Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във вр. с чл. 112, ал. 1, т. 4 от Закона за здравето (ЗЗ).
Образувано е по касационна жалба от Националната експертна лекарска комисия (НЕЛК), чрез юрисконсулт В. Александров, против Решение № 5336/17.02.2025 г. постановено по адм. дело № 6520/2024 г. по описа на Административен съд София – град, с което по жалба на Й. Б. П. е отменено Ескпертно решение (ЕР) № 91115 от зас. № 059/27.05.2024 г. на Специализиран състав на НЕЛК по хирургични, ортопедични и сърдечно-съдови заболявания и административната преписка е върната на НЕЛК за ново произнасяне съобразно дадените от съда указания.
В касационната жалба се излагат доводи за неправилност на решението поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост – касационни основания по чл. 209, т. 3, пр. 2 от АПК.
Касаторът счита, че безкритично първоинтанционният съд е кредитирал заключението на назначената по делото съдебно-медицинската експертиза. От една страна вещото лице потвърждава приетата в ЕР на НЕЛК диагноза, а от друга страна приема, че по Наредбата за медицинската експертиза /НМЕ/ -част 8, [заличен текст] попада в раздел XI, без да се агрументира, защо при наличие на конкретна за [заличен текст] отправна точка в НМЕ – т.7 в раздел XII, част 8, не следва оценката по тази точка.
Посочва, че като не е обсъдил противоречивото и непоследователно заключение на вещото лице, съдът е формирал и неправилни правни изводи.
Иска да се отмени обжалваното решение и се постанови ново по съществото на спора.
Ответната страна - Й. Б. П., чрез процесуален представитев адв. Д. Павлова, в писмен отговор и в съдебно заседание, оспорва касационната жалба като неоснователна и излага съображения в подкрепа на изводите на съда.
Иска да се остави в сила обжалваното решение като правилно. Претендира присъждане на направените по делото разноски, изразяващи се в заплатено адвокатско възнаграждение.
Ответните страни – Териториална експертна лекарска комисия (ТЕЛК) към „УСБАЛО“ ЕАД – София, Агенция за хората с увреждания, Териториално поделение на Националния осигурителен институт – София и Регионална дирекция „Социално подпомагане“ гр.София не вземат становище по касационната жалба.
Представителят на Върховна касационна прокуратура дава мотивирано заключение за неоснователност на касационното оспорване и правилност на обжалваното съдебно решение.
Върховният административен съд, Шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.
Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 АПК, касационната жалба е основателна.
При извършване преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, в съответствие с чл.220 АПК, настоящият състав приема от правна страна следното:
Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е ЕР № 91115 от зас. № 059/27.05.2024 г. на Специализиран състав на НЕЛК по хирургични, ортопедични и сърдечно-съдови заболявания, с което е потвърдено ЕР на ТЕЛК към УСБАЛО № 93320/18.12.2023 г., с което на Й. Б. П. е дадена оценка „работоспособен“ и не е определен процент трайна неработоспособност.
Съдът е установил, че П. е с дългогодишна медицинска анамнеза, свързана с [заличен текст]. През 2019 г. при [заличен текст]. На 20.01.2020 г. е извършена [заличен текст].
На 26.11.2020 г. е извършена тотална [заличен текст]. Хистологичните резултати № 19766-767 и № 19768-773 потвърдили наличие [заличен текст].
На 19.08.2022 г. при биопсия на [заличен текст], което довело до приемане на официална диагноза [заличен текст], потвърдена с Решение №1221/14.10.2022 г. на [заличен текст]. Впоследствие е извършена оперативна интервенция –[заличен текст], като при последващи контролни [заличен текст] прегледи не са установени данни за рецидив.
С ЕР на ТЕЛК към УСБАЛО № 90230/03.02.2023 г. на П. са определени 50 % трайно намалена работоспособност (ТНР) за срок от една година, съгласно т. 7, раздел ХІІ на част Осма от Наредбата за медицинската експертиза (НМЕ), с водеща диагноза [заличен текст] (код [номер]).
При преосвидетелстване на 18.12.2023 г. ТЕЛК постановява ново ЕР № 93320/18.12.2023 г, с което определя лицето като „работоспособно“, приемайки, че е изтекъл предвиденият в Наредбата едногодишен срок за наблюдение след [заличен текст] и че липсват данни за рецидив. Това решение е обжалвано пред НЕЛК, която с оспореното в настоящото производство ЕР № 91115 от зас. № 059 от 27.05.2024 г. потвърждава изцяло становището на ТЕЛК, като изрично посочва, че след изтичане на едногодишния срок не се дължи определяне на процент трайно намалена работоспособност.
В рамките на съдебното производство пред АССГ е назначена и приета съдебно-медицинска експертиза, изготвена от лекар със специалност вътрешни болести и онкология.
Вещото лице, след подробен анализ на цялата медицинска документация е приел, че водещите диагнози съгласно Международната класификация на болестите са [заличен текст].
При така установената фактическа обстановка, първоинстанционният съд е приел, че оспореното решение на НЕЛК е издадено от компетентен колективен орган, в изискуемата писмена форма, но с бланкетни мотиви и при неправилно приложение на материалния закон.
Съдът е приел, че НЕЛК без мотиви е квалифицирал заболяването по Раздел XII, част Осма от НМЕ, вместо по Раздел XI, както сочи съдебно-медицинската експертиза, без да обоснове наличие на саниране на заболяването. Счел е, че административният орган в нарушение на чл. 35 АПК и чл. 62 НМЕ, не е изяснил пълно и обективно здравословното състояние и функционалният дефицит на освидетелстваното лице.
По изложените съображения съдът е отменил ЕР на НЕЛК и е върнал преписката за ново произнасяне със задължителни указания по прилагане на НМЕ.
Решението е валидно и допустимо, но неправилно.
Същото е постановено при наличие на положителните и при липса на отрицателни процесуални предпоставки за разглеждане на жалбата, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд.
По силата на чл. 101, ал. 7 от Закона за здравето, принципите и критериите на медицинската експертиза, редът за установяване на временна неработоспособност, видът и степента на увреждане, степента на трайно намалена работоспособност, потвърждаване на професионална болест, както и условията и редът за извършване на медицинска експертиза по чл. 103, ал. 3 се определят с Наредба за медицинската експертиза (НМЕ). Съгласно чл. 103, ал. 4 от Закона за здравето, във връзка с чл. 3 от НМЕ, експертизата на вида и степента на увреждане, степента на трайно намалената работоспособност и професионалните болести се извършва от ТЕЛК и НЕЛК.
Правилно първоинстанционния съд е приел, че обжалваното ЕР на НЕЛК е издадено от компетентен орган по чл. 112, ал. 1, т. 3 от Закона за здравето /ЗЗ/ във връзка с чл. 49, ал. 1 от ПУОРОМЕРКМЕ, действащ в законен състав, в кръга на неговите правомощия и във формата, съгласно чл. 4 от НМЕ.
Настоящият състав обаче не споделя изводите му, че административният орган е изложил бланкетни мотиви и в нарушение на чл. 35 АПК и чл. 62 НМЕ, не е изяснил пълно и обективно здравословното състояние и функционалният дефицит на освидетелстваното лице.
Решението на НЕЛК е мотивирано, съдържа фактически и правни основания за издаването му и е постановено след проверка и разглеждане на приложената медицинска документация по реда на чл.62 от НМЕ и чл. 50, ал. 1 от ПУОРОМЕРКМЕ.
При липса на данни в медицинската документация за рецидив или друго увреждане/заболяване на освидетелстваното лице, НЕЛК не е имала задължението от чл.62 НМЕ да снема подробна клинична анамнеза и да назначава допълнителни изследвания, тъй като не е била налице предпоставката от посочената разпоредба „при необходимост“, иманентно свързана с данните в медицинската документация. Ето защо, противно на приетото от първоинстанционния съд, не може да се приеме, че обжалваното решение е постановено при неизясняване на всички факти и обстоятелства по случая.
Спорният по делото въпрос е свързан с приложението на материалния закон и се свежда до това в кой Раздел от част Осма на Приложение № 1 към чл. 63, ал. 1 от НМЕ / XI или XII / следва да се отнесе увреждането на П., за да се определи функционалния й дефицит.
По делото безспорно се установява, в т.ч. и от заключението на вещото лице, че водещата диагноза на освидетелстваното лице е [заличен текст],
Кодовете „D“ по Международната класификация на болестите (МКБ – 10) обозначават новообразувания с неинвазивно злокачествено поведение, [заличен текст], при които злокачественият процес е ограничен в епитела и не преминава базалната мембрана, за разлика от инвазивните злокачествени новообразувания с код „C“.
Тълкуването на Приложение № 1 към чл. 63, ал. 1 от НМЕ налага извод, че законодателят ясно е разграничил инвазивните злокачествени новообразувания с код „C“ по МКБ, уредени в Раздел XI, от [заличен текст] с код „D“, за които е предвидена специална и самостоятелна регламентация в т. 7, Раздел XII на Част Осма. Именно поради неинвазивния характер на заболяванията „[заличен текст]“ Наредбата предвижда 50 % ТНР за срок от една година след саниране.
В случая както ТЕЛК, така и НЕЛК са установили, че са проведени съответните оперативни интервенции и тъй като към датата на преосвидетелстването (18.12.2023 г.) липсват данни за рецидив или прогресия на заболяването, е налице саниране по смисъла на НМЕ. Ето защо на лицето е дадена експертна оценка „работоспособен“ и след изтичане на нормативно определения едногодишен срок не са налице правни основания за продължаване или ново определяне на процент ТНР.
Настоящият състав намира, че при неправилна преценка на събраните по делото доказателства, първоинстанционният съд е формирал неправилни правни изводи. Съдът безкритичното е кредитирал заключението на вещото лице по изготвената съдебно-медицинска експертиза, без да изясни защо след като вещото лице потвърждава водещата диагноза [заличен текст] и придружаващо заболяване – [заличен текст], идентична с приетата от ТЕЛК и НЕЛК, счита, че същата следва да се квалифицира по Раздел XI, т. 2. 2. 1 „[заличен текст]“ от част Осма на Приложение № 1 към НМЕ, при наличието на специална и изрична отправна точка за [заличен текст] (т. 7, Раздел XII, част Осма от Приложение № 1 към НМЕ).
В резултат на горното съдът неправилно е приел, че заболяването следва да бъде оценявано по Раздел XI от Част осма на НМЕ, отнасящ се до инвазивни злокачествени новообразувания, който извод противоречи както на медицинската квалификация на заболяването по МКБ-10, така и на изричната и специална уредба на „[заличен текст]“ в НМЕ.
При установено злокачествено заболяване [заличен текст]“ по МКБ, с проведено лечение, липса на данни за рецидив и изтекъл едногодишен срок по т. 7, Раздел XII на Част осма от НМЕ, не са налице основания за продължаване на определените 50 % трайно намалена работоспособност. Следователно, решението на НЕЛК се явява издадено в съответствие с материалния закон.
С оглед изложеното, оспореното пред първоинстанционния съд ЕР № 91115 от зас. № 059/27.05.2024 г. на Специализиран състав на НЕЛК по хирургични, ортопедични и сърдечно-съдови заболявания е издадено при спазване на материалния закон, формата и съдържанието, противно на отразеното в мотивите на проверявания съдебен акт и не страда от други пороци по чл. 146 АПК.
При постановяване на решението си първоинстанционният съд е приложил неправилно материалния закон и правните му изводи за незаконосъобразност на оспорения акт са необосновани, поради което и при наличие на касационните основания по чл. 209, т. 3 АПК, неправилното съдебно решение следва да се отмени.
Доколкото спорът е изяснен от фактическа и правна страна и не се налага извършване на нови процесуални действия, вместо първоинстанционното решение следва да бъде постановено друго по съществото на спора, с което жалбата на Й. П. срещу обжалваното ЕР на НЕЛК се отхвърли като неоснователна.
Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 2 и чл. 222, ал. 1 АПК, Върховният административен съд, Шесто отделение
РЕШИ:
ОТМЕНЯ Решение № 5336/17.02.2025 г. постановено по адм. дело № 6520/2024 г. по описа на Административен съд София – град, ВМЕСТО КОЕТО ПОСТАНОВЯВА:
ОТХВЪРЛЯ жалбата на Й. Б. П. против ЕР № 91115 от зас. № 059/27.05.2024 г. на Специализиран състав на НЕЛК по хирургични, ортопедични и сърдечно-съдови заболявания.
Решението е окончателно.