т.е. за периода на хоспитализиране болничните заведения са длъжни да предоставят болнична медицинска помощ като лечение, което третира основното заболяване, придружаващи заболявания и усложнения в съответствие с условията и реда за оказване на болнична помощ.
Комплексното лечение се реализира, като за основното заболяване лечебното заведение прилага и спазва "клинична пътека" - конкретна система (в зависимост от основното заболяване) от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при диагностични и лечебни процедури на пациенти с определени заболявания, изискващи хоспитализация в лечебни заведения със стационар, а за придружаващото заболяване и/или усложненията се вземат медицински мерки според конкретното придружаващо заболяване и усложнения. В първия от случите е налице хоспитализация при постъпване за спешна диагностика и лечение с остро настъпила чернодробна недостатъчност. Извършени са задължителните диагностични и терапевтични процедури от алгоритъма на КП № 75.1 „Диагностика и лечение на декомпенсирани чернодробни заболявания (цироза) за лице над 18г. възраст“ с ИЗ № 8475/2024г.
Проверяващият екип по време на проверката не е открил никакви нарушения на диагностично-лечебния алгоритъм.
Пациентът е бил насочен в гр. Плевен за извършване на оперативна интервенция, доколкото от прегледа се е установило, че се касае за запушване на дуктус холедохус с възможност за диагностика и лечение по КП № 73.1, за която, приемащото лечебно заведение имало сключен договор с НЗОК и в него работел лекар, който притежава необходимия сертификат и квалификация за извършване на RCP.
Обосновано съдът е приел, че административният орган не е изследвал въпроса кое заболяване е основно и дали наличните индикации за повторната хоспитализация трябва да се възприемат като придружаващи заболявания или усложнения, за да се нуждае лицето от комплексно лечение.
Насочването за лечение по различни КП не е в нарушение на нормативни разпоредби, след като не е установена необходимост от провеждане на комплексно лечение. В този смисъл Решение № 10729 от 24.11.2022 г. на ВАС по адм. д. № 4814/2022 г., VI о., Решение № 5124 от 5.04.2019 г. на ВАС по адм. д. № 8462/2018 г., VI о..
По второто от основанията за възстановяване на платените суми административният съд законосъобразно е приел, че неточно е приложена от административния орган нормата от разпоредбата на чл. 386, ал. 1 от НРД за МД 2023-2025 г., съгласно която когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго.
Поредността при хоспитализацията не е достатъчен критерий за формиране на извод относно неоснователността при получаването на сумите от лечебно заведение за осъществени лечебни дейности, иначе нормата на чл. 386, ал. 1 от НРД за МД 2023-2025 г. не би изисквала извършването на допълнителна проверка при констатирани последователни хоспитализации. В този смисъл виж решение № 10070/22.07.2020 г., по а. д. № 2431/2020 г. на ВАС, VІо.
При установяване на последващи хоспитализации административният орган трябва да извърши проверки и в двете лечебни заведения и да направи преценка при коя от хоспитализациите са били налице индикациите за извършването й, спазени ли са били медицинските критерии за хоспитализация и дехоспитализация, довършен ли е от изпълнителите на медицинска помощ диагностично-лечебният алгоритъм на съответната клинична пътека, как са осъществени медицинските дейности и доколко извършването им е било необходимо, за да бъде заплатен само един от случаите на хоспитализация по клиничната пътека.
Няма нормативно основание, което да сочи като критерий, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му, недължимо платени се явяват средствата на лечебното заведение за болнична помощ, в което е била първата хоспитализация. В този смисъл Решение № 4784 от 9.05.2025 г. на ВАС по адм. д. № 7771/2024 г., VI о.; Решение № 4490 от 30.04.2025 г. на ВАС по адм. д. № 1020/2025 г., VI о.
Първоинстанционният съд е обсъдил всички относими за правилното решаване на спора доказателства, надлежно и аргументирано е анализирал всички факти от значение за спорното право и е направил верни изводи, които се споделят от касационната инстанция. Решението е постановено в съответствие с точното тълкуване и прилагане на материалния закон и като законосъобразно и обосновано следва да бъде потвърдено.
Предвид изхода на спора в тежест на касатора следва да бъдат поставени заявените от ответника по касационната жалба разноски, които съгласно договор за правна защита и съдействие № 0000038512/18.06.2025 г. възлизат на сумата от 700,00 лева, която превалутирана съгласно Закона за въвеждане на еврото в Република България възлиза на стойност 357,90 € (триста петдесет и седем евро и деветдесет цента).
Воден от горното и на основание чл. 221, ал.2, предл. първо АПК, Върховният административен съд, шесто отделение
РЕШИ:
ОСТАВЯ В СИЛА решение № 1680/23.05.2025 г. по адм. дело № 247/2025 г. на Административен съд – Велико Търново.
ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса, гр. София да заплати на Многопрофилна болница за активно лечение „Св. Иван Рилски - Горна Оряховица“ ЕООД, гр. Горна Оряховица сумата от 357,90 € (триста петдесет и седем евро и деветдесет цента), разноски за касационната инстанция.
РЕШЕНИЕТО е окончателно.